בבוקר ה-5 בספטמבר 2008, כשיצאו רופאי המחלקה הסגורה בבית החולים הפסיכיאטרי באר יעקב לסיור שגרתי בחדרי האשפוז, הופתעו לגלות כי שלושה מאושפזים חסרים. עד מהרה התברר כי השלושה - בהם נפגע נפש הסובל מהתקפים פסיכוטיים ושני עבריינים שאושפזו לצורך הסתכלות - חמקו לאחר שפירקו את מסגרת דלת הכניסה לבניין, טיפסו מעל גדר בית החולים, ויצאו לחופשי באישון ליל.

אחד משני החשודים בפלילים שברחו מבית החולים היה פורץ דירות, שהועבר בהוראת בית משפט להסתכלות פסיכיאטרית לאחר שסנגורו טען כי פרץ לדירה בנסיבות של אי שפיות. האיש בחן את דלת הבניין ופיצח במהירות את הדרך לפרקה. הנהלת בית החולים מיהרה להודיע כי העבריינים ונפגע הנפש אינם מסוכנים לציבור; החולה אותר כעבור שעות ספורות לא הרחק מבית החולים, והוחזר למחלקה. שני העבריינים הצליחו לחמוק רחוק יותר, ונתפסו רק לאחר מצוד משטרתי. אך בהנהלת בית החולים החליטו כי הגיעה העת לשים סוף להסתכלויות מיותרות שמביאות לאשפוזם בבית החולים של חשודים בפלילים ללא כל עבר נפשי. לעתים אף אין כל קשר בין העבירה שביצעו לפגיעה נפשית כלשהי.

עלייה של עשרות אחוזים נרשמת בשנים האחרונות בהסתכלויות פסיכיאטריות ככלי מטעם בתי המשפט, שנועד להעריך את בריאותם הנפשית של העומדים למשפט. במשרד הבריאות ובמועצה הלאומית לבריאות הנפש, המייעצת להנהלת המשרד, החליטו לאחרונה כי יש לפעול להיפוך המגמה. הוחלט לפנות להנהלת בתי המשפט בדרישה להפחית בהסתכלויות החושפות מאושפזים פסיכיאטריים לעבריינים פוטנציאליים באופן שעלול להפריע למהלך הטיפולי ולדרדר את מצבם - כמו גם להעצים את הסטיגמה בציבור הקושרת בין מוסדות פסיכיאטריים לעבריינות ובין חולה נפש לפושע.

"נושא ההסתכלויות בבתי חולים פסיכיאטריים מחייב שינוי רציני", אמר פרופ' משה קוטלר, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש ומנהל בית החולים הפסיכיאטרי באר יעקב, הקולט מדי שנה מאות חשודים להסתכלות. "מרבית ההסתכלויות מיותרות לחלוטין", פסק, "כי רק באחד מכל ארבעה-חמישה מקרים נקבע כי לא ניתן להעמיד חשוד לדין בשל מצבו הנפשי. חשודים ברצח באים אלינו מלווים בסוהרים להסתכלות במחלקה רגילה. הם מתערים בחיי השגרה במחלקה כחולים מן המניין. פעמים רבות זה בעייתי מאוד". בימים אלה החל פרופ' קוטלר במגעים עם הנהלת בתי המשפט לצמצום ממדי התופעה.

"אם היו מקפידים על תהליך שליחתם של חשודים בפלילים להסתכלויות, המספר היה קטן", טוענת ד"ר אילה שיינקמן, מנהלת בפועל של המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל, בו מאושפזים להסתכלות עשרות בשנה. לפי הנוהל הרשמי, לאחר מעצר של חשוד בפלילים יכול החשוד לבקש באמצעות פרקליטו צו בדיקה אצל פסיכיאטר מומחה, הנבחר על ידי הפסיכיאטר המחוזי בעיר בה מתקיים המשפט. בבדיקה מנסה הפסיכיאטר לבחון אם החשוד אחראי למעשיו, ואם ביכולתו לעמוד לדין. אם הפסיכיאטר אינו מגיע למסקנה חד משמעית הוא יכול להמליץ על צו הסתכלות - במהלכו נבחן מצבו הנפשי של החשוד בתנאי אשפוז בבית חולים. לרוב נמשכת ההסתכלות 2-3 ימים, אך במקרים מסוימים מאריך בית המשפט את ההסתכלות ל-2-3 שבועות. "פעמים רבות, המעבר מצו בדיקה לצו הסתכלות נעלם, ושופטים שולחים חשודים ישירות להסתכלות באשפוז. כך קורה שמגיע אלינו מישהו שפרץ לרכב או סחר בסמים, ונכנס למחלקה עם מטופלים אחרים. שום תועלת לא צומחת מזה", אמרה שיינקמן.

חשודים בכל סוגי העבירות הפליליות נשלחים כיום להסתכלות - החל מעבירות רכוש כמו פריצה לרכב או דירה, עבירות סמים ואלכוהול, שוד מזוין או אונס, הריגה או רצח. אם המאושפז חשוד באלימות קשה, לרוב מוצמדים אליו סוהרים ומתוגברת האבטחה במחלקה. בבתי החולים הפסיכיאטרים שער מנשה, אברבנאל ולב השרון יש מחלקות לביטחון מרבי שבהן ניתן לאשפז גברים חשודים ברצח בתנאי ביטחון מוגבר. אך גם יחידות אלה אינן בטוחות לגמרי. בנובמבר 2007 ברח עבריין אלים בן 29 משער מנשה, ופסיכיאטריים הביעו אז את התנגדותם להצבת גדרות ודלתות חשמליות במחלקה או להקשחה במדיניות מתן אישורים לכניסת מבקרים - כדי שלא לפגוע בחולים שאינם חשודים.

בבתי חולים פסיכיאטריים בהם אין מחלקות עם אבטחה מוגברת, כמו באר יעקב, במחלקות סגורות רגילות מאושפזים להסתכלות אפילו רוצחים. "ככל שהעבירה כבדה יותר ופחות מוסברת, כך גדלה הנטייה לשלוח את החשוד להסתכלות", אמר קוטלר. "ראינו לא מעט מקרים בהם המאושפז בעל הרקע הקרימינלי יכול לפגוע בחולים חסרי ישע, כמו בבריחה המתוחכמת שהיתה כאן. עולה השאלה האם מיזוג שכזה נכון".

לפי נתוני האגף לשירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, משנת 2000 חלה עלייה של 42% במספר הנשלחים להסתכלות בבתי חולים פסיכיאטריים בצו בית משפט. אם ב-2000 הופנו 780 חשודים בפלילים, כשמרביתם סבלו מסכיזופרניה ומיעוטם מהתמכרות לסמים ואלכוהול ועבירות אישיות - ב-2005 עלה מספר המופנים ל-968. ב-2007 הופנו להסתכלות 1,108 חשודים בפלילים, עם עלייה בשיעור הסובלים מהפרעות אישיות והתמכרות לסמים ואלכוהול. לפי נתונים שרוכזו במועצה לבריאות הנפש, רק חמישית מהנשלחים להסתכלות נמצאים לא כשירים לעמוד לדין.

קביעה בהסתכלות באשפוז פסיכיאטרי כי החשוד ביצע את העבירה במצב נפשי מעורער מתאפשרת רק כשמתברר שמדובר בפסיכוזה, ורק כשהיא קשורה ישירות למעשה הפלילי. "כשחשוד מבצע עבירה תחת הפרעת אישיות, נרקומן מבצע עבירה תחת השפעת סמים או אלכוהוליסט מבצע עבירה תחת השפעת אלכוהול - אלו אינם משחררים מאחריות פלילית", אמרה שיינקמן. "גם לגבי דיכאון אנו מבדילים בין דיכאון קליני שאינו משחרר מאחריות, לדיכאון פסיכוטי".

לסוגיית העלייה בצווים פסיכיאטריים גם היבט תדמיתי, הנוגע לסטיגמה שעלולה לקשור בין נפגעי נפש לעבריינים המאושפזים לצדם. פרופ' אלי שמיר - יו"ר ארגון עוצמה, הפורום הארצי של משפחות נפגעי הנפש ואב לחולה בסכיזופרניה בן 48 המטופל בהוסטל - שיגר החודש מכתבים לשר המשפטים יעקב נאמן ולסגן שר הבריאות יעקב ליצמן. "אבקשכם לשקול תבונה ותועלת לעומת סיכון ונזק בנוהג שהשתרש לשלוח לבתי חולים פסיכיאטריים חשודים ברצח ואלימות קשה לצורך הסתכלות ובדיקה פסיכיאטרית, במקום לעשות זאת בחדר מעצר או מעצר בית", כתב שמיר. בגל הפשיעה האחרון הפוקד את הארץ נשלח לאחרונה אסף גולדרינג המואשם ברצח בתו נעה, להסתכלות של שבועיים בבי"ח לב השרון, לאחר שביום הרצח ניסה פעמיים להתאבד. בתקשורת הוא כונה "רוצח חולה נפש". שמיר שלח מכתב מחאה למועצת העיתונות ולמועצת הרשות השנייה. "התקשורת מבליטה בתי חולים אליהם נשלחו או יישלחו חשודים להסתכלות. מעבר לסיכון אפשרי לסגל ולמאושפזים, נגרם נזק תדמיתי כבד לבתי החולים ולאוכלוסייה המאושפזת בהם ולכלל אוכלוסיית נפגעי הנפש במסר המועבר לציבור הרחב", כתב שמיר, "אין סיבה מדוע הסתכלות פסיכיאטרית לא תיערך בבית סוהר ובית מעצר, או במעצר בית - לפי החלטת השופט".

פרופ' קוטלר מקדם בימים אלה מהלך מול הנהלת בתי המשפט לצמצום צווי ההסתכלות בבתי החולים הפסיכיאטריים, אולם גם הוא יודע כי העניין דורש הקצאת משאבים. "להערכתי, מרבית ההערכות הפסיכיאטריות יכולות להתבצע באופן אמבולטורי במרפאה ולא בתנאי אשפוז", אמר. הפתרון אפשרי בהקמת יחידות ייעודיות להסתכלות בהן לא יהיה עירוב של חולים עם עבריינים, שבהן יהיו תנאי ביטחון מרביים כדי לבצע הערכה פסיכיאטרית בצורה האופטימלית, אך נדרשת השקעה כספית. בית חולים אינו משמרת טבעית לעבריין. איננו מתמחים בביטחון אלא ברפואה, ואיננו מעוניינים להיות סוהרים, אלא רופאים".

גם באגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות הבינו לאחרונה כי יש להידרש לסוגיית צמצום ההסתכלויות. אך האגף מתמודד עם קיצוצים תקציביים נרחבים שאינם מאפשרים השקעת משאבים למרפאות ייעודיות בתחום. "לצערנו, אנו עדים לעלייה במספר המקרים המופנים על ידי בתי המשפט לקבלת חוות דעת פסיכיאטרית", מסרה הנהלת משרד הבריאות, "כנראה שמצב זה נובע מעלייה בבקשות של החשודים, נאשמים או עורכי דין להפנותם לבדיקות פסיכיאטריות בהליכים הפליליים. ההחלטה על הפניה של אדם העומד לדין להסתכלות פסיכיאטרית הינה החלטה שיפוטית הניתנת על ידי בית המשפט בהתאם למצבו ולחומרת העבירה".

במשרד הבריאות הסבירו כי "הפסיכיאטר המחוזי, בקבלו את הבקשה מחליט על מקום ביצוע ההסתכלות, ובמידת האפשר נעשית ההסתכלות במסגרת אמבולטורית בקהילה. במקרים מיוחדים עקב חומרת העבירה או ההתנהגות האלימה של הנבדק נערכת ההסתכלות באחד מבתי החולים הפסיכיאטריים. מקרים עם פוטנציאל למסוכנות גבוהה מופנים להסתכלות באשפוז במסגרת המחלקה הפסיכיאטרית בכלא איילון או ביחידה לביטחון מרבי במרכז לבריאות הנפש שער מנשה. נעשים מאמצים במערך בריאות הנפש להפחית את מספר ההסתכלויות באשפוז ולבצע את הבדיקות הנדרשות על ידי בתי המשפט באופן אמבולטורי, ככל שניתן".

מהנהלת שב"ס נמסר כי "החלטה להעברת עצור לבדיקה פסיכיאטרית נתונה בידי בית המשפט. שב"ס הינו רשות מבצעת המכבדת את החלטות בתי המשפט". מהנהלת בתי המשפט נמסר כי "לפי דין ישנה סמכות לבית המשפט להורות על ביצוע הסתכלות פסיכיאטרית, לרבות בתנאי אשפוז כפוי, וזאת אם נדרש הדבר לצורך בירור ההליך המשפטי. מרבית הבקשות האמורות מוגשות בידי הצדדים, ובית המשפט מכריע בהן על יסוד העובדות והנסיבות המסוימות של כל הליך".

***

ארה"ב: ניסיונות למצוא פתרון

שליחת חשודים בפלילים להסתכלויות פסיכיאטריות מקובלת במערכות משפט במערב - לרבות ארה"ב, בריטניה, אוסטרליה וניו-זילנד. בארה"ב, לרוב נשלח חשוד בפלילים להסתכלות מרפאתית, ורק במיעוט המקרים להסתכלות בבי"ח. כמה מדינות בארה"ב דורשות כיום הערכה פסיכיאטרית ראשונית במרפאה ולא בבי"ח. באחרות מחליט בית המשפט אם לשלוח את החשוד להסתכלות בבי"ח פסיכיאטרי או במרפאה. בנוסף, בתי חולים פסיכיאטריים רבים בארה"ב מאפשרים אשפוז הסתכלות לתקופה של עד 40 יום במחלקות ייעודיות לרפואה משפטית - בנפרד מאשפוזים של נפגעי נפש שאינם חשודים בעבירות.

בארה"ב דווח על מספר יוזמות מקומיות לפתור את בעיית המגע בין חשודים בפלילים וחולי נפש מאושפזים. בטנסי הוכשרו ב-30 השנים האחרונות "מעריכים קהילתיים" לכשירות פלילית, מהלך שהוביל לחיסכון המדינה בעלויות אשפוז. מחקר אמריקאי שפורסם בשנת 2002 אמד את העלות הכספית של שליחת חשוד בפלילים להסתכלות פסיכיאטרית בבית חולים ב-8,236 דולר לחשוד, 686 דולר לכל יום אשפוז בתנאי הסתכלות.