בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

בחירת רופא בתשלום בבתי החולים - אסון או גלגל הצלה?

מאחורי דלתות סגורות דנים חברי ועדת גרמן בימים אלה בעניין בעל השלכות דרמטיות על מערכת הבריאות הציבורית: השר"פ ■ ניתוח של חברת הייעוץ TASC מפרט את היתרונות והחסרונות ■ רפורמת השר"פ עולה על שולחן הניתוחים

56תגובות

התזזית האוחזת בימים אלה במערכת הבריאות מתמקדת בחדר ישיבות אחד בתל אביב שבו מתכנסת "הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית" בראשות שרת הבריאות יעל גרמן, הידועה כוועדת גרמן. הוועדה דנה בשלל עניינים הקשורים למתח שבין הפרטי לציבורי במערכת הבריאות, אך מרב תשומת הלב במערכת נתונה לשאלה אחת: האם הוועדה תאפשר הפעלת שר"פ בבתי חולים ציבוריים? זוהי שאלה גורלית, שעשויה להשפיע על דמותה של מערכת הבריאות כולה.

מדי כמה שנים צצה ועולה מחדש במערכת סוגיית השר"פ, כלומר האפשרות לבחור את הרופא המטפל או המנתח בתוך בית חולים ציבורי - אפשרות שקיימת כיום רק בבתי החולים בירושלים ‏(הדסה ושערי צדק‏), ועתידה להתקיים גם בבית החולים שתקים אסותא באשדוד.

כתבות נוספות ב-TheMarker

הפתק שנכתב בשנות ה-60 - ועולה למדינה היום מיליארדי שקלים

איפה מעדיפים אנשי ההיי-טק לעבוד?

תומר נויברג

המוטיבציה של בתי החולים הציבוריים, שרובם מעוניינים מאוד בהנהגת שר"פ גם בהם, ברורה: הם לוטשים עיניים למיליארדי השקלים שנמצאים בביטוחים המשלימים של קופות החולים ובביטוחים המסחריים - שמופנים רובם ככולם למערכת הבריאות הפרטית, בעוד שהם נאבקים בגירעונות בלתי נגמרים ובצורך לקושש תרומות כדי לבנות, לצייד ולפתח את בתי החולים. אם יוכלו להפעיל שר"פ, חלק ניכר מאותם מיליארדי שקלים יוסט מהמערכת הפרטית אל בתי החולים הציבוריים ואל הרופאים העובדים בהם. מנגד, השר"פ מעורר לא פחות מחלחלה בקרב מתנגדיו הרבים במשרד האוצר, בארגונים חברתיים ובקופות החולים, בין היתר.

בחברת הייעוץ האסטרטגי TASC ערכו מחקר וניתוח על תחום השר"פ. הדו"ח סוקר את יתרונותיו וחסרונותיו של השר"פ, ומביא סקירה השוואתית בינלאומית של מדינות שונות שבהן הופעל שירות רפואי פרטי בתוך המערכת הציבורית, כדי לנסות לענות על השאלה הבאה: האם השר"פ יציל את מערכת הבריאות הציבורית, כמו שטוענים תומכיו, או יהרוס אותה, כפי שחרדים מתנגדיו.

המחקר, הנחשף כאן, לא הוזמן על ידי מי מהצדדים לוויכוח או מומן על ידיהם; זהו מחקר פנימי של TASC שנכתב כדי להבין טוב יותר על מה בדיוק מתווכחים ומה מוטל על הכף.

היתרונות

1. ניצול מקסימלי ויעיל של משאבי בית החולים - בעוד שמשאבי בתי החולים הם בעיקר קבועים ‏(מיטות, חדרי ניתוח ומכשור‏), בתי החולים הציבוריים פעילים בעיקר בשעות הבוקר, וחדרי הניתוח עומדים ריקים שעות רבות. שר"פ מאפשר ניצול יעיל יותר של משאבי בית החולים. גם שיטת התגמול לפי פעולה ‏(בניגוד לתשלום לפי שעות בשעות הבוקר‏) מעודדת יעילות ותפוקה גבוהה יותר של הצוותים הרפואיים.

2. צמצום הגירעון של בתי החולים הציבוריים - השר"פ הוא כמובן מקור הכנסה חדש לבתי החולים הציבוריים, שנמצאים כיום בגירעון של מאות מיליוני שקלים בשנה. נוסף על כך, ניתן יהיה להעמיס על ההכנסות הפרטיות עלויות שעד כה נשאה בהן המערכת הציבורית, כמו החזקת כוח אדם בשעות אחר הצהריים.

3. שימור רופאים ואחיות בבתי החולים הציבוריים - השר"פ יאפשר לבתי החולים הציבוריים להתחרות בבתי החולים הפרטיים, שמציעים לרופאים ולאחיות תגמול גבוה יותר במידה משמעותית. היכולת לבצע עבודה פרטית בבית החולים הציבורי עשויה לגרום לרופאים בכירים להעדיף את העבודה בבית החולים הציבורי על פני עבודה פרטית, הן בשל הנוחות שבריכוז כל העבודה במקום אחד והן בזכות המעטפת הרפואית של בית החולים. יתרון נוסף בכך הוא נוכחותם של רופאים בכירים בבית החולים גם בשעות אחר הצהריים - מה שעשוי לשפר את רמת השירות הכוללת בשעות אלה וכן את הכשרת המתמחים.

4. הגברת התחרות בין בתי החולים ושדרוג הציוד - האפשרות לבצע ניתוחים פרטיים תגביר את התחרות של בתי החולים בבתי החולים הפרטיים וזה בזה - תחרות שיכולה להיטיב את השירות למטופלים. כספי השר"פ ישמשו גם לשדרוג הציוד והתשתיות של בתי החולים, גם זאת כחלק מהתחרות.

5. שקיפות ובקרה - בעוד שכיום כמעט שאין כל פיקוח על הרפואה הפרטית בבתי החולים הפרטיים, וניתוחים רבים "נסגרים" בין המטופל לרופא ללא פיקוח נוסף, הסטת הפעילות לבתי החולים הציבוריים יכולה להגביר את השקיפות והפיקוח ולהפחית מקרים של טיפולים מיותרים.

החסרונות

1. הגברת אי השוויון במערכת - אם מערכת הבריאות הציבורית היא אי של שוויון, שבו - לפחות תיאורטית - כל אדם מטופל לפי מצבו הרפואי, החשש הוא כי הכנסת השר"פ תגרום להעדפת מטופלי השר"פ על ידי רופאיהם וכן להעדפתם על ידי המערכת, למשל באמצעות קיצור תורים ‏(כפי שהתגלה במחקר שנערך באחרונה, שגילה כי התור הציבורי לרופאים בבית החולים הדסה היה ארוך פי 13.5 מהתור לאותם רופאים 
בשר"פ‏). ההעדפה יכולה לזלוג גם לתנאי האשפוז, קדימות לבדיקות ואפילו יחס אישי. מחברי המסמך מציינים כי תופעה כזאת בהיקף קטן בהרבה כבר קיימת: "תופעת הרופאים הפוקדים את מטופליהם הפרטיים כשאלה מגיעים לבית החולים הציבורי ומקדמים את הטיפול בהם קיימת גם כיום בהיקף כזה או אחר". מובן שהדבר בא על חשבון מטופלים אחרים וטובת המערכת בכללותה.

2. הגדלת ההוצאה הלאומית על בריאות - למחברי המסמך אין ספק שאישור השר"פ יגרור הסטה של פעילות מהמערכת הציבורית לפרטית וכן הגדלה של כמות הפעולות הפרטיות. יש לכך כמה סיבות: ראשית, יוסר החסם שגרם לרבים להירתע מניתוח פרטי - הרצון שלהם לעבור את הניתוח בבית חולים ציבורי גדול. שנית, בתי החולים הציבוריים ישווקו את הרפואה הפרטית, שכן יש להם אינטרס להגדיל את רווחיותם. ברגע שהפעילות הפרטית תגדל יעלו המחירים של פעולות שונות ויעלה גם שכר הרופאים, מה שישפיע גם על עלות שירותי הבריאות הציבוריים ויכניס את המערכת לסחרור של מחירים.

3. שיקולים לא רפואיים בביצוע פעולות - ברגע שרופאים יקבלו תמריץ ישיר לביצוע ניתוחים, הדבר עלול לגרור הגדלה של מספר הניתוחים - ועל בית החולים יקשה לווסת ולהגביל זאת. יש גם חשש שרופאים ובתי חולים יעדיפו פרוצדורות רווחיות על פני פרוצדורות חשובות ונכונות יותר מבחינה קלינית.

4. עליית תעריפי ביטוחי הבריאות והביטוחים המשלימים - מכיוון שרוב השימוש בשר"פ ישולם על ידי הביטוחים המשלימים ומכיוון שצפוי שכמות הפעולות הפרטיות תגדל, צפויים תעריפי הביטוח לעלות בעשרות אחוזים. כתוצאה מכך, אנשים שכיום יכולים בקושי להרשות לעצמם להחזיק ביטוח משלים לא יוכלו לעשות זאת בעתיד, ואי השוויון יגדל.

5. תמריץ שלילי לשיפור התשתית והשירות במערכת הציבורית - קיים חשש כי כדי למשוך מטופלים לשר"פ תהיה ירידה בסטנדרטים של המערכת הציבורית לעומת עלייה בשר"פ. "במצב שבו יוזנחו השירותים הציבוריים כדי לייצר העדפה לשר"פ, המטופלים למעשה יאולצו להשתמש בשר"פ על מנת לזכות באותם תנאים שהם מקבלים כיום ללא תשלום", נקבע בדו"ח.

6. הסטת משאבים וסבסוד צולב - כיצד יוקצו המשאבים של בית החולים בין השר"פ לפעילות הציבורית? קיים חשש כי ההפרדה בין השניים תהיה קשה, כי רופאים יעבדו באופן פרטי בשר"פ על חשבון השעות הציבוריות שלהם וכי השר"פ ינגוס במשאבים ובתשתיות של המערכת הציבורית - תוך פגיעה בחולים הציבוריים ובשוויון.

האם רגולציה תפיק את המיטב מהשר"פ?

בלתי אפשרי לקבוע מה גובר על מה, יתרונות השר"פ או חסרונותיו, מבלי להביא בחשבון משתנה קריטי - הרגולציה. עליה יקום וייפול דבר: האם יהיה פיקוח הדוק ואפקטיבי על פעולת השר"פ, או שאיש הישר בעיניו יעשה והמערכת תידרדר, תוך פגיעה אנושה בשוויון.

מחברי הדו"ח מזכירים שלושה סוגי רגולציה שנדרשים להפעלת השר"פ. הראשון - רגולציה על גבולות אי השוויון הלגיטימיים. מכיוון ששר"פ במהותו יוצר אי שוויון, הרגולציה אמורה לקבוע את גבולותיו של אי השוויון - למשל את הפער המקסימלי באורך התור בין השר"פ לציבורי. הסוג השני הוא "רגולציה משמרת" - ההקפדה על כך שהמשאבים הציבוריים לא ינוצלו לצורכי השר"פ, שהשר"פ לא יתרחב לממדים גדולים מדי ושלא תהיה הסטה של משאבים כמו כוח אדם, ציוד ותשתיות מהמערכת הציבורית, המתוקצבת מכספי הציבור, לשר"פ הרווחי יותר. הסוג השלישי הוא רגולציה שתבטיח כי השר"פ משמש מנוע צמיחה לחלק הציבורי של בית החולים, ומזרים משאבים לשיפור המערכת הציבורית.

ניר כפרי

כדי שהרגולציה תהיה יעילה, אומרים מחברי הדו"ח, חייבים להתקיים כמה תנאים מקדימים קריטיים: ראשית, שהגוף המפקח יהיה גוף חיצוני ובלתי תלוי ולא משרד הבריאות - המצוי בניגוד עניינים משום שהוא בעלים של בתי חולים, מבטח ורגולטור גם יחד. נוסף על כך, על הרגולציה להיות מפורטת, ברורה ומדידה: לא די באמירות על הצורך בשוויון שניתן לפרש בצורה סובייקטיבית; יש להציב כללים ומגבלות ברורים, לבנות מנגנוני בקרה סדורים, להגדיר בעלי תפקידים ולהקצות תקציבים לפיקוח ולבקרה. "הידיעה שיש בקרה ומעקב שוטף אחר הנעשה היא כשלעצמה בעלת ערך ומייצרת הרתעה. מנגד, כאשר מנגנוני הבקרה רופפים, יש נטייה לנסות למתוח את גבולות החוק ככל שניתן", נכתב בדו"ח.

שני תנאים נוספים שחייבים להתקיים הם דרישת שקיפות מלאה ודיווח מפורט לרגולטור ולציבור על המתרחש בבתי החולים - הן בחלק הציבורי והן בשר"פ. "המידע הזמין יאפשר לרגולטור לבצע את הבקרה באופן יעיל, ושיקוף המידע לציבור יסייע לציבור בהכרת זכויותיו ובעמידה עליהן במידת הצורך", כותבים מחברי הדו"ח. התנאי האחרון והחיוני הוא שהסנקציות על הפרת הכללים יהיו מרתיעות וישימות, ויחולו הן אישית על בעלי התפקידים בבתי החולים ‏(מקנסות ועד לביטול רישיונות‏) והן על בית החולים כמוסד ‏(קנסות, צמצום פעילות ואף שלילת פעילות השר"פ כליל‏).

"החלת שר"פ במערכת הבריאות הציבורית יכולה להיות חיובית למערכת הבריאות, אבל בלי רגולציה מתאימה היא עלולה להיות אסון", אומר אילן שחורי, מנכ"ל TASC.

אוליבייה פיטוסי

רק לפני כמה חודשים התגלה במחקר שהתור במרפאות ציבוריות בהדסה ארוך פי 13.5 מהתור לשר"פ. עד לא מזמן משרד הבריאות כלל לא שאל את הדסה ושערי צדק מה קורה אצלם בשר"פ. אז איך אפשר לסמוך על הרגולציה שתציל אותנו מאסון?

"רבים מהחששות של גורמים שונים מהשר"פ נובעים מחוסר האמונה שיכולה להיות רגולציה אפקטיבית. אני מסכים שיש ממה לחשוש, אבל אולי הדיון צריך להשתנות מ'כן או לא שר"פ' ל'איך עושים שר"פ באופן שההכנסות מהרפואה הפרטית ישפרו את הרפואה הציבורית'. לכן חשוב ללמוד ממהלכים שנעשו במקומות אחרים ולוודא שמפעילים את המבנה הרגולטורי המתאים".

זה לא ניסוי גדול ומסוכן מדי שעלול להסתבך?

"כיום מערכת הבריאות סובלת וגירעונית, גם כי לא נותנים לה למצות את הפוטנציאל. מצד שני, יש הרבה סכנות בהחלת שינוי כה דרמטי בלי פיקוח הולם. הסדרה מתאימה עם גוף עצמאי ובלתי תלוי שיפקח על התהליך - עם הגדרת כללים ברורים ומדידים של מותר ואסור ושל היחס בין הפרטי לציבורי וקביעת פרמטרים לשוויון בהמתנה לתור ובמשך הטיפול - עשויה לתרום לרפואה הציבורית. אבל בלי בקרה שוטפת ואכיפה אפקטיבית הנזק עלול להיות רב מהתועלת".

ניר כפרי

אפשר גם אחרת

האם הוויכוח כולו צריך להתנהל סביב השאלה "כן או לא שר"פ"? יש מי שטוען שזהו ויכוח מקובע, וכי יש דרכים אחרות לחזק את בתי החולים הציבוריים ולאפשר בחירת מנתח.

בשבוע שעבר הגישו הארגונים רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח מסמך ובו מתווה שמתמודד עם אתגרים אלה אחרת: לפי הצעתם, המבוססת בעיקר על המודל הקנדי, הביטוח המשלים שכבר כיום מחזיקים בו כ–80% מאזרחי ישראל יבוטל, ובמקומו יעלה מס הבריאות ב–1% - גבייה פרוגרסיבית יותר, שכן היא נגזרת מגובה השכר, במקום גביית סכום חודשי קבוע כמו במשלים.

הכסף שייכנס לקופת המדינה כתוצאה מכך - כ–3.2 מיליארד שקל - ישמש בין היתר לתשלום נדיב לרופאים בכירים כדי שיישארו לאורך כל היום בבית החולים הציבורי - כך שתתאפשר בחירת מנתח לכל מטופל. יתרת הסכום תשמש להכנסת שירותים שקיימים כיום רק במשלים לסל הבריאות. לפי הצעה זו, רופאים שייהפכו ל"פול־טיימרים" במערכת הציבורית יתוגמלו בנדיבות, אך יידרשו לוותר לחלוטין על הפרקטיקה הפרטית שלהם.

דודו בכר

מודל פשוט יותר הציע באחרונה מנכ"ל קופת חולים לאומית, ניסים אלון. לדבריו, כבר כיום יכולים בתי החולים לאפשר בחירת מנתח למטופלים, ללא כל תוספת כספית, כפי שקופות החולים מאפשרות כבר שנים רבות. ה"מטבע" שבאמצעותו ייקבע השיבוץ לרופאים יהיה אורך התור: ככל שהרופא מבוקש יותר, התור אליו יהיה ממושך יותר. מטופל שלא ירצה להמתין זמן רב בתור יבחר במנתח אחר.

בג"ץ והיועמ"ש פסלו את השר"פ

השר"פ - האפשרות לבחור את הרופא המטפל או המנתח תמורת תשלום - קיים כבר עשרות שנים בבתי החולים הירושלמיים הדסה ושערי צדק ‏(הנחשבים לפרטיים ומנוהלים על ידי עמותות‏), וחולים בעלי ביטוחים פרטיים או משלימים יכולים לקבל בהם שירותים פרטיים.

גם בבית החולים שיקום בתוך כמה שנים באשדוד יהיה שר"פ בהיקף של עד 25% מפעילות בית החולים, כפי שנקבע במכרז להקמתו ולהפעלתו של בית החולים. בשאר בתי החולים הציבוריים הדבר אסור, וחולה המעוניין להבטיח כי רופא מסוים ינתח אותו או יטפל בו חייב לעבור את הניתוח או את הטיפול בבית חולים פרטי.

הדר כהן

בעבר היתה תקופה בת שש שנים ‏(1996–2002‏) שבה השר"פ הופעל גם בבתי החולים הממשלתיים איכילוב, שיבא, רמב"ם ואסף הרופא, אך ב–2002 קבע היועץ המשפטי לממשלה דאז, אליקים רובינשטיין, כי פעילות זו אינה חוקית ויש להפסיקה מיד. עם זאת, רובינשטיין הותיר פתח להסדרת העניין בחקיקה. אגב, באותה שנה, 2002, פסק גם בג"ץ כי השר"פ אינו חוקי ויש להפסיקו מיידית, וכך היה.

לאחר החלטת רובינשטיין והכרעת בג"ץ עברה ההכרעה הסופית בשאלה לידי הממשלה, שהתחבטה בעניין במשך שנתיים נוספות. ב–2004 החליטה הממשלה כי אם השר"פ יחזור יהיה זה רק לאחר שבתי החולים הממשלתיים ייהפכו לתאגידים עצמאיים, ובחקיקה בלבד, כך שגם אם ועדת גרמן תחליט לאשר את השר"פ - הדבר ידרוש מסלול של חקיקה וייתקל בהתנגדות גם בכנסת.

לוועדת גרמן יש מה ללמוד מוועדת ששינסקי 2

המאבק על חשיפה מלאה של הפרוטוקולים של ועדת גרמן עדיין רחוק מסיומו: בימים הקרובים צפויה התנועה לחופש המידע לעתור לבג"ץ בדרישה כי שמות הדוברים יתועדו ויישמרו, כדי שבעתיד ניתן יהיה לדרוש את השמות אם יתברר כי הפרוטוקולים נטולי השמות אינם נותנים תמונה מלאה מספיק של תהליך קבלת ההחלטות.

אלון רון

ההודעה של ועדת ששינסקי 2 ‏(לבחינת התמלוגים שמקבלת המדינה בגין אוצרות טבע‏) כי דיוניה יהיו פתוחים, הפרוטוקולים יפורסמו במלואם ובזמן אמת וחלק מהעדויות בפניה אף יועברו בשידור חי רק מדגישה את מידת ההסתרה בוועדת גרמן, שאינה מפרסמת אפילו את ניירות העמדה שמוגשים לה. כמו כן, הוועדה אינה מפרסמת את שמות המומחים שהעידו ועומדים להעיד מולה - על אף שרבים מהעדים הם נושאי תפקידים בכירים במערכת.

ובכל זאת, את המידע קשה לעצור: ביום חמישי הופיעו בפני הוועדה זאב וורמברנד, מנכ"ל קופת חולים מאוחדת, שדיבר על הקשיים התקציביים של קופות החולים ועל התנגדותו לשר"פ; ד"ר ערן הלפרן, מנהל המרכז הרפואי בילינסון משירותי בריאות כללית; רויטל טופר חבר־טוב, סמנכ"לית ביטוחי הבריאות במשרד הבריאות, שסקרה את תחום הביטוח המשלים; והממונה על הביטוח במשרד האוצר, פרופ' עודד שריג.

הופעתו של שריג עוררה התרעמות בקרב חלק מחברי הוועדה: שריג הציג מצגת שבה דיבר בעיקר על הביטוחים המשלימים של קופות החולים והשפעתם על מערכת הבריאות - זאת על אף שביטוחים אלה הם בתחום האחריות של משרד הבריאות. בין היתר העלה שריג את האפשרות לבטל ביטוחים אלה ולשלבם בסל הבריאות או להפוך אותם למסחריים. לעומת זאת, שריג כמעט שלא דיבר על הביטוחים המסחריים של חברות הביטוח, שעליהם הוא אחראי כרגולטור - דבר שעורר פליאה.

לאחר מכן התפתח ויכוח בין שריג לבין כמה מחברי הוועדה שדרשו לקבל פרטים מלאים יותר על הביטוחים הפרטיים, כגון מספר המבוטחים ועל מה מוציאות חברות הביטוח את כספן ‏(פילוח ההחזרים‏). שריג חזר על עמדתו כי מדובר במידע חסוי, עד שלבסוף סוכם כי הוועדה תעביר בקשה לנתונים ותנמק מדוע היא זקוקה לנתונים אלה.

ממשרד האוצר נמסר בתגובה כי "הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון התבקש להציג בפני הוועדה את תפישת עולמו לגבי תחום הבריאות. הממונה הציג את הליקויים הקיימים בחלוקה בין סל הבריאות הממלכתי, שב"ן והביטוחים הפרטיים. נציין כי אגף שוק ההון העביר כל נתון שהוועדה ביקשה, במגבלות הדין".

בשבועות הקרובים צפויים להופיע בפני הוועדה מנהלים בכירים נוספים במערכת הבריאות, כמו פרופ' זאב רוטשטיין, מנהל המרכז הרפואי שיבא, ראשי ההסתדרות הרפואית ואלי דפס, מנכ"ל שירותי בריאות כללית. שלושת מנהליהם של קופות החולים האחרות - ניסים אלון מקופת חולים לאומית, רן סער ממכבי וזאב וורמברנד ממאוחדת - כבר הופיעו בפני הוועדה.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פספסתם

*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו