בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

קלבסיאלה לא לבד

* עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה היא תופעה מסוכנת שהולכת ומתרחבת, וגולשת אף אל מעבר לכותלי בתי החולים. איך נוצרת עמידות כזאת ומה אפשר לעשות כדי למנוע אותה

תגובות

נ' היה בן 77 כשאושפז במחלקה פנימית עקב אי ספיקת לב שהתבטאה בבצקת ריאות. המצוקה הנשימתית הצריכה הנשמה מיד עם הגיעו למיון. ביום השישי לאשפוזו נקראתי להתייעצות במחלקה לאחר שחום גופו עלה. בבדיקתו, החולה היה עדיין מונשם, הדופק היה מהיר וספירת כדוריות הדם הלבנות גבוהה. האבחנה המשוערת היתה של דלקת ריאות שנרכשה במחלקה במהלך ההנשמה. נלקחה דגימה של תרביות מהדם ומהכיח והוחל מיד בטיפול עם תרופה אנטיביוטית רחבת טווח.

יומיים אחר כך הגעתי שוב למחלקה בעקבות הודעה מהמעבדה המיקרוביולוגית, לפיה בדמו של החולה צומח חיידק קלבסיאלה העמיד לרוב סוגי האנטיביוטיקה. ביקשתי להודיע לרופא המטפל שעלינו להחליף את הטיפול בהתאם לרגישות שדווחה מהמעבדה, אך האחרון סיפר לי שהחולה מת יום קודם. העמידות הגוברת של החיידקים לתכשירים האנטיביוטיים מהווה גורם תמותה ותחלואה משמעותי בבתי החולים ובקהילה, וגובה מדי יום ביומו אלפי קורבנות ברחבי העולם. נ. היה רק אחד מהם.

תרופת פלא

האנטיביוטיקה אינה המצאה של בני האדם. היא תוצאה של תהליך אבולוציוני שבמהלכו מיקרוארגניזמים מתחרים זה בזה על שטחי מחיה ומקורות מזון. במסגרת מלחמת קיום אכזרית זו הם מפרישים לסביבתם הקרובה חומרי לחימה ביולוגיים הקוטלים את יריביהם. חומר כזה זוהה לראשונה על ידי החוקר האנגלי אלכסנדר פלמינג בשנת 1928, בעת שחזר מחופשה וגילה שעובש שזיהם תרבית של חיידקים גרם לעיכוב צמיחה של החיידקים באזור הסמוך לעובש. פלמינג חקר את החומר שהעובש הפריש וקרא לו בשם פניצילין (על שמו של העובש: פניציליום).

בתוך זמן קצר הוכחה יעילותו של הפניצילין בריפוי זיהומים קשים. החולה הראשון שטופל היה שוטר אנגלי שלקה בזיהום של מסתמי הלב בעקבות זיהום עורי לאחר גילוח. חיידק הסטפילוקוק שזיהם את המסתמים נכנע לתרופה החדשה ובמצבו של השוטר חל שיפור ניכר. הוא מת מאוחר יותר, לאחר שכל כמות הפנצילין שהיתה זמינה באותו רגע אזלה.

הגילוי של התרופה החדשה עורר התלהבות אדירה, ולאמהות של החיילים שנלחמו במלחמת העולם השנייה הובטח שבניהן ישובו הביתה בשלום בזכות הפניצילין.

לאחר גילוי הפניצילין הרפואה פיתחה תרופות אנטיביוטיות נוספות בקצב מהיר ושררה אופוריה בקרב הקהילה הרפואית - הנה הושג ניצחון מוחלט על החיידקים. מהר מאוד התברר שהשמחה היתה מוקדמת מדי ושהחיידקים יודעים להשיב מלחמה שערה. חלק מהחיידקים גילו עמידות מובנית כלפי סוגי אנטיביוטיקה מסוימים, אחרים פיתחו עמידות במהלך חשיפתם לאנטיביוטיקה ותוך כדי הטיפול הרפואי.

ישנם כמה מנגנונים שמאפשרים לחיידק להפוך לעמיד: הוא יכול לפרק באמצעות אנזימים את מולקולת האנטיביוטיקה, הוא יכול לסגור את הפתחים המאפשרים לה לחדור לתוכו, הוא יכול לשנות את אתרי הקישור שהאנטיביוטיקה צריכה להיקשר אליהם, או שהוא יכול להפעיל משאבה שתסלק אותה החוצה. את הידע לביצוע פעולות הללו הוא יכול לרכוש באמצעות מוטציה שנוצרת באופן אקראי מדי פעם בליבה הגנטית שלו, או מחיידקים עמיתים ששוכנים בסביבתו ומעבירים אליו "חבילת מידע גנטית קטנה". באפשרותו לרכוש יותר מחבילה אחת כזו של מידע, וכך לפתח עמידות כנגד יותר מאנטיביוטיקה אחת. באופן כזה נוצרים חיידקים עמידים ביותר.

בסביבה רגילה אין יתרון גדול לחיידק העמיד, אך בסביבה רוויית אנטיביוטיקה החיידקים שרגישים לה יוכחדו ואלו העמידים ישרדו ויתרבו. חשוב להבין שמחזור החיים של החיידקים הוא קצר מאוד. לדוגמה, חיידק הקולי שחי במעי מתרבה אחת ל-20 דקות, ויממה בחיי האדם שקולה ליותר מ-70 דורות של החיידק. כמו כן, בכל גרם של צואה חיים פי שניים חיידקים מאשר בני אדם על כדור הארץ. אנטיביוטיקה שמגיעה למעי הגס משמידה מיליארדי חיידקים.

התוצאה האקולוגית היא שהחיידקים ששרדו עקב העובדה שהם עמידים לאותה אנטיביוטיקה מתרבים, ובהמשך יהוו את האוכלוסייה העיקרית במעי. מכאן קל להבין שכל טיפול אנטיביוטי נותן יתרון לחיידקים העמידים על פני אלו שרגישים לאותה האנטיביוטיקה.

עוד בתחילת הדרך, בשנות ה-50, החוקרים שמו לב לעובדה שיש חיידקים שהפניצילין לא הצליח להשמיד. בעקבות התובנה שקיימים זנים עמידים הוחל בפיתוח של תכשירים אנטיביוטיים בעלי טווח רחב יותר. תוצאות הטיפול באנטיביוטיקה היו כל כך מרשימות, שהביאו לשימוש הולך וגדל בתרופות אלו. הרופאים הרחיבו את ההתוויות לתחומים חדשים, כמו מניעת זיהומים לפני ניתוחים וטיפול בסיבוכים זיהומיים לאחר הפעולה הכירורגית. הרופאים בקהילה, שמטפלים עד היום בתנאים של חוסר ודאות אבחוני (זיהום בלוע - חיידק או וירוס?), הרבו לרשום את התרופות הללו. לעתים לצורך, ובהרבה מקרים גם שלא לצורך.

הציבור שהתוודע לפלא החדש דרש לקבל את התרופה לעתים תכופות, והרופאים התקשו לעמוד בלחץ האמהות שהיו משוכנעות שעל ילדיהן לקבל אנטיביוטיקה. גם במשק החי החלו לטפל באנטיביוטיקה לריפוי מחלות זיהומיות, כטיפול מונע, וכיום אפילו כזרז גדילה.

השימוש הרב הביא ליצירת זני חיידקים עמידים שלא היו מוכרים קודם לכן. הם הופיעו תחילה בבתי החולים, בעיקר במחלקות שבהן היה שימוש נרחב באנטיביוטיקה, כמו מחלקות לטיפול נמרץ. גם בקהילה הופיעו חיידקים עמידים - למשל חיידק הפנוימוקוק, שיכול לגרום לדלקות אוזניים, דלקות ריאה, אלח (הרעלת) דם ודלקת קרום המוח, נעשה בתחילה עמיד לפניצילין באופן חלקי או מלא, ובהמשך רכש עמידות לתכשירים נוספים, וחיידק הסטפילוקוק, שרכש עמידות במחלקות של בתי החולים ועבר לדור בקהילה.

מרוץ החיידקים

בשנות ה-60 וה-70 שלטה הדעה שבני האדם ניצחו את המחלות הזיהומיות והגיע הזמן להתחיל להשקיע במחלות אחרות, כמו סוכרת, מחלות לב וסרטן. חברות התרופות השתכנעו שאכן כדאי לרכז את המחקר והפיתוח לכיוונים אלה, שהיו רווחיים יותר, וזנחו אט אט את ההשקעות בפיתוח סוגי אנטיביוטיקה חדשים. החיידקים, לעומת זאת, לא נחו ושיכללו את יכולת העמידות שלהם, ותוך עשור הופיעו חיידקים עמידים כנגד התרופות רחבות הטווח.

התוצאה, החל משנות ה-80, היא מרוץ מטורף בין בני האדם לחיידקים, כאשר האחרונים דוהרים מהר יותר: החיידקים מפתחים עמידות בתוך 10-20 שנה לכל תכשיר חדש שיוצא לשוק. חברות התרופות מפתחות תכשירים חדשים בעלי טווח רחב יותר, והחיידקים הופכים לעמידים עוד יותר.

חלק מהחיידקים הללו עמיד לרוב התרופות שיש בידינו, וחלק קטן מהם עמיד לכולן. לא תמיד החיידקים העמידים הם אלה שגורמים מלכתחילה לזיהום. פעמים רבות הם פשוט נמצאים בסביבה, מחכים להזדמנות: חולה קשיש, עם מחלות רקע רבות (סוכרת, מחלות ריאה, אי ספיקת כליות וכד'), חולה שמחלתו או התרופות שהוא מקבל מדכאות את מערכת החיסון שלו, חולה שסובל מגידול ממאיר, חולה לאחר ניתוח, חולה מונשם, או חולה שמאושפז זמן ארוך. כשהוא מוצא חולה כזה, החיידק העמיד, שנמצא במים, במזון, במיטות ובעיקר על ידיהם של הרופאים והאחיות, תוקף אותו וגורם לזיהום קשה.

זיהום בבית חולים יכול להתבטא באלח דם או בפגיעה באחת ממערכות הגוף כמו מערכת הנשימה או מערכת השתן. כשהרופאים מזהים הופעה של זיהום אצל החולה, הם נוטלים תרביות שונות ומתחילים טיפול שקרוי "אמפירי", כלומר כזה שמבוסס על הידע שלהם לגבי אופי הזיהום והחיידקים שנמצאים באותו מוסד רפואי.

בדרך כלל נדרשים יומיים-שלושה עד שמצליחים לזהות את החיידק ולבצע בדיקות רגישות למגוון של סוגי אנטיביוטיקה. אם המעבדה מוצאת שהחיידק עמיד לאנטיביוטיקה שמקבל המטופל, הרופא משנה את סוג האנטיביוטיקה.

כדי להימנע ככל האפשר ממצב כזה, שמשמעותו איבוד זמן יקר בטיפול, יש נטייה לעתים להתחיל את הטיפול האמפירי עם אנטיביוטיקה רחבת טווח. אך כפי שהוסבר קודם לכן, אחד הגורמים להתרחבות העמידות לאנטיביוטיקה הוא עצם השימוש בה, ושימוש נרחב באנטיביוטיקה עם טווח רחב יגרום עם הזמן ליצירת חיידקים עמידים לאותה התרופה. הרופאים נמצאים כאן בין הפטיש לסדן: מצד אחד הפחד לאבד את המטופל, ומצד שני החשש לאבד את האנטיביוטיקה.

יש כיום בארץ כמה וכמה חיידקים שהצליחו להתגבר על מספר רב של סוגי אנטיביוטיקה ומהווים כיום איום רציני על בריאותם ועל חייהם של החולים הקשים. זאת אינה תופעה ייחודית לישראל. עמידות החיידקים מהווה סיבה לכאב ראש רציני לרופאים בכל העולם. ובכל זאת, קיים שוני רב בין מדינות שונות בכל הנוגע לשיעור העמידות: בעוד שבמדינות סקנדינוויה התופעה כמעט שלא מוכרת, במדינות שסביב הים התיכון (ספרד, איטליה, צרפת, ישראל) מדווח על שיעור עמידות גבוה. הסיבה לשוני היא שימוש מועט באנטיביוטיקה במדינות הצפוניות לעומת שימוש רב מאוד בארצות הים תיכוניות.

ניתן, באופן חלקי לפחות, להחזיר את הגלגל לאחור. בפינלנד למשל, הוכח שהפחתה בשימוש באנטיביוטיקה גורמת לאוכלוסיות חיידקים לאבד את העמידות שלהן. אם אנחנו חפצים להשאיר בידי הדורות הבאים את התרופות המופלאות הללו, עלינו להתחיל להשתמש בהן בצורה מושכלת. לא להשתמש בהן כלל בזיהומים ויראליים, להגביל את השימוש בהן לזיהומים חיידקיים מסוכנים ולהפחית למינימום את השימוש בהן במשק החי.

מאמץ מיוחד חייב להיות מושקע בבתי החולים, בתהליכים ופעולות שימנעו העברה של חיידקים עמידים בין המטופלים. ולבסוף, דרושה השקעה במחקר ופיתוח של סוגים חדשים של אנטיביוטיקה כנגד מחוללי מחלות שנעשו עמידים.

ד"ר יצחקי, מומחה למחלות זיהומיות, הוא יועץ ביחידה למחלות זיהומיות בבית החולים אסף הרופא



ד"ר אלכסנדר פלמינג, מגלה הפניצילין (מימין), עם עמיתו ד"ר וקסמן, 1949. בתמונה למטה: כרזה מימי מלחמת העולם השנייה: "הודות לפנצילין הוא יחזור הביתה"



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פספסתם

*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו