שתפו בפייסבוק
שתפו כתבה במיילשליחת הכתבה באימייל
בנימין מוזס
בנימין מוזס

בית החולים, שנחשב בעבר הלא רחוק לבית המקדש של הרפואה המערבית, הפך לאזור מוכה אסון. הנתונים בארץ ובעולם מצביעים על כך שזיהומים קשים פוקדים את החולים המתאשפזים בבתי החולים, לעתים קרובות מדובר בחיידקים העמידים לכל סוגי האנטיביוטיקה. על־פי תחשיב שערך המרכז הארצי למניעת זיהומים בשנת 2012, מניין הפטירות הקשורות לזיהום שנרכש בבתי חולים בישראל נאמד ב–4,000–6,000 בשנה. אומדן המבוסס על מערכות ניטור ובקרה מצביע על 79–94 אלף מקרי מוות בשנה בצפון אמריקה (ארצות הברית וקנדה) ו–157 אלף מקרי מוות באירופה כתוצאה מזיהומים שנרכשו בבתי חולים. זיהומים נרכשים בבתי חולים הם אפוא מפגע הקוטל הרבה יותר בני אדם מתאונות דרכים וממלחמות בארצות אלה.

בעקבות הנתונים הללו הכריז ארגון הבריאות העולמי על "חיטוי ידיים" כעל נשק יום הדין. הארגון פירסם דוח מקיף ובו קובץ הנחיות לחיטוי ידיים של עובדי מערכת הבריאות, שעליהן שקדו במשך חמש שנים יותר מ–100 מומחים מרחבי העולם. למה הדבר דומה? להכרזה של המכון למחקרי ביטחון לאומי על חץ וקשת כנשק המכריע בשדה הקרב המודרני.

סינדרלה מנצחת

תמונת פורטרט צדדי של איגנץ זמלווייס
איגנאץ זמלוויס

במקביל הולך ומתעצם המיתוס סביב דמותו של איגנאץ זמלוויס, המיילד שלפני 150 שנה רשם את הפטנט על חיטוי ידיים כאמצעי להתמודדות עם זיהומים בבית החולים. מומחים למחלות זיהומיות רואים בו חלוץ שהלך לפני המחנה. הונגריה ארץ מולדתו רואה בו גיבור לאומי. אנשי מדע והיסטוריונים רואים בו דוגמה ומופת למחיר הכבד שצריכים לשלם פורצי הדרך המקדימים את זמנם, שכן לפי המיתוס, הממסד הרפואי רדף את זמלוויס בשל דעותיו ובערוב ימיו אף נקם בו על ידי כליאתו בבית חולים לחולי נפש. אבל כדרכם של מיתוסים — לסיפורים הללו יש קשר רופף בלבד לאמת העובדתית.

ראשית, לזמלוויס אין זכות ראשונים על ה"פטנט". ארבע שנים לפניו פירסם אוליבר וונדל הולמס, רופא ומשורר אמריקאי, מאמר מקיף תחת הכותרת: "אופיה המידבק של קדחת הלידה". זה היה, יש להודות, מאמר טרחני, רווי בסיפורי מקרים ארוכים ובנימוקים מפותלים, אבל הולמס הגיע בדיוק לאותה מסקנה כמו זמלוויס: תחלואת היולדות והתמותה שלהן נובעות מהדבקה על ידי אנשי הצוות הרפואי. מקורות ההדבקה הן גופות של יולדות שנותחו לאחר המוות, ומגע עם יולדת חולה. מניעת ההדבקה נעשית על־ידי הימנעות ממגע, החלפת פרטי לבוש ובעיקר — חיטוי ידיים.

אז מדוע לא זכה הולמס להיחשב כחלוץ שטיפת הידיים? ככל הנראה משום שהוא נשא כתרים רבים מדי: הוא נחשב עד היום לאחד מגדולי המשוררים של המאה ה–19; הוא הגיע למשרה הנחשקת ביותר בעולם הרפואי — הדיקן של בית הספר לרפואה של הרווארד; על שמו רשומות עוד יוזמות פורצות דרך רבות. במילים אחרות, הוא היה האנטיתזה לדמות סינדרלה שכה אהובה על מספרי הסיפורים.

תמונת פורטרט של אוליבר ונדל הולמס
אוליבר ונדל הולמס צילום: Harvard University Library

גם הניסיון להעצים את דמותו של זמלוויס על ידי הדגשת נחישותו אל מול הדחייה וההתנכרות של הממסד הרפואי לא מחזיק מים. עיון מדוקדק בפרטים העובדתיים מצביע על כך שעבודתו זכתה להתייחסות רצינית בעיתונות המקצועית ובפגישות חשובות. חלק ניכר מהמגיבים הביעו תמיכה, אחרים מתחו ביקורת עניינית. יתרה מזאת, גם גדולי מבקריו לא שללו את התיאוריה שלו. אי ההסכמה והביקורת התמקדו סביב טענתו שהדבקה על ידי חומר רקב אורגני היא הסיבה היחידה ל"קדחת הלידה" הקטלנית ואין בלתה. רבים סברו כי זו רק אחת מסיבות רבות אחרות, ואחדים מהם טענו שזו לא הסיבה החשובה ביותר.

בדיקה של המסלול המקצועי של זמלוויס לא מצביעה על רדיפה. אמנם הוא לא קיבל את המשרה שלה ייחל, אך חבריו הציעו לו דרכים חלופיות, יש שיאמרו מכובדות למדי, שעשויות היו להובילו למשרה הנחשקת כפרופסור למיילדות בווינה. כאשר העתיק את פעילותו להונגריה קיבל מיד משרות מפתח שאיפשרו לו ליישם את הדוקטרינה שלו, ולאחר כמה שנים זכה במשרה הנחשקת של פרופסור למיילדות בבית החולים בפסט, שהוא עצמו הגדיר כמשאת נפשו.

הניסיון לתאר את אשפוזו בבית חולים פסיכיאטרי כנקמה אכזרית של הממסד הרפואי העוין אינו תואם את המציאות. תומס סאס, פסיכיאטר יליד הונגריה שעשה את רוב הקריירה האקדמית שלו בארצות הברית, כתב בהקדמה למהדורה חדשה (מ–2011) של ספרו רב־ההשפעה "המיתוס של מחלות הנפש", שכליאתו ומותו של זמלוויס בבית חולים לחולי נפש, לימדו אותו שלטעות יכול להיות מסוכן, אבל להיות צודק, כאשר החברה ברובה הגדול מכירה בטעות כאמת, יכול להיות קטלני.

העובדות, כאמור, מספרות סיפור אחר. כמה שנים לפני מותו של זמלוויס החלו להופיע אצלו סימנים מדאיגים. הוא פירסם והפיץ מכתבים פתוחים שבהם האשים את הרופאים המיילדים בווינה ברצח של יולדות ועוברים והזהיר את העוברים ושבים ברחובות בודפשט מפניהם. בשנה שבה מת הפך להיות חסר מנוחה ותוקפני גם כלפי ידידיו, ערך ביקורים אצל חוליו הפרטיים רק בשעות הלילה ובפגישה של הפקולטה לרפואה בבודפשט, שבה דנו באיוש משרות במחלקה למיילדות, קם זמלוויס, ובמקום לדבר על המועמדים קרא את שבועת המיילדות. בנתיחה שלאחר המוות נמצאו ראיות שלפיהן זמלוויס סבל מפגיעה מוחית נרחבת האופיינית לשלב הרביעי המאוחר של עגבת, מחלת מין שהפילה חללים רבים בתקופתו.

צילום ישן של סגל רפואי בחדר ניתוח
אוליבר וונדל הולמס (שני משמאל, מעט מאחור) בחדר ניתוח צילום: גטי אימג'ס

בין מזל לנחישות

עיון בספרו של זמלוויס, שפורסם ב–1861, יותר מעשור לאחר שהגה וניסה את התיאוריה שלו, חושף את הסיפור האמיתי, הנע כמטוטלת בין נחישות למקריות. זמלוויס היה אדם של פרויקט אחד, שלו הקדיש את כל מרצו ותבונתו, והמזל האיר לו פנים.

באוקטובר 1840, בצו מינהלי של הקיסר, נוצרה מבלי משים מערכת, המקבילה לניסוי הקליני המבוקר והאקראי, שהוצע 100 שנה מאוחר יותר ככלי המחקר המרכזי של הרפואה המדעית. בית החולים ליולדות בווינה פוצל לשתי מחלקות. היולדות הופנו לאחת משתי המחלקות על פי מועד הגעתן לבית החולים, בסבבים של 24 שעות. כבר בחודשים הראשונים התברר ששיעורי התמותה בקרב היולדות שהתקבלו למחלקה א' היו גדולים פי שלושה ויותר מאשר בקרב אלו שהתקבלו במחלקה ב'. זמלוויס ומעטים אחרים הבינו, שהפיזור האקראי של היולדות בשתי המחלקות אינו מאפשר להטיל את האשמה בעודף התמותה על היולדות. לפיכך, פיצוח החידה טמון באיתור ההבדלים בפרקטיקה של שתי המחלקות.

ההשערה הראשונה שהעלה זמלוויס התבססה על תצפית עקבית. במחלקה א' הלידה התבצעה כאשר היולדת שוכבת פרקדן ואילו במחלקה ב' היולדת שכבה במצג צדדי לטרלי. רופאי מחלקה א' קיבלו אפוא הנחיה ליילד כאשר היולדת שוכבת במצג לטרלי. אבל למרבה הצער, השינוי בתנוחת הלידה לא השפיע על דפוסי התחלואה ועל שיעורי התמותה.

השערה אחרת הועלתה על ידי ועדה שלא כללה את זמלוויס, התבססה על דעות קדומות ויש שיאמרו שהיתה גזענות צרופה. במחלקה א' היו רק סטודנטים זכרים ובמחלקה ב' מיילדות נקבות. ההשערה היתה כי הזכרים מבצעים בדיקות אגרסיביות יותר, הגורמות לנזקים חמורים בעת הלידה, והזרים שביניהם אף יותר מהמקומיים. כפועל יוצא, מספר הסטודנטים פחת מ–42 ל–20 בכל מחזור, הזרים הורחקו כמעט לחלוטין, ובדיקות הסטודנטים צומצמו למינימום למשך כמה חודשים. ואכן, בתקופה זו חלה ירידה משמעותית בתמותה. אבל לאחר שחודשו הבדיקות במלוא היקפן, ללא שינוי במספר הסטודנטים, התמותה עלתה שוב. הירידה בתמותה נבעה אפוא ממספר הבדיקות ולא ממינם או ממוצאם של הבודקים.

ההשערה המנצחת נולדה במקרה. אחד הפתולוגים, מומחה לרפואה משפטית בבית החולים בווינה, מת כמה ימים לאחר שנדקר בעת נתיחת גופה. זמלוויס הבחין שהתסמינים והממצאים הפתולוגיים במקרה שלו היו דומים לאלה שהתגלו ביולדות שמתו מקדחת הלידה. האירוע המטלטל הדליק אצלו את הנורה הנכונה והפנה אותו להבדל נוסף בין שתי המחלקות: הסטודנטים והרופאים במחלקה א' היו מעורבים בנתיחת גופות מעשה יום ביומו, ואילו במחלקה ב' לא התבצעו נתיחות. זמלוויס שיער שהסטודנטים והרופאים במחלקה א' מעבירים בידיהם "חומרי רקב" מהגופות ליולדות, ומיולדת אחת לשנייה. יש שיאמרו שההשערה לא נולדה לגמרי במקרה. בלשונו של לואי פסטר — "המקריות מעדיפה תמיד את המוחות המוכנים".

מאחר שלא ניתן היה להפסיק את הנתיחות, פנה זמלוויס לפתרון אחר. הוא חייב את אנשי הצוות לחטא את ידיהם לפני הכניסה לחדר הלידה, וכאשר עברו מבדיקת יולדת אחת לשנייה. התוצאה היתה לא פחות מדרמטית. התחלואה בקדחת הלידה במחלקה הראשונה בווינה ירדה באופן דרסטי. בבית החולים בפסט, לשם עבר, היתה התמותה של מחלקת היולדות תחת ניהולו 1% בהשוואה לממוצע של 13% בשאר המחלקות בעיר.

תצפיות זהירות ועקביות, יכולת אנליטית והרבה מקריות הולידו פרקטיקה מצליחה, שהצילה חיים רבים, גם נוכח בורות מוחלטת ברמה הביולוגית. לזמלוויס לא היה שמץ של מושג מהו טיבו של החומר המזהם, באילו תנאים או דרכים הוא מועבר ואיך אפשר להתמודד איתו לאחר שהועבר לאדם חי. אולי בשל כך לא אימצה הקהילה הרפואית את הפרקטיקה שהציע. יש לזכור, פסטר בודד לראשונה חיידק מדמה של אשה שחלתה בקדחת הלידה ב–1879, כ–14 שנה לאחר מותו של זמלוויס. התיאוריה השלמה הקושרת חיידקים לזיהומים נוסחה על ידי רוברט קוך הגרמני ב–1890.

יתרה מזאת, הפרוטוקול של זמלוויס לחיטוי ידיים לא היה פשוט. הוא דרש שנטילת הידיים תימשך חמש דקות ושהחומר המחטא שנבחר יכיל ריכוז גבוה של כלור, אשר גרם לגירוי ניכר בידיים.

רופא מנתח שוטף ידיים לפני כניסה לחדר ניתוח

חוזרים הביתה

שימוש מסיבי באנטיביוטיקה הוליד זני חיידקים עמידים המחזירים שוב לעולמנו זיהומים קטלניים. צפיפות רבה ומחסור בכוח אדם הביאו לירידה ברמת ההיגיינה בבתי החולים, והתוכניות המקיפות של ארגונים בינלאומיים ומדינתיים רבי עוצמה להילחם בתופעה נוחלות הצלחה מוגבלת בלבד.

חיטוי ידיים הוא פעולה חשובה ברמה האישית, שאכן עשויה למנוע זיהומים נרכשים בבתי חולים, אך כתוכנית מערכתית היא ביטוי לאזלת יד, אשר שיקפה בימיו של זמלוויס את הבורות בכל הנוגע למחוללי הזיהומים (החיידקים) ולדרך ההתמודדות עמם, ומשקפת בימינו את ההצלחות המוגבלות בהתמודדות עם חיידקים עמידים, אך בעיקר את הצפיפות הרבה ואת המחסור בכוח אדם בבתי החולים.

באופן אינטואיטיבי עולה הדרישה להוסיף מיטות אשפוז, להקטין את הצפיפות ולתגבר בצורה משמעותית את מצבת כוח האדם בבתי החולים. כלכלני בריאות בעולם המערבי אומרים שלא ניתן להשיג את התקציבים הדרושים למימוש תוכנית כזו במערכות בריאות הכורעות תחת נטל הוצאות לתרופות ושירותים חיוניים אחרים. הפתרון המיטבי הוא בכיוון ההפוך — צמצום הדרגתי של מיטות האשפוז והעתקת מרבית הטיפול לקהילה ולבית החולה.

הקידמה הטכנולוגית, שהפכה את בתי החולים לספינת הדגל של הרפואה המערבית, היא זו שגם מאפשרת לפרק אותם בהדרגה. מזעור, אמינות גבוהה ותפעול פשוט של המכשור הרפואי המודרני, מאפשרים לנטר את החולה בביתו באופן שיאפשר לתת לו טיפול הולם לפני שיפתח מצב חריף הדורש אשפוז, ולהעניק לו טיפולים רפואיים מורכבים בביתו או במרכזים קהילתיים לטיפול יום. הניידות הגלובלית של כוח העבודה מאפשרת להעניק לחלק ניכר מהחולים טיפול סיעודי אישי או כמעט אישי בביתם או במוסדות מרווחים. יחזקאל עמנואל, אחד מאדריכלי רפורמת הבריאות של ברק אובמה, המתממשת עתה בארצות הברית, מציין בספרו "להמציא מחדש את שירותי הבריאות באמריקה" (2014) שלפי המגמות המסתמנות במערכת הבריאות בארצות הברית, ניתן לחזות שבין 1,000 ל–2,000 בתי חולים מתוך 5,000 הקיימים עתה ייסגרו עד שנת 2020.

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ