שתפו בפייסבוק
שתפו כתבה במיילשליחת הכתבה באימייל
עידו אפרתי
עידו אפרתי
עידו אפרתי
עידו אפרתי

משרד הבריאות מגבש תוכנית שאמורה לצמצם את השימוש בקשירת מטופלים בבתי החולים הפסיכיאטריים באופן דרמטי — עד כדי הפסקתו המוחלטת — עד סוף 2018. התוכנית גובשה על ידי האגף לבריאות הנפש במשרד בשיתוף מנהלי בתי החולים והמחלקות הפסיכיאטריות, ומשמעותה, אם תיושם, היא שינוי מהפכני בגישה הטיפולית ואימוץ שיטות מתקדמות לריסון והרגעת מטופלים. העבודה על התוכנית החלה כבר בשנה שעברה ואף הוצגה לאחרונה למועצה הלאומית לבריאות הנפש.

התוכנית, שהעבודה עליה החלה לפני כשמונה חודשים, מבוססת בעיקרה על מודלים של טיפול וריסון מטופלים ללא שימוש בקשירת מטופלים או עם שימוש מזערי, המיושמים בראש ובראשונה בבריטניה, שם אסורה הגבלה מכאנית של חולים גם במחלקות הסוערות ביותר, כמו טיפול נמרץ פסיכיאטרי.

השיטה המרכזית אותה ממליץ האגף ליישם מכונה Verbal De–escalation (מניעת הסלמה באמצעים מילוליים), והיא מבוססת על שיפור התקשורת עם המטופל כדרך להימנע מעימות פיזי, שכיום דורש ריסון באמצעות קשירה. בתחילת השנה יצאה משלחת מטעם משרד הבריאות בראשות ראש האגף לבריאות הנפש, ד"ר טל ברגמן־לוי, לסדרה מקצועית ב-NHS Oxfordshire Mental Health Trust — הגוף שאחראי על מתן שרותי בריאות נפש באזור אוקספורד. בעת שהותם קיבלו אנשי המקצוע סדנאות, הרצאות והסברים ממומחי אוניברסיטת אוקספורד וצוותים רפואיים שמיישמים את השיטות הללו בפועל.

התוכנית המתגבשת של האגף לבריאות הנפש, שהגיעה לידי "הארץ", נראית אוטופית כמעט — ההפך הגמור ממה שמייצג כיום מוסד פסיכיאטרי. היא מדברת במושגים של חווית המטופל, הקשבה וקשר עם המטופל, סביבה מרגיעה, פעילות פנאי. היא כוללת גם סל מגוון של שיטות ותהליכי הכשרה לצוותים, שאמורים לתת מענה למצבים שכיום נענים בקשירה מהירה של ארבע הגפיים.

עיקרי תוכנית משרד הבריאות 

חדרים ייעודיים
בניית חדרי בידוד מותאמים, כחלופה לקשירת מטופלים למיטות
עיצוב חדשני
יצירת מרחבים ביתיים יותר ועיצוב של המחלקות בצורה מחושבת 
העסקת המטופלים
הוספת פעילויות פנאי, ספורט והעשרה נוספות – כמו יוגה, יצירה והרצאות
יותר מטפלים
צמצום מספר החולים בכל מחלקה או הגדלת הצוות הרפואי, בעיקר בלילה
השיטה הבריטית
הטמעת שיטת ה-De-Escalation, השמה דגש על התקשורת עם המטופל

זוהי תוכנית מקיפה, המתחילה כבר בשינוי מבני וסביבתי של המחלקות עצמן: יצירת מרחבים ביתיים, עיצוב מחושב של החלל, ריהוט מיוחד ובניית חדרי בידוד מותאמים כחלופה למיטות הקשירה. התוכנית מדברת גם על צמצום מספר החולים במחלקות או הגדלת הצוות הרפואי, בעיקר בשעות הלילה. לכך מצטרפת הכנסה של פעילות ספורט, פנאי והעשרה לחולים — כמו יוגה, הרצאות, יצירה, רכיבה על אופניים ועוד, וכן פעילות בקהילה במידת האפשר.

במקביל, יוכשרו הצוותים על ידי מומחים מחו"ל בשיטות לטיפול בחולים סוערים, תוך הימנעות מקשירה או משימוש יתר בתרופות, משמע יישום שיטות ה-De-escalation, שכוללת פרקטיקה מוקפדת ומפורטות לגבי האופן שבו יש לגשת לחולה, ליצירת הקשר, לטון הדיבור, ועד לשימוש באחיזות מרגיעות. ברמה המערכתית, מדברת על פיתוח מנגנוני בקרה, ניטור ופיקוח והטמעה של ביצוע משוב ותחקיר.

צריך אלטרנטיבה

סוגיית הקשירה עולה בימים אלה גם על סדר היום הציבורי, לאחרונה סביב המקרה המתוקשר של נועה (שם בדוי) — חולת סכיזופרניה בת 28 שנקשרה במשך 24 ימים במחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים שיבא. בשבוע שעבר הסתיימה הפרשה בבית המשפט המחוזי בתל אביב, לאחר שהוחלט לשחררה ממיטת הקשירה בשיבא ולהעבירה למוסד אשפוזי אחר. המקרה עורר הד ציבורי רחב: הוא זכה לסיקור תקשורתי, פעילים הפגינו למען שחרורה מול בית החולים, עצומה הופצה ברשת, חברי כנסת התבטאו בנושא, ועוד.

אך זהו רק האחרון בכמה אירועים המשמשים חלון הזדמנויות בתחום שכמעט לא דובר בו. במארס השנה פורסם דו"ח חסר תקדים בנושא הקשירות, לפיו 23.2% מהמטופלים המאושפזים בבתי חולים ומחלקות פסיכאטריות חווים קשירה לפחות פעם אחת — פי 3 עד 9 ביחס למדינות אירופה. הדו"ח כלל גם משאל שבו השתתפו 240 מטופלים שנקשרו בשנים האחרונות במסגרת אשפוזם והעלה נתונים מטלטלים. פחות מ–10% מהאנשים דיווחו שהצוות אפשר להם להתפנות בליווי לשירותים. כ–30% מהאנשים דיווחו שאנשי הצוות לא אפשרו להם להתפנות לשירותים בכל שעות הקשירה. כ-25% ממשתתפי המשאל ציינו כי נאלצו לעשות את צרכיהם על עצמם, וכ-8% ציינו שהלבישו להם חיתול ספיגה. כ-77% מהמשתתפים במשאל דיווחו כי הופעל עליהם כוח פיזי בזמן הקשירה. "הקשירות לוו באלימות ובכוחניות. לרוב, כשקשרו אותי, הזמינו כוח עזר ואחים כלליים כדי לעשות זאת", סיפרה מטופלת בת 26 מהמרכז, "בדרך כלל בין ארבעה לשישה גברים". כ-40% מהמשתתפים דיווחו כי נחבלו בעת קשירתם. במענה לשאלה "מה הרגשת במהלך הקשירה", השיבו 70% מהנשאלים כי חשו השפלה. רק 10% ציינו כי הרגישו ביטחון ורגיעה.

דו"ח זה וסיפורה של נועה מצטרפים לסקר "חווית המטופל" שיזם משרד הבריאות לראשונה זה שנים רבות בשנה שעברה (על אף שהיה נתון לביקורת עקב האופן שבו בוצע ולממצאיו המחמיאים במיוחד), וכן לשיח הער שמתנהל ברשתות החברתיות על הנושא, המוליד דיונים, התאגדויות ושיתופי פעולה. הרוח החדשה הזו מאופיינת בדרישה ציבורית לשקיפות ולשינוי תפיסתי ברפואת הנפש, ותובעת את כבודם וזכויותיהם של המטופלים. על פי עדויות של גורמים במערך האשפוזי, גישה זו מתחילה לחלחל אל המערכת, אבל הדרך עוד ארוכה.

"אין אף אחד מאתנו שנהנה לקשור אנשים. זה לא עושה טוב לאף אחד", אומר ל"הארץ" פרופ' מרק וייזר, מנהל החטיבה הפסיכיאטרית בבית החולים שיבא, שבו שהתה נועה, וראש החוג לפסיכיאטריה באוניברסיטת תל אביב. "אבל כאשר בן אדם בשל מחלתו הופך מסוכן ואלים — כלפי עצמו או כלפי אחרים — אני נאלץ להגביל אותו. זה האמצעי העיקרי שיש ברשותי. אנחנו בעד הפחתה של קשירות. כולנו מברכים על כל יוזמה של משרד הבריאות להפחית את הקשירות, אבל אנחנו צריכים שייבנו מתקנים מתאימים ושזה יהיה עם הכשרות מתאימות. לבוא ולהגיד לנו 'אל תקשרו', כאשר האדם פסיכוטי ומסוכן, מבלי שתהיה אלטרנטיבה סבירה ובטיחותית, זה חוכמה קטנה מאוד", אומר וייזר.

אחת הבעיות שהוא מציין קשורה לכוח אדם. "אתה לא יכול לקחת כל גבר ברחוב עם שרירים ולהגיד לו 'אתה עכשיו מטפל בחולים'. הוא צריך להיות אח שעבר הכשרה פסיכיאטרית, עם ידע וניסיון. מצד שני, אי אפשר לקחת אחות ממחלקת עור, לשים אותה במחלקה פסיכיאטרית ולומר לה: 'עכשיו תתמודדי'. זה דורש תקציב".

ואכן, משיחות עם עובדים עולה כי במערכת בריאות הנפש העובדים חשים בימים אלה מותקפים ומופקרים. חלקם הגדול הם עובדי סיעוד שנמצאים בחיכוך מתמיד עם החולים, תחת עומס ושחיקה, ובשכר נמוך. בבתי החולים עומד התקן על שני עובדים במשמרת — יום ולילה. הם נדרשים להתמודד עם 34 עד 50 חולים במחלקה (בבריטניה, לשם השוואה, הממוצע הוא 20 חולים). גם הם קורבנות של הזנחה מערכתית ממושכת. באירוע שבו נקשרה נועה היו גם נפגעים נוספים: שתי מטופלות ושתי אחיות שנזקקו לטיפול.

ניתוח המצב בישראל, ביחס למדינות שבהן צומצם השימוש בקשירות, מעיד על פערים גדולים: מהצפיפות במחלקות, דרך פערי הידע המקצועיים בשיטות חלופיות לריסון מטופלים, היעדר תרבות ארגונית וסביבה תומכת, היעדר תמריצים וטיפוח אנשי צוות ובעיקר היעדר הובלה ממשלתית.

"עבודת מטה"

רבים מהחוליים האלה מבקשת התוכנית החדשה לתקן, אך במפתיע בהנהלת משרד הבריאות דווקא מצניעים את התכנית, מתכחשים אליה ולא מזכירים את קיומה, למעט אותה נסיעה רבת רושם לבריטניה. במקום זאת, בתחילת השבוע, סביב היוודע המקרה של נועה, יצאה ממשרדו של מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, הודעה לתקשורת על מינויו של צוות היגוי חדש לצמצום ההגבלות המכאניות על מאושפזים פסיכיאטריים. "לקשירה ולהגבלה הפיזית במערכת בריאות הנפש, השפעות שליליות על המטופל והמטפל", נכתב בהודעה מפיו של המנכ"ל. "מטרת הצוות היא להמליץ על דרכים ותכניות התערבות לצמצום עד כדי מניעת ההגבלה המכאנית במדינה". על פי ההודעה נדרש הצוות להגיש את מסקנותיו בבהילות — בתוך חודשיים, עד 1 באוגוסט. ההודעה לא ציינה כי כבר קיימת תוכנית נרחבת, הנמצאת בעבודה ממושכת.

מינוי הצוות התקבל בזעם מצד גורמים המעורבים בהכנת התוכנית, שרואים בכך ביטוי לנתק בין המנכ"ל לדרג המקצועי. "מינוי הצוות הוא פופוליזם וניצול ציני של המצב", טוען גורם בכיר במשרד הבריאות. "בפועל, המנכ"ל לא נמצא בקשר עם הדרג המקצועי ואין לו מושג מה כוללת התוכנית. לא רק שהוא לא דוחף לשינוי, במקרים מסוימים הוא אף מעכב פעולות שניתן לבצע כבר כיום". למרות שבר סימן טוב מתראיין לאחרונה בנושא ומצהיר כי הטיפול בבעיה של קשירות מטופלים היא משימה אישית עבורו, לדברי אותו גורם בכיר במשרד, "לא בוצעה שום פעולה מעשית או תקציבית מצדו של המנכ"ל, דבר לא זז. והוא פועל בעיקר בגזרה התקשורתית".

גורם אחר במשרד טוען כי הסיבה שבר סימן טוב מצניע את התוכנית אינה קשורה לתוכנית עצמה אלא נובעת מ"תחושה של חוסר אמון מקצועי במי שעומדת בראש האגף לבריאות הנפש (ד"ר ברגמן־לוי, ע"א) ולכן הוחלט שיש להרחיב את מעגל המעורבים בטיפול בנושא".

במשרד הבריאות גורסים, מנגד, כי למרות שבמצגות ומסמכים פנימיים היא מוגדרת "תוכנית", "אין זו עדיין תוכנית סדורה". על פי המשרד, מעמדה הוא של "עבודת מטה ראשונית" בלבד ועל כן, ככל הנראה, טרם דוברה בציבור. עבודת מטה זו תיבחן על ידי אותו צוות היגוי שהקים המנכ"ל, שמטרתו היא לגבש "תוכנית לאומית".

אלא שגם המונח הקסום "תוכנית לאומית" הולך ומתפוגג עם השנים. הממלכתיות והחשיבות שהוא משדר מתגלות שוב ושוב כחסרות משמעות. ותיקי מערכת הבריאות, למודי הניסיון, חוששים כי ההיסטוריה תחזור על עצמה: התוכנית העלומה תפציע בעוד חודשיים בגרסה מקוצצת, הם חוזים, כ"תוכנית לאומית". היא תספק שקט תקשורתי וציבורי למשך תקופה. אבל בדומה לתוכניות לאומיות מפוארות אחרות, כמו התוכנית הלאומית למניעת אובדנות, היא תתוקצב ותתוקן בחסר משווע, ותתמסמס לאיטה עם התחלפות השר והמנכ"ל, מבלי להותיר דבר מלבד אכזבה גדולה.

במשרד הבריאות סירבו לבקשת "הארץ" לראיין לכתבה את אנשי האגף לבריאות הנפש במשרד, אך מהמשרד מסרו בתגובה: "נושא הקשירות הוא אחד הנושאים המרכזיים ובעלי חשיבות עליונה למשרד ולציבור המטופלים. לשם כך מונתה ועדה שנועדה לתכלל את הגורמים המקצועיים ולהקשיב לקולות המתמודדים ומשפחותיהם. במסגרת עבודת הוועדה יבחנו 4 פרמטרים מרכזיים: תיבחן עבודת המטה הראשונית שבוצעה, ייבחנו מודלים בזירה הבינלאומית, ייבחנו מודלים מקומיים נוספים, המיושמים בהצלחה בשטח — בבתי החולים באר שבע, שלוותה ומזור, שהביאו להפחתה ניכרת בקשירות, ויינתן ביטוי לארגוני החולים ולמשפחות כנציגי הציבור, אשר ביקשו להופיע בפני המשרד. הצוות יבחן את מכלול הניסיון והידע בתחום, יעשה אינטגרציה של כל אלה וימליץ על תוכנית לאומית כוללת בת יישום. המשרד מחויב לפרויקט הלאומי להפחתת קשירות ומתעלם מרעשי הרקע בנושא".

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ