בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

תסמונת הכאב הכרוני - כאב שמתפשט באינטרנט

* אבחון של פיברומיאלגיה, תסמונת הכאב הכרוני, מסתמך רק על תלונות סובייקטיוויות של החולה. את מחיר האבחון הבעייתי משלמת כלל החברה

12תגובות

בידיעה שפורסמה באחרונה בעיתונים נאמר כי כמה אנשים שנפגעו בתאונת הדרכים שהתרחשה ליד רבדים לפני כשלוש שנים, שבה התנגשו רכבת ומשאית, אובחנו כסובלים מ"תסמונת הכאב הכרוני". נכתב גם שכל 200 הנפגעים האחרים יוזמנו לבדיקות, הנערכות במסגרת מחקר רפואי שמנסה למצוא קשר אפשרי בין התאונה לבין תלונות של הפצועים על כאבים חזקים הפוקדים אותם.

מעטות הן האבחנות הרפואיות אשר על עצם קיומן קיימת מחלוקת נוקבת בקרב הרופאים, כמו זו שמעוררת תסמונת הכאב הכרוני. התסמונת מוכרת כ-Fibromyalgia, או בשמה העברי "דאבת השרירים". עיון בספרות הרפואית מלמד, כי האבחנה של פיברומיאלגיה התגבשה בסוף שנות ה-70 ובתחילת שנות ה-80 של המאה העשרים. מנסחי האבחנה ביקשו ליצור מסגרת רפואית ולקבוע מדדים אבחנתיים לתסמונת קלינית של כאב מפושט, הנסמכת כולה על תלונות סובייקטיוויות של הסובלים ממנה. קודם לכן דבקו במצב זה כמה שמות אחרים, לרבות "ראומטיזם פסיכוגני", "כאבי שרירים נפשיים" ו"דלקת הסיבים".

ההגדרות של ראומטולוגיה נסמכות באופן בלעדי על תלונה של המטופל בדבר כאב מפושט בארבע הגפיים ובגו, הקיים במשך שלושה חודשים לפחות, שאליו מתלווה "רגישות" לכאב ב-11 "נקודות לחיצה" מתוך 18 נקודות על פני הגוף. הרגישות נמדדת כשהבודק מפעיל בכל נקודה כזאת לחץ של ארבעה קילוגרמים לפחות. מאז, למרות ההתקדמות שחלה ברפואה, לא עודכנו ההגדרות. למותר לציין שמיקום הנקודות מפורסם בפרוטרוט באינטרנט, וכל אדם יכול לזהותן עוד בטרם נבדק. אצל מרבית החולים הסובלים מפיברומיאלגיה נרשמו תלונות גופניות ונפשיות רבות נוספות, כמו דיכאון, חרדה, הפרעות בשינה, עייפות, כאבי ראש, הפרעות בריכוז ובזיכרון, סחרחורת, הפרעה בתפקוד המיני, מעי רגיז ועוד. כל התופעות האלה ניתנות להשפעה סביבתית מיידית, וכל מאמץ פיסי או מנטלי עלול להחמיר אותן.

על פי נתונים מארצות הברית, נראה כי שכיחות המחלה היא כ-3.5% בקרב נשים ו-0.5% בקרב גברים. הפרופיל החברתי של החולה הטיפוסי הלוקה במחלה הוא של אשה גרושה, בעלת השכלה מוגבלת ורמת הכנסה נמוכה. רבות מהן חוו אירועים טראומטיים, כמו התעללות מינית ופגיעה פיסית או נפשית. הסטטיסטיקה מלמדת, כי חולי הפיברומיאלגיה הם כ-20% מכלל החולים הפוקדים את המרפאות הראומטולוגיות. עלות הטיפול במחלה בארה"ב ובקנדה מגיעה למאות מיליוני דולרים בשנה. העלות מביאה בחשבון יציאה ממעגל העבודה של כרבע מהחולים ופגיעה ברורה בתפוקת העבודה של אחרים.

מה עם הוכחה פתולוגית?

אבחון המחלות "הגופניות" הולך ונעשה מהיר וברור יותר. את קיומן אפשר להוכיח באמצעים אובייקטיוויים מרובים: סוכרת, אנמיה ומחלות רבות אחרות ניתן לזהות בבדיקת דם. בדיקות הדמיה ממוחשבות, MRI, CT ו-fMRI, הופכות את הגוף לשקוף ומאפשרות לזהות כל שינוי חולני במבנה הרקמות ובתפקודן. בדיקות אלקטרופיסיולוגיות כמו EEG או אק"ג מנצלות פעילות חשמלית של המוח והלב כדי לזהות הפרעות בתפקוד האיברים.

גם הפתולוגיה מסייעת לרופא: תחת המיקרוסקופ נגלים תהליכי המחלה ברמה של התא הבודד, אפילו בפירורי רקמה שנלקחו בביופסיה או בניתוח. הגנטיקה המודרנית יודעת לזהות את השיבוש הייחודי בצופן הגנטי הגורם להופעת מחלות שבסיסן תורשתי. גם אם איננו יכולים עדיין להשלים את כל חלקי התשבץ המורכב של התהליכים העומדים ביסוד המחלות "הגופניות", בכולן אפשר לקבל הוכחה "אובייקטיווית" ובלתי תלויה לעצם קיומן.

מה דינה של מחלה שאת בסיסה ה"גופני" איננו יודעים לזהות? כיצד יש להתייחס לתלונה סוביי קטיווית בדבר "כאב ראש לוחץ", שעה שהתוצאות של הבדיקות הרלוונטיות מצביעות על מצב תקין לחלוטין? האם אפשר לאבחן מחלה רק על בסיס תלונה מצד החולה, אם כל הבדיקות הרלוונטיות תקינות לחלוטין ואין אפשרות להוכיח בשום אמצעי אבחנה את קיומו של תהליך תחלואתי כלשהו?

"הפרעות גופניות תפקודיות" הן קבוצת מחלות שבהן יש הפרעה בתפקוד החולה, בלי שאפשר לזהות בסיס "גופני" כלשהו לבעיה. מקצועות רפואיים שונים נטלו לעצמם חזקה על תסמונות קליניות המשתייכות לקבוצה זו, על פי ייחודם המקצועי. כך, הנוירולוגיה, למשל, מטפלת בתסמונת "כאב הראש הלוחץ" (Tension Headache); האורולוגיה עוסקת ב"כיס השתן הרגיז"; הגסטרואנטרולוגיה ב"תסמונת המעי הרגיז"; הגינקולוגיה ב"תסמונת המתח הקדם וסתי"; האורטופדיה ב"תסמונת כרונית של צליפת שוט"; "תסמונת העייפות הכרונית" משויכת למחלות הזיהומיות, אף שלא הוכח בסיס זיהומי למחלה זו, ובחולים הסובלים מפיברומיאלגיה מטפלים לרוב ראומטולוגים.

המנגנון התחלואתי העומד ביסוד הפיברומיאלגיה לא זוהה. עד היום לא הוכחה כל פתולוגיה שהיא ברקמות השונות - שרירים, גידים, פרקים או רקמת חיבור - הקשורה אליה. גם בבדיקות דם שעוברים חולים לא נמצאים סימנים לקיומה של מחלה דלקתית או אימונולוגית כלשהי. אין גם עדות לבסיס גנטי של מחלה זו, ואת השכיחות המוגברת של הופעת המחלה במשפחות מסוימות נוטים החוקרים לייחס להשפעה חברתית-תרבותית ולהשפעת ההתנהגות של ההורים על ילדיהם.

הטוענים לקיומו של בסיס "אורגני" למחלה טוענים שמדובר בשיבוש באופן שבו מעבד המוח אותות כאב המגיעים אליו. שיבוש זה יוצר תחושה מוטעית של כאב, גם אם האדם חווה מגע רגיל בגופו. אין עדיין הוכחה מובהקת לטענה זו. גם שינויים שנמצאו בדפוס השינה של החולים בפיברומיאלגיה ושינויים ביוכימיים בנוזל השדרה שלהם אינם ספציפיים. שינויים אלה קיימים גם אצל חולים הסובלים מתסמונות אחרות, ובמיוחד מדיכאון ומחרדה.

בלי טיפול תרופתי

המתנגדים לטענה כי למחלה יש בסיס "אורגני", גורסים כי אין קשר מערכתי, אנטומי או פיסיולוגי בין "נקודות הלחיצה". לדבריהם, נקודות אלה נקבעו במקומות שבהם יש רגישות מוגברת ללחץ אצל כל בני האדם. הן ממוקמות במיוחד סביב הצוואר והעורף, וגם בגפיים, בסמוך לעצמות. הן מבטאות את הרגישות הטבעית של הקולטנים לכאב, הנמצאים בקרום העצם (פריאוסט).

המתנגדים מוסיפים שאין נקודות לחץ על פני השרירים הגדולים, הנמצאים רחוק יחסית מקרום העצם, ומציינים קביעת רגישות לכאב ב-11 מתוך 18 "נקודות לחיצה", כאמצעי אבחנה, היא שרירותית. אין בה היגיון תפקודי כלשהו, והיא מותירה ללא תשובה את הגדרת מצבו של חולה המדווח, למשל, על רגישות רק בעשר נקודות לחיצה. אין זה מפליא להיווכח כי לא קיים טיפול תרופתי מוסכם במחלה זו. רשימת התרופות שנוסו רחבה ביותר: תרופות נוגדות כאב, נוגדות דלקת ונוגדות אפילפסיה, וכן תרופות נוגדות חרדה ודיכאון. מרבית החולים מגיבים בעיקר לתרופות משתי הקבוצות האחרונות, בדומה לכל חולה הסובל מחרדה או דיכאון.

הגישה הרחבה יותר רואה בפיברומיאלגיה את הביטוי הקליני של ההתמודדות בין הלחצים הנפשיים שבהם כולנו עומדים לבין מנגנוני ההגנה המופעלים נגד לחצים אלה. החולים מתארים את עצמם כאנשים כפייתיים, שאפתניים ומסורים, המנסים למלא את תפקידם במשפחה ובחברה באופן מושלם. כאשר נפרצים מנגנוני ההגנה מופיעות תלונות סומטיות מרובות, העומדות ביסוד ההסתמנות הסובייקטיווית הנקראת "פיברומיאלגיה". משתנים חברתיים, תרבותיים וכלכליים קובעים את הצורה שבה אנו תופשים את הכאב הפסיכוגני "משתמשים" בו למטרות רווח משני, גלוי או נסתר.

אבחנה של כל מחלה "תפקודית", שאיננה "גופנית", מעוררת סוגיות מורכבות פי כמה, אם היא מופיעה בהקשר שבו יש לחולה רווח משני מובהק מעצם מחלתו. זהו, למשל, המקרה שבו חולה בפיברומיאלגיה תובע פיצוי על מחלתו, בגלל חבלה כלשהי שנגרמה לו במקום עבודתו או בתאונת דרכים. עיון בפסקי הדין שהתקבלו בישראל בשנים האחרונות מראה, שהאבחנה שלפיה התובע לוקה במחלה התקבלה לא פעם על דעת בית המשפט, שגם פסק פיצוי כספי בגין "התפרצות המחלה". מכיוון שכלל החברה, באמצעות חברות הביטוח, משלמת את הפיצוי, ראוי להקדיש ולו מעט לליבון סוגיה זו.

אין כל קושי להעריך נזק גופני בעקבות תאונה: שבר בקרסול מלווה בסימנים פיסיים מוחשיים ואפשר להבחין בו בצילום רנטגן. אירוע מוחי מלווה בשיתוק גפיים ובסימנים מובהקים בצילום CT של המוח. אבל כיצד נמדוד תלונה סובייקטיווית בדבר "כאב מפושט", אם אין כל נקודת אחיזה ממשית למדידת תלונה זו? אין ספק שבחלק מהמקרים יש חתירה לפיצויים (Compensation Neurosis), המסבכת את התמונה פי כמה. יש הטוענים כי פיברומיאלגיה אינה מאובחנת כמעט בתרבות המזרח ובמיוחד לא באזורים כפריים, שבהם תרבות הפיצויים הכספיים בגין תביעות אינה קיימת כלל.

המתנגדים החריפים לאבחנה של פיברומיאלגיה טוענים כי "המחלה מתפשטת ברשתות החברתיות באינטרנט", וכי נוצר לובי חברתי, שבו שותפים גם רופאים וחברות תרופות, הנלחם בקנאות על עצם שימור האבחנה של המחלה. אין לובי חברתי שכזה הקיים, למיטב ידיעתי, בהקשר של תסמונות אחרות המתייחסות לכאב סובייקטיווי, כמו כאב עצבי (נוירלגיה טריגמינלית) או מיגרנה. יש חוקרים הסבורים אפילו כי עצם הפרסום הרב באינטרנט מעכב את "ההחלמה" מפיברומיאלגיה, משום שמי שלקה במחלה, לדעתו, מושפע מתיאוריה ומנסה להתאים את תחושותיו אליה.

לפיכך עולה השאלה, אם המחקר הבא לבחון תסמונות כאב כרוניות בנפגעי תאונת הרכבת ברבדים ישקף מצב נתון או ישפיע, בעצם עריכתו, על תודעת הנפגעים ועל שכיחות המחלה בקרבם.

הכותב הוא פרופסור לנוירולוגיה ב"הדסה" ויו"ר הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו