בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

קץ הרפואה המודרנית

עכשיו מתברר שהשמנמנים דווקא בריאים יותר. אמיתות רפואיות משתנות בקצב הולך וגובר, הציבור מאבד אמון והרפואה המודרנית מתקרבת לקצה. כתוצאה, הטיפול האלטרנטיווי בעלייה וקיימת סכנה שמגמת השיפור בתוחלת החיים ובאיכותם תיעצר

תגובות

ב"ישנוני", סרט מדע בדיוני קומי של וודי אלן מתחילת שנות ה-70, מתעורר הגיבור בעולם עתידני ומגלה לתדהמתו שסיגריות טובות לבריאות. מאליו מובן שהחזיון הסאטירי הזה לעולם לא יתממש. יש אמיתות רפואיות, ונזקי העישון היא אחת מהן, שמוכחות מעבר לכל ספק. אבל בתפנית מרעישה מעט פחות בעלילות בריאות הציבור התברר באחרונה שעודף משקל מתון איננו דבר רע. להיפך, כמה קילוגרמים מיותרים יכולים רק להועיל. התגלית הזו מצטרפת לשורה ארוכה של פרסומים המערערים על אמיתות שהיו לנכסי צאן ברזל בפרקטיקה הרפואית. מושג האמת ברפואה הולך ומתכרסם בקצב מואץ. תהליך זה מבשר את תחילת קץ הרפואה המודרנית המאופיינת בהגמוניה מוחלטת של השיטה המדעית. תרומת הרפואה המודרנית להארכת תוחלת החיים ולשיפור איכותם לא מוטלת בספק. אבל הגילויים התכופים על התפוגגות אמיתות מדעיות פוגעים קשות באמון הציבור, שהוא המסד והטפחות של שירותים רפואיים מאז ומעולם.

בימים אלה התפרסמו תוצאות מחקר חדש שמעורר הדים רבים בקהילייה הרפואית ובציבור הרחב. בניגוד לתוצאות מחקרים רבים אחרים, ניתוח סטטיסטי של מסדי נתונים גדולים הראה שהסיכון לתמותה בקרב אנשים הנהנים מעודף משקל מתון - שהם רוב בני האדם בחברת השפע - נמוך יותר מזה של חטובי הגזרה. אמנם המחקר אישר כי שיעור התמותה בקרב השמנים מאוד והרזים מאוד גבוה משמעותית מבקרב בעלי המשקל הנורמלי. אבל הכי בריאים הם השמנמנים.

הכותרת ב"ניו יורק טיימס" היתה זהירה ושקולה: "מחקר חדש: מעט משקל יתר יכול להיות מועיל". אך הפרשנים הבכירים יצאו מגדרם. "פרסום מאמר המצביע על כך כי אנשים עם משקל עודף חיים יותר מאנשים עם משקל נורמלי הוא רגע חשוב בתולדות האנושות", כתב דייוויד ברוק בעמוד הדעות באותו עיתון, "זהו הרגע שבו אנו מתחילים להבין כי 'אמא טבע', שלא כמו ועדות הקבלה באוניברסיטאות ליגת הקיסוס, אינה אוהבת את ה'רזים', ושמחה לגלות סובלנות כלפי התנהגות בלתי אחראית במידה מתונה". והוסיף בנימה סקפטית ועוקצנית על נפתולי האמת הרפואית: "וודי אלן כבר טען לפני שנים כי כל דבר שהוריך חשבו שהוא טוב עבורך נמצא מזיק לבריאותך: שמש, חלב, בשר אדום וקולג'".

הכיסוי הנרחב בעיתונות היומית מייצג ניסיון להפוך תוצאות של מחקר מדעי לאמת יצוקה המשרתת סדר יום פוליטי, עוד בטרם נפתח הדיון המהותי בין אנשי המדע על איתור אותה אמת מדעית בסבך הנתונים הסותרים.

מותה של האמת

הבנת המנגנונים הפועלים בגוף האדם והגורמים המשבשים אותם העמיקה במידה מרשימה בעשורים האחרונים של המאה הקודמת. הניסויים הקליניים המבוקרים הגדילו את יכולתנו לאמוד את השפעתם של טיפולים חדשים. היכולת לאסוף, לאחסן ולנתח מסדי נתונים קליניים גדולים שיפרה את האפשרות לחזות את העתיד מתוך הניסיון המצטבר.

ולמרות זאת, אנו נוכחים לדעת חדשות לבקרים שהאמת של אתמול היא הטעות או השקר של היום. ב-1997 פירסמו שני חוקרים מאוסטרליה מאמר בשם "זמן מחצית החיים של האמת בספרות הכירורגית". על פי המודל שלהם, אנו מאבדים כל שנה כ-0.75% מהאמת של הפרקטיקה הכירורגית. כלומר: זמן מחצית החיים של פרקטיקה מקובלת בכירורגיה הוא כ-45 שנה. לפי מודל זה, העידן הנוכחי בכירורגיה יסתיים ב-2038.

לפני 45 שנה כרתו לחולי סרטן את אחת מאונות המוח כדי להקל על חרדות ופחדים. אנשים עם כיב קיבה נשלחו לניתוח דחוף. הסובלים מלחץ דם גבוה מאוד עברו ניתוח לחיתוך מערכת העצבים הסימפתטית. בעשור האחרון, טיפול בתרופות מחליף בקצב מהיר התערבות ניתוחית כטיפול המועדף בהגדלה שפירה של הערמונית.

חמש שנים לאחר פרסום המחקר האוסטרלי הרחיבו חוקרים מצרפת את היריעה. הם בחרו להעריך את הישרדות האמת הרפואית בתחום מחלות הכבד ובחנו לשם כך את תקפות המסקנות של 474 מחקרים קליניים שנערכו בין השנים 1999-1945. הם מצאו כי בשנת 60% ,2000 מהמסקנות היו בתוקף, פג תוקפן של 19% מהמסקנות (כי נמצאו טיפולים מועילים יותר) ואילו 21% מהמסקנות נמצאו שגויות. כמו בכירורגיה, זמן מחצית החיים של האמת היה 45 שנים.

עיקר ייעודה של השיטה המדעית הוא להעניק לאדם את היכולת להתנתק ממאוויו, שאיפותיו וחולשותיו ולהתבונן בטבע ללא פניות. בשנות ה-70 וה-80 נדמה היה כי אימוץ השיטה המדעית ברפואה המודרנית קירב אותנו במידה רבה להתבוננות חסרת הטיות ופניות המובילה אל האמת. אבל בעשור האחרון מתגברת התחושה כי ירדנו מדרך המלך; האמת שוב אינה בהישג יד. המאבקים האישיים על עמדות שליטה וכוח בתוך הקהילייה הרפואית-מדעית מאיימים לקעקע את פסגת הישגיו של המין האנושי.

על נפתולי האמת החמקמקה בתוך מאבקי הכוח ניתן ללמוד משני מקרי מבחן. האחד התרחש בתקופה הטרום-מדעית של הרפואה, והאחר בשיאה של התקופה המדעית. השוואה בין שני המקרים מעוררת מחשבות נוגות על כוחה של השיטה המדעית לחפות על פגמי טבע האדם.

הקזת דם הדדית

הקזת דם היתה אחד הטיפולים המקובלים ביותר בכל התרבויות במשך כ-2,500 שנה. כבר לפני כ-2,000 שנה כתב האנציקלופדיסט ואספן המידע הרפואי הרומאי צלסוס: "הקזת דם על ידי חיתוך הווריד אינה חידוש. החידוש הוא בכך שאין כמעט מחלה שבה לא צריך לבצע הקזת דם". כיום נחשבת הקזת דם סמל לבורות וברבריות, אנטיתזה לרפואה המדעית והנאורה.

ג'ורג וושינגטון, נשיאה הראשון של ארצות הברית, מת ב-14 בדצמבר 1799, בגיל 67, לאחר מחלה קצרה. ב-12 בדצמבר פיתח וושינגטון תסמינים המתאימים לדלקת בדרכי הנשימה העליונות, ולמחרת הופיעה צרידות. ב-14 בדצמבר עם שחר, כאשר חלה החמרה במצבו, ביקש וושינגטון כי יזמנו אליו את אלבין רולינגס הגנן, ששימש גם כחובש לעת מצוא. רולינגס מיהר להגיש עזרה ראשונה והקיז כ-400 מיליליטר מדמו של וושינגטון. מצבו של וושינגטון לא השתפר. בזה אחר זה הוזעקו למיטתו רופאו האישי ושני רופאים נוספים בעלי מוניטין. כל התייעצות הביאה להקזת דם נוספת. וושינגטון מת בשעות הלילה המאוחרות של אותו יום, לאחר שהוקזו מגופו יותר משני ליטר דם. קיימת סבירות גבוהה שפעילותם המקצועית של רופאיו רק החישה את מותו.

מותו של וושינגטון היה לאקורד הסיום בוויכוח חריף ועקשני שהתנהל באותם ימים בין ויליאם קובט, עיתונאי אנגלי צעיר שכתב באחד העיתונים החשובים בפילדלפיה, לבנימין ראש, הרופא החשוב ביותר בפילדלפיה, שהיה מורו של אחד הרופאים שהוזעקו למיטתו של וושינגטון בשעותיו האחרונות.

ראש היה מזוהה עם הפרקטיקה של הקזת דם, בעקבות השימוש הנרחב שעשה בפרוצדורה זו בעת מגפת הקדחת הצהובה. קובט סבר כי הקזת דם משבשת את כוח הריפוי הטבעי והביע את השקפתו במאמרים שפירסם בעיתונו.

בשנת 1795, ארבע שנים לפני מותו של וושינגטון, היה ד"ר ראש מועמד לפרופסורה באוניברסיטת קולומביה בניו יורק. לפני ישיבת חבר הנאמנים שאמורה היתה לדון במינויו כתב קובט, בתגובה למאמר בשבחו של ראש: "וכך גם היתוש, הקרצייה, והסמור; הם כולם מקיזי דם ומבינים את תפקידם כמו שד"ר ראש מבין את תחום עיסוקו".

ראש תבע את קובט על הוצאת דיבה. חבר המושבעים פסק לטובת ראש, וחייב את קובט לשלם לו 5,000 דולר, סכום הפיצויים הגדול ביותר שנפסק עד אז בפילדלפיה. החלטת המושבעים התפרסמה ב-14 בדצמבר 1799, ביום בו מת וושינגטון.

בתגובה פירסם קובט בעיתונו מאמר בו כתב: "ב-14 בדצמבר, באותו יום ובאותה שעה שבה הושת עלי קנס חמור בשל רצוני לשים קץ לפרקטיקה של ראש (הקזת דם), מת וושינגטון תוך כדי ביצוע אותה פרקטיקה עצמה". למרות פסק הדין, המשיך קובט לפרסם בעיתונו מאמרים בנושא זה, ביניהם חוות דעת רפואית המאשימה את רופאיו של וושינגטון במותו. הוא הצליח לעורר מחלוקת ציבורית, ואולי אף ספקות בלב רבים. אבל השימוש בפרקטיקת הקזת דם רק התרחב.

בשנת 1831 פרצה באירופה מגפת טיפוס. כצפוי, בחרו מרבית הרופאים לטפל בחוליהם באמצעות הקזת דם. לרוע המזל, מרבית החולים במחלה איבדו את הכרתם אחרי הקזת כמות קטנה של דם. השמועה נפוצה, וללא כל דיון מקצועי או ציבורי הלך והתמעט השימוש בהקזת דם, תחילה בחולי טיפוס ואחרי זה גם בחולים אחרים. רופא אחד ציין בכתביו: "קשה לחשוב על מהפכה משמעותית יותר בפרקטיקה הרפואית. הקזת דם הפכה מההליך השכיח ביותר להליך שהשימוש בו נדיר".

הממסד הרפואי, כמוקד כוח פוליטי, לא מיהר להכריז על הקזת דם כתפישה מוטעית. הודאה בטעות כל כך חמורה, כך חששו, עלולה לגרום לפגיעה אנושה באמון הציבור בשיקול הדעת המקצועי, ולסכן את סמכותו ואת מעמדו הציבורי של מקצוע הרפואה. אבל לאחר שהשינויים בפרקטיקה הרפואית הפכו למציאות גלויה לעין, נדרש הממסד הרפואי לתת הסברים. הזרם המרכזי נחלק לשתי קבוצות. האחת טענה כי חל שינוי באופיין של המחלות הדלקתיות. האחרת סברה כי התחולל שינוי בהרכבו של גוף האדם עקב תהליך האורבניזציה. כולם היו מאוחדים בדעה כי בתנאים ששררו לפני מגפת הטיפוס היתה הקזת דם הטיפול הנכון. קריסת המבנה התיאורטי הרעוע של הקזת הדם התחוללה רק לאחר היעלמו של דור הרופאים של סוף המאה ה-19.

למה לי לקחת ללב

אי ספיקת לב הוא שם מאחד לתסמונות קליניות שבבסיסן נמצאת פגיעה, בלתי הפיכה בדרך כלל, בתפקוד פעילות הלב כמשאבה. הגוף מפעיל מנגנונים שונים שתפקידם למזער את הנזק. במרבית המקרים, השפעתם של מנגנונים אלה נחלשת עם הזמן, ומצבו של החולה מידרדר עד פגיעה קשה בתפקוד הפיזי ומוות מוקדם. כחמישה מיליון בני אדם בארה"ב סובלים מאי ספיקת לב. מדי שנה נוספים בין 400 ל-700 אלף מקרים חדשים. הסיכון לתמותה בחולים הסובלים מסימפטומים קלים הוא כ-5 עד 10 אחוזים בשנה, ועולה ל-30 עד 40 אחוז בשנה בחולים שמחלתם בשלבים מתקדמים.

בשנות ה-60 הגיע צוות מחקר מאוניברסיטת הרווארד בראשות יוג'ין בראונוולד, בהסתמך על סדרת ניסויים במעבדה ובחיות, למסקנה כי להורמון נוראפינפרין המופרש על ידי המערכת העצבית הסימפתטית תפקיד מכריע במנגנון הפיצוי המאפשר ללב למלא תפקידים חיוניים, חרף הפגיעה בתפקודו. לטענתם, הורמון זה גירה את שריר הלב לפעילות יתר, גרם להתכווצות כלי הדם בפריפריה ואיפשר אספקת דם מלאה לאיברים חיוניים. ומכאן שחוסמי ביתא - תכשירים הבולמים את הפרשת ההורמון - פוגעים בתפקוד הלב בחולים הסובלים מאי ספיקה.

העדויות הקליניות התומכות בהשערה זו לא היו מרשימות. ובכל זאת, האיסור על מתן חוסמי ביתא לסובלים מאי ספיקת לב היה לאחת האמיתות המקובלות ביותר בעולם הרפואה. יתרה מזאת, שימוש בחוסמי ביתא בחולים אלה נחשב לרשלנות רפואית חמורה.

כעשר שנים מאוחר יותר הגיע צוות מחקר שוודי מהעיר גטבורג, בראשות פין ואגסטיין, למסקנה כי המנגנון העצבי-הורמונלי שתיאר בראונוולד מורכב יותר. על פי הגרסה השוודית, המערכת העצבית-הורמונלית האחראית על הפעלת מנגנון הפיצוי ללב הכושל מפעילה במקביל מסלול אחר, שבו גורם ההורמון להאצה בקצב הלב וכתוצאה מכך לדלדול מאגר האנרגיה הנדרש להתכווצות שריר הלב. החוקרים השוודים הניחו כי במרבית המקרים, דווקא המסלול המפחית את כושר ההתכווצות של שריר הלב הוא הדומיננטי. ולפיכך הם כמובן סברו כי עיכוב פעולתו של ההורמון באמצעות חוסמי ביתא עשוי לשפר את מצבם של החולים באי ספיקת לב.

במאמר משנת 1975 דיווח לראשונה הצוות השוודי על תוצאות המאשרות את ההיפותיזה שלהם, בהתבסס על תצפיות בשבעה חולים. החוקרים השוודים התמידו בניסיונם לקדם את הפרדיגמה שלהם, אך ללא הצלחה יתרה. רק בתחילת שנות ה-90 השתנה מאזן הכוחות בקהילייה המדעית והתאפשרה הקצאת משאבים למימון מחקר מבוקר בהיקף גדול לבדיקת טענת הצוות השוודי. המהפך הוכרז במאמר מערכת בכתב העת היוקרתי "לנצט": "נמצא כי חוסמי ביתא מאריכים את חייהם של חולים באי ספיקת לב, ולכן מן הראוי להציע לחולים באי ספיקת לב שאין להם הוריית נגד - ליטול חוסמי ביתא".

בשנת 2001 כתב בראונוולד, אחת הדמויות המשפיעות ביותר ברפואת הלב בעולם, מאמר מערכת בעיתון רפואי מוביל אחר, על קריסתה של ההיפותזה הקרויה על שמו: "כיום ברור כי האינטראקציה בין מערכת העצבים הסימפתטית ללב הכושל מורכבת יותר משחשבנו בתחילה. תוצאות המחקרים הקליניים מאשרים כי למערכת הסימפתטית יש גם תפקיד שלילי באי ספיקת לב כרונית". אך בפסקה הבאה הוסיף הסתייגות: "האם עשינו תפנית של 180 מעלות בחשיבה שלנו על חוסמי ביתא באי ספיקת לב מאז 1960? לא בדיוק, מאחר שלמערכת העצבים הסימפתטית יש גם תפקיד במערכת התמיכה של הלב הכושל, ויש לזכור כי לחוסמי ביתא עלולות להיות גם תופעות לוואי שליליות. לפיכך, יש להשתמש בתרופות אלו בזהירות: להעלות מינון בהדרגה". ניסיון כל כך אנושי לשמר את שרידי העבר המפואר.

אין תרופה לכסף

המאבק על אמיתות בפרקטיקה הרפואית המודרנית ניטש בשלוש זירות: גופים המקצים מענקי מחקר, העיתונות המדעית וגופי הרגולציה הממשלתיים - ובראשם מינהל התרופות הפדרלי באמריקה. קיימת הסכמה כללית בין הכלכלנים כי החזר ההשקעה ממחקר רפואי הוא גבוה באופן משמעותי מבכל השקעה אחרת. להשקיע במחקר רפואי זה עסק משתלם מאוד. לכן אין פלא שחלקם של המשקיעים הפרטיים במחקר רפואי הוא גבוה, ורק הולך וגדל. מנתוני סוף שנות ה-90 מתברר כי 55% מההשקעה הישירה במחקר רפואי בארצות הברית באה מהסקטור הפרטי, ורק 33% מהממשלה. בעלי ההון מגבירים את אחיזתם במחקר הרפואי גם באמצעים אחרים, כגון תשלום עבור ייעוץ לאנשי אקדמיה בכירים.

וזאת יש לדעת: בעלי ההון אינם נוטים לממן מחקרים שעלולים לקעקע שיטות פעולה קיימות אשר מניבות הרבה כסף שזורם לכיסי המשקיעים. לעתים אף מתנים בעלי ההון את מימון המחקר בזכותם להטיל וטו על פרסום תוצאות שלא עולות בקנה אחד עם האינטרסים שלהם.

בעלי ההון שלחו זרועות ארוכות למינהל התרופות הפדרלי בארצות הברית, שהשפעתו על הפרקטיקה הרפואית בעולם מכרעת. בידי המינהל נמצאת הסמכות הבלעדית לאשר שיווק של תרופה חדשה באמריקה ולקבוע את התוויות השימוש בה, והחלטות המינהל משליכות אוטומטית על היחס לתרופה בשאר העולם. כמחצית מעובדי המינהל העוסקים באישור תרופות ממומנים על ידי חברות התרופות. לחברים רבים בוועדות המייעצות, המאשרות או דוחות בקשות להכנסת תרופה חדשה לשוק, יש קשרים פיננסיים לחברות בעלות אינטרסים בתרופה הנדונה. נמצא כי ב-55% מהדיונים באישור תרופה, כמחצית או יותר מהיועצים נגועים בניגוד אינטרסים.

פרסום בעיתונות המדעית הוא הדרך הטובה ביותר לגיבוש קהילייה מדעית סביב פרדיגמה חדשה, ולהפיכת מחקר לפרקטיקה רפואית. אבל רק חלק קטן מהחומר המדעי - השערות, ניסויי מעבדה, ניסויים בבעלי חיים וניסויים קליניים - מגיע לפרסום. תהליך הסלקציה נעשה באמצעות בקרת עמיתים: שני מדענים או יותר, המוכרים כמומחים בתחומם, הנדרשים לשפוט את הפרסום על פי קריטריונים של מהימנות מדעית וחשיבות יחסית. מטבע הדברים, עמיתים אלה אינם אדישים למשמעות הפרסום הפוטנציאלי עליהם ועל הקהילייה המדעית אליה הם משתייכים.

בכל שלוש הזירות מתקיים מאבק מר על עמדות כוח, חלקו הגדול נסתר מעין הציבור. הפוליטיקה של הרפואה, המבוססת בעיקר על אינטרסים ותשוקות, פוגעת בחיפוש אחר האמת הרפואית.

השיטה המדעית דועכת

אז השמנמנים בריאים יותר מהרזים. עוד אמת שהיתה נכס צאן ברזל בפרקטיקה הרפואית מאיימת להתפוגג כאילו לא היתה. כך התגלה שהתרופה לשיכוך כאבים "ויוקס", שאנשים נטלו ללא כל חשש בהמלצתם החמה של רופאיהם, מסוכנת ללב. וטיפול הורמונלי לנשים בגיל המעבר דווקא לא מגן מפני מחלות לב ולכן בוטלה ההמלצה הגורפת לשימוש בתחליפי הורמונים. תרופות שנועדו להציל חולים ממוות פתאומי על ידי דיכוי הפרעות קצב נתגלו כגורמות לעודף תמותה. וזוהי רק רשימה חלקית מהעת האחרונה.

התהליך המואץ של כרסום האמת מבשר את תחילת קץ הרפואה המודרנית המאופיינת בהגמוניה מוחלטת של השיטה המדעית. כבר בסוף שנות ה-90 התברר כי הסכומים שמוציאים אזרחי אמריקה מכיסם הפרטי על רפואה אלטרנטיווית דומים לסכומים שהם מוציאים על כל השירותים שמספקים רופאים קונוונציונלים. מרבית בתי הספר לרפואה באמריקה משבצים רפואה אלטרנטיווית בתוכניות הלימוד, ומרבית תוכניות הביטוח הרפואי כוללות רפואה אלטרנטיווית בסל השירותים.

על משמעות מגמות אלו לעתיד האנושות ניתן ללמוד מהידרדרות תוחלת החיים ברוסיה בתקופה שאחרי נפילת ברית המועצות (ירידה של כחמש שנים בין 1994-1990), ואולי עוד יותר ממקומה הנמוך של ארצות הברית בדירוג "סמני הבריאות" (מקום 12 מבין 13 המדינות המתועשות). ברוסיה התמוטטו שירותי הרפואה המודרנית כליל כמעט. בארצות הברית נוצר אקלים פוליטי חברתי שאינו מאפשר את שגשוגה של השיטה המדעית.

אם לא יחול מפנה משמעותי, נראה שבעתיד תיעצר מגמת השיפור בתוחלת החיים ובאיכותם, ואולי אף תתהפך.

בני מוזס הוא רופא חוקר ומרצה בתחום מדיניות בריאות



איור: לירון בר-עקיבא



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פספסתם

*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו