בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

יותר משהילד זקוק לבדיקה, הרופא רוצה לעשות אותה

עשרת אלפים ילדים עוברים ניתוח להסרת שקדים בכל שנה. מחקר המתפרסם כאן לראשונה גילה כי בדיקות קרישת הדם הנעשות לפני הניתוח, מיותרות. הן לא מנעו את מותם של שלושה ילדים מדימום לאחר הניתוח בשנים האחרונות

תגובות

בקיץ לפני כשנתיים מתה ילדה בת שש מבית שמש שלושה ימים לאחר שעברה ניתוח להסרת שקדים. באותו יום היה שרב והילדה יצאה עם סבתה לקנות גלידה לשם טיפול באזור הלוע הכואב, בהמלצת רופאה. מיד עם צאתה מהחנות השתעלה ושטף דם יצא מפיה. בתוך כמה דקות איבדה את הכרתה. היא הובאה למרפאת קופת חולים כללית ומתה לאחר שנכשלו הניסיונות להחיותה. בנתיחתה התברר כי סיבת המוות היתה דימום מאסיווי לתוך ריאותיה וכי לא היו לה בעיות בקרישת הדם. בשנים האחרונות מתו עוד שני ילדים מדימום לאחר ניתוח להסרת שקדים.

מותם של ילדים בנסיבות אלה עורר מחדש את הוויכוח בין רופאים על נחיצותן של בדיקות לבחינת קרישת הדם לפני ניתוח מתוכנן להסרת שקדים או פוליפים. בישראל מבוצעים בכל שנה כעשרת אלפים ניתוחים להסרת שקדים ופוליפים, אחד הניתוחים הנפוצים בילדים. בניתוח יש סיכון מוגבר לדימום, ובדיקות קרישת הדם אמורות לגלות או לנבא פגמים בתפקודי קרישת הדם, כמו המופיליה ומחלת קרישה מולדת (וון ויליברנד), המגבירות את הסיכון לדימום לא נשלט בניתוח או לאחריו. דימום זה הוא הסיכון הגדול ביותר בניתוחים אלה. איתור של פגם כזה אמור להביא לתיקון ההפרעה לפני הניתוח, או לתכנון ומעקב מתאימים במשך הניתוח ולאחריו. דימום מוגבר בניתוח או אחריו עלול להביא למוות. עלות בדיקה היא בין 80 ל-200 שקלים בממוצע לכל ילד.

בעקבות מותה של הילדה כתבה ד"ר שוש וילר, מנהלת המחלקה לניהול סיכונים בקופת חולים כללית, על המקרה "הטרגי והמחריד" אשר "גרם לרופאים חוסר ביטחון". לדבריה, רבים מהרופאים חששו ורצו להתחיל לבדוק תפקודי קרישה בדם בילדים לפני ניתוח שקדים, אף על פי שמשרד הבריאות לא המליץ על ביצוע שגרתי של בדיקות אלה. האקדמיה האמריקאית של רופאי אף-אוזן-גרון המליצה ב-1999 לעשות בדיקות רק לילדים שיש חשש סביר לבעיה אפשרית בתפקודי הקרישה אצלם. ד"ר וילר הוסיפה כי אף שהנחיצות הרפואית של הבדיקות מוטלת בספק, חלק מבתי החולים בישראל עושים אותן דרך שגרה.

ד"ר וילר התייחסה במכתבה למחקר חדש בתחום כלכלת הבריאות שעשה ד"ר אסף טוקר במסגרת לימודי רפואה וניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן-גוריון. לדברי ד"ר טוקר, הוא נדרש למחקר בעקבות המלצתו של ד"ר יוסי קפילושניק, מנהל המחלקה ההמטו-אונקולוגית ילדים בסורוקה, אשר טען לפניו כי בכל יום נשלחים אליו ילדים לפני ניתוח להסרת שקדים לבדיקות מיותרות של תפקודי קרישת הדם. טוקר גילה במחקר, המתפרסם כאן בראשונה, שאכן במקרים רבים בדיקות אלה מיותרות וגורמות בזבוז כספי, מאחר שהן נכשלות בניבוי מי הם החולים שידממו בניתוח או לאחריו. על פי הערכתו, עלות הבדיקות היא כשני מיליוני שקלים בשנה במערכת הבריאות בארץ.

במחקר התגלתה תופעה חמורה: גם כשעושים את הבדיקות האלה, רופאים רבים מתעלמים מתוצאותיהן ומנתחים ילדים שנמצאו אצלם תוצאות חשודות בקרישת הדם בלי לעשות בדיקות נוספות כמתבקש. על פי המחקר, רבע מהילדים נותחו אף שבדיקותיהם העלו חשד לבעיה בקרישת הדם.

בעניין זה כתב פרופ' יוסף אלידן, נשיא איגוד רופאי אף-אוזן-גרון, לד"ר טוקר כי "לבצע בדיקות ולהתעלם מהתוצאות שלהן זה דבר שלא ייעשה". ופרופ' יונתן הלוי, מנהל בית החולים שערי צדק, קבע כי "התעלמות מתוצאה לא תקינה מסוכנת מבחינה משפטית וחמורה מבחינה אתית יותר מאי-ביצוע הבדיקה... שיעור ההתעלמות מתוצאות לא תקינות וביצוע הניתוח למרות קיומן מפתיע ומעיד שהבדיקות נעשות כי הן לא הוצאו משגרת הבירור לפני ניתוח שקדים ולא לשם הסקת מסקנות מעשיות מהן".

מותה של הילדה מבית שמש והמחקר שעשה ד"ר טוקר בסורוקה נדונו בפורום לניהול סיכונים של קופת חולים כללית וסוכנות הביטוח מדנס, המבטחת את רוב מוסדות הבריאות בישראל מפני תביעות רשלנות רפואית. בדיון ביוני 2001 אמר פרופ' הלוי בפורום הזה, כי כל עוד בבתי חולים רבים בארץ דורשים לבדוק תפקודי קרישה לפני הניתוח, יהיה קושי להגן על רופא שנתבע במקרה של דימום. בדיון אמרה עו"ד טלי חלמיש-שני, מבכירי מדנס, כי היא ממליצה שאיגוד רופאי אף-אוזן-גרון (בהסתדרות הרפואית) יתייחס לנושא ו"יוציא הנחיות או נייר עמדה". דבריה אלה הם עדות למעורבות של סוכנות הביטוח הפרטית מדנס בקביעת אמות המידה לטיפול רפואי בישראל. ד"ר וילר מקופת חולים כללית כתבה כי "מקרה זה הוא דוגמה קלאסית להשקה שבין קביעת מדיניות בריאות, אבטחת איכות רפואית ומניעת תביעות משפטיות".

רופאים בכירים טוענים כי הפקפוק בנחיצותן של בדיקות הדם לפני ניתוחים להסרת שקדים מייצג תופעה רחבה מאוד: במערכת הבריאות בישראל נעשים באופן שגרתי בדיקות וטיפולים מיותרים בלי הצדקה רפואית. זאת, בשל העדר בקרה ופיקוח של משרד הבריאות וקופות החולים, ולפעמים גם עקב חששם של רופאים וחברת הביטוח מתביעות משפטיות.

בדו"ח ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל בראשותה של השופטת בדימוס שושנה נתניהו, מ-1990, נקבע כי "החולים תלויים כמעט לחלוטין בשיפוט הרופאים ובעצתם, שכן פער הידע בין נותן השירותים לבין הצרכן גדול יותר בשירותי הבריאות מאשר בכל תחום אחר... אין לא לחולים ולא לרופאים תמריץ כלשהו להימנע מלנצל במלואן את האפשרויות לבצע אבחונים וטיפולים ללא התחשבות בעלויותיהם". הוועדה המליצה להקים מערכת לאומית של בקרת איכות של הטיפול הרפואי ועדכון סל שירותי הבריאות, כדי לבטל או להקטין טיפולים ובדיקות מיותרים. אולם, משרד הבריאות וקופות החולים לא יישמו את ההמלצות עד עתה, 12 שנה אחרי שנקבעו בידי הוועדה החשובה ביותר בתחום הבריאות שפעלה עד עתה בישראל.

בספרות הרפואית מתנהל בשנים האחרונות ויכוח ער על נחיצות הבדיקות שמדובר בהן. התומכים בעשייתן טוענים כי ניתוח להסרת שקדים הוא האתגר ההמטולוגי הראשון והניתוח הראשון בכלל של ילדים רבים ולכן יש הצדקה לנקוט זהירות יתר; כי בכל זאת הבדיקות מאתרות כמה מקרים של מחלות קרישה, וכי יש צורך בכיסוי משפטי לרופאים ולמוסדות הבריאות במקרה של דימום בזמן הניתוח או אחריו. עוד נטען כי קיימת בעיה בקבלת ההיסטוריה הרפואית המלאה של מועמדים לניתוח, דבר שמקשה על ההחלטה אילו ילדים לבדוק.

המתנגדים לבדיקה גורפת של כל הילדים המועמדים לניתוח מציינים, בהסתמך על עשרות מחקרים, כי יכולתה של הבדיקה לזהות בעוד מועד את הילדים הנתונים בסיכון יתר לדימום היא קטנה מאוד; כי הבדיקות אינן מאתרות במקרים רבים את שתי המחלות העיקריות שהן מנסות לגלות - המופיליה ומחלת הקרישה המולדת וון וילברנד; כי דימום במשך הניתוח אינו קשור להפרעות קרישה; כי ביצוע הבדיקה טראומטי לילד ולמשפחתו וכי הבירור המתבקש לאחר קבלת תוצאה לא תקינה גורם להם לחץ מיותר.

במחקר של ד"ר טוקר נבדקו 416 ילדים ובני נוער שנותחו להסרת שקדים או פוליפים בסורוקה ב-1999. בסורוקה נהוג לעשות בדיקות שונות, לרבות בדיקת קרישת דם, דרך שגרה לכל חולה המוזמן לניתוח כזה. חולה שנמצאו אצלו ערכים לא תקינים של קרישת הדם אמור להיקרא לבדיקה נוספת במכון ההמטולוגי. שם ייקבע אם הוא זקוק לטיפול או בדיקה נוספים, או אם יש צורך לדחות או אף לבטל את הניתוח. הנוהג המקובל בסורוקה לבדיקות אלה אינו מעוגן בנוהל קבוע ומסודר.

במחקר התברר כי 43 מהילדים, כ-10% מכלל הילדים, לא עברו בדיקות לקרישות דם למרות הנוהג המקובל בסורוקה. אצל 247 ילדים התגלו ממצאים בעייתיים לקרישת הדם בחלק משלוש הבדיקות או בכולן. באחת הבדיקות לקרישת הדם (PT), למשל, נמצאו 121 ילדים בעלי תוצאות פגומות, אולם רק 17 ילדים נבדקו בשנית, כמתבקש; השאר - 86% מילדים אלה - נותחו בלי בדיקה נוספת. בסך הכל נותחו 104 ילדים (רבע מהחולים) אף שלא נבדקו שוב הערכים הפגומים שלהם בבדיקות קרישת הדם.

המחקר מתייחס לדימומים שהיו במשך הניתוח ובחודש שלאחריו על פי הדיווחים בתיקים הרפואיים. 22 חולים (5%) דיממו בזמן הניתוח. 35 מהחולים אושפזו במשך החודש הראשון לאחר הניתוח, 17 מהם בעקבות דימום. על פי המחקר, לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בדימומים בין ילדים שבדיקתם לפני הניתוח העלתה חשש לפגם בקרישת הדם לבין אלה שבדיקתם היתה תקינה, או לבין הילדים שכלל לא נבדקו לפני הניתוח.

אחת ממסקנות המחקר היא שבדיקות הדם המקובלות לפני ניתוח אינן יעילות. ד"ר טוקר ממליץ להפסיק לעשותן דרך שגרה בילדים ובני נוער, אך לדעתו, חובה לבצען אם יש סיכון לבעיות קרישה. טוקר ממליץ לבנות שאלון שיסייע לרופא המנתח להחליט אם הילד המועמד לניתוח צריך לעבור בדיקה כזאת. המחקר שלו נעשה כחלק מהדרישות לקבלת תואר מוסמך בניהול מערכות בריאות, בהנחיית ד"ר חיים ראובני וד"ר שפרה שוורץ מהמחלקה לניהול מערכות בריאות בבית הספר לניהול באוניברסיטת בן-גוריון בבאר שבע.

ד"ר טוקר שלח את עבודתו לתגובת מנהלי בתי חולים ומנהלי מחלקות אף-אוזן-גרון. ד"ר שמעון שרף, מנהל בית החולים הממשלתי ברזילי באשקלון, כתב לו כי "ערכה של העבודה גבוה. הוויכוח על בדיקות שגרה אלה נמשך כבר הרבה שנים וכרופא אף-אוזן-גרון אני יכול לומר שהתלבטתי לא פעם בנושא והעבודה היא הוכחה חוזרת ונשנית שהבדיקות השגרתיות אינן מוסיפות הרבה ידע לרופא". שרף הוסיף כי כמות הניתוחים הגדולה להסרת שקדים "אינה אומרת דבר" וכי יש צורך לשקול את ההוריות לביצועם. לדברי שרף, חלק מהניתוחים נעשו בלא הצדקה רפואית מספקת ו"יש הגזמה במספר הניתוחים" בישראל.

פרופ' יוסף אלידן כתב לטוקר כי פגש במשך הקריירה שלו ב-20 חולים לאחר ניתוח להסרת שקדים שדיממו בצורה לא רגילה ואכן היו להם בעיות המטולוגיות. הוא הוסיף כי "לאור המצב המדיקו-לגלי בימינו, אין מנוס מביצוע בדיקת תפקודי קרישה. אם יש איזו תקלה והילד צריך לעבור מספר פרוצדורות בחדר הניתוח, מיד שואלים אם בוצעו תפקודי קרישה. כידוע, מתו בשנים האחרונות שלושה ילדים מדימום לאחר ניתוח שקדים. במקרים אלה מוקמות ועדות חקירה ודבר ראשון שבודקים הוא אם ההכנה לניתוח היתה תקינה".

פרופ' אלידן ציין עוד כי מדובר ב"בדיקה פשוטה, מהירה ובלתי מזיקה וממילא המנותח צריך לבצע בדיקה של ספירת דם". הוא הוסיף כי גם ההמטולוגים בהדסה עין כרם מחזיקים בדעה שיש להמשיך בבדיקות לאיתור בעיות בקרישת הדם לפני ניתוח שקדים.

לעומת זאת מנהל הדסה עין כרם, פרופ' שלמה מור-יוסף, תומך בעמדה של ד"ר טוקר כי "יש מקום בהחלט לוותר על בדיקת תפקודי קרישה"; לדבריו, השאלון שמציע ד"ר טוקר, שבו רופאים ימלאו את פרטי החולה כדי לקבוע את נחיצות הבדיקה, יכול להיות "תחליף נאות".

ד"ר זאב רוטשטיין מהנהלת בית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר כתב כי לדעתו יש להמשיך ולעשות את הבדיקות לפני ניתוח להסרת שקדים. "עבודה זו אינה מבוססת מספיק כדי לשלול את הצורך בבדיקות אלה בניתוחים שבהם קיים מראש סיכון מוגבר לדימום, כמו ניתוחי לב, ניתוחים אורולוגיים וניתוחי חך ולוע". גם פרופ' בנימין ברנר, מנהל היחידה לקרישת דם בבית החולים רמב"ם בחיפה, כתב כי לדעתו אין מקום לבטל את הבדיקות.

המחקר של ד"ר טוקר כבר הביא לתוצאות מעשיות. ביוני 2001 כתב ד"ר ניקי ליברמן מהנהלת קופת חולים כללית, כי החליט "לנצל את עבודת המחקר כמנוף להפעלת כללים לביצוע בדיקות בקופה" והוסיף ש"אין כל משמעות של 'כיסוי משפטי' לביצוע בדיקות אלה". ד"ר ליברמן כתב לכל המנהלים בקופה כי המחקר "מאשש את הטענות שביצוע בדיקות לתפקודי קרישה לילדים בריאים לפני ניתוח אלקטיווי - מיותר הן מבחינה רפואית והם מהפן הכלכלי" והורה שלא להזמין בדיקות ל"מבוטחים בריאים לקראת ניתוחים אלקטיוויים".

ההנחיה החדשה של ד"ר ליברמן אינה סוף פסוק בוויכוח על נחיצותן של הבדיקות. לאחר פרסומה כתבה באוגוסט 2001 ד"ר וילר, מנהלת המחלקה לניהול סיכונים בקופת חולים כללית, כי "'מבחן הרופא הסביר' הוא פונקציה של ההתנהגות הממוצעת של הרופאים במדינה. מחקר מדעי והגיוני כמו זה שנעשה בסורוקה לא יצליח כנראה לגבור על מבחן המציאות".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פספסתם

*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו