שתפו בפייסבוק
שתפו כתבה במיילשליחת הכתבה באימייל
עידו אפרתי
עידו אפרתי
מחלקה פנימית בבית חולים במרכז הארץ, אתמול
מחלקה פנימית בבית חולים במרכז הארץ, אתמולצילום: מוטי מילרוד
עידו אפרתי
עידו אפרתי

המספרים שהוצגו לפני כשבועיים, על במת כנס האיגוד הישראלי לרפואה פנימית של ההסתדרות הרפואית, סיפרו סיפור שהיושבים בקהל הכירו היטב. המחלקות הפנימיות בבתי החולים בישראל סובלות ממחסור חמור של יותר מ–300 רופאים בכירים — בין אחד לשלושה רופאים בכל מחלקה, והמצב הולך ומחמיר.

"הרופאים בורחים לנו", אמר ל"הארץ" פרופ' אבישי אליס, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית ומנהל מחלקת פנימית ג' בבית החולים בילינסון. "אנחנו מצליחים להחזיק רופאים שסיימו התמחות בפנימית שנה או שנתיים לכל היותר, לפני שהם ממשיכים הלאה לתת־התמחות בקרדיולוגיה, גסטרו או התמחות אחרת".

"הרפואה הפנימית נחשבה עד לפני זמן לא רב מלכת הרפואה", סיפר גם ד"ר גיל פייר, המשנה הרפואי למנכ"ל איכילוב, מומחה לרפואה פנימית וסגן מנהל מחלקה בעבר. "ראשי המחלקות נחשבו לפיגורות רפואיות — פרופסורים ומנטורים בעלי שם שחינכו והכשירו דורות של רופאים מצוינים. היום, לעומת זאת, נתקלים במחלקות בעיקר בתסכול ואמירות בסגנון 'הפנימיות זה פח האשפה של הרפואה, מקבלים בהן את המטופלים שאף אחד אחר לא רוצה'. זה לא מושך רופאים למקצוע, וזה בוודאי לא צריך להיות כך. הרפואה הפנימית צריכה למצוא את מקומה מחדש".

דברים דומים נשמעים בשנים האחרונות בחדרי ההנהלה ובמסדרונות של כל בית חולים בישראל. החשודים המיידיים נמצאים כמובן בכל אחד מהם — העומס, הצפיפות, המחסור במיטות אשפוז ובתקנים — אבל הסיפור מורכב יותר. המשבר הנוכחי אליו נקלעו המחלקות הפנימיות הוא משבר זהות עמוק, שחלקו נעוץ במגמות ובשינויים שעוברים על עולם הרפואה בשנים האחרונות. הוא נובע גם מהתפצלות התחום לתתי־התמחויות, משינוי היחסים בין הרפואה הציבורית לפרטית, ואולי יותר מכל — שאפתנותם של הרופאים, והתפיסה שלהם לגבי קריירה מוצלחת ברפואה.

פרופ' אליס. "אנחנו מחזיקים ברופאים שסיימו התמחות כשנה, שנתיים לכל היותר"
פרופ' אליס. "אנחנו מחזיקים ברופאים שסיימו התמחות כשנה, שנתיים לכל היותר"צילום: מוטי מילרוד

בעבר נהנתה הרפואה הפנימית מהמעמד והזוהר ההולמים את אחד המקצועות הוותיקים והמרכזיים ביותר ברפואה. הרופאים במחלקות, העוסקים באבחון ובטיפול במצבים המחייבים אשפוז (בין אם מדובר בדלקת זיהומית או בהסתבכות של מחלה כרונית שדורשת ייצוב), מסתמכים על סל כלים רחב ובו בדיקות מעבדה, בדיקות דימות וחוות דעת של יועצים מומחים במסגרת סמכותם, הכוללת אחריות על ניהול הטיפול כולו. מעמדם החשוב והמרכזי של אותם הרופאים, והצורך הנרחב והאינטנסיבי בהם, מעולם לא הוטלו בספק.

אבל בחלוף השנים משהו באותו הזוהר הלך ונשחק בעיני הציבור, הסטודנטים לרפואה והרופאים עצמם. חלק מהאשמה מוטלת על המערכת — בארבעת העשורים האחרונים צנח שיעור מיטות האשפוז הכללי מ–3.3 מיטות ל–1.8 מיטות לאלף איש, ומשך האשפוז הממוצע התקצר משבעה ימי אשפוז לארבעה בלבד — ולא בהכרח בגלל ההתקדמות ברפואה. במקביל נאלצו הצוותים להסתגל לשינויים גם בחולים עצמם. "לפני 20 שנה טיפלנו בחולים בשנות ה–60 לחייהם הסובלים משלוש בעיות רפואיות", אומר פרופ' אליס. "היום אנחנו מורגלים לטפל בחולים בשנות השמונים לחייהם, עם תשע בעיות רפואיות. מדובר בחולים מורכבים בהרבה, שמטופלים תחת עומס גדול יותר ולחץ לקיצור זמני האשפוז".

תחנת מעבר

בתי החולים מחזיקים בכ–110 מחלקות פנימיות, ובהן כ–3,850 מיטות אישפוז. כ–35 מיטות בכל מחלקה. בכל המחלקות מתמודדים הצוותים עם תפוסה גבוהה, ולא נדיר להיתקל בכל אחת מהן באותה הזקנה במסדרון. כל מחלקה מעסיקה 12 רופאים בממוצע — ארבעה מומחים ובכירים, והיתר מתמחים. "לשכבת הרופאים הבכירים ישנה חשיבות גדולה מאוד", מסביר פרופ' אליס. "הם אלה שמכשירים את הרופאים המתמחים, והם אלה שמחזיקים בניסיון המאפשר לטפל בחולים המורכבים יותר. הם גם אלה ששומרים על הרצף הטיפולי והמעקב אחרי החולים במחלקה, כיוון שהיתר עובדים במשמרות".

כ–330 אלף מטופלים מתאשפזים במחלקות הפנימיות מדי שנה. בבתי החולים מעריכים שלכל אחד מהם מתלווים בממוצע כארבעה בני משפחה ומבקרים — כ–1.3 מיליון ישראלים אשר חווים מדי שנה, באופן ישיר או עקיף, את אותן המחלקות.

השחיקה במעמדן של המחלקות הפנימיות לא נעלמת מעיניהם של הרופאים, שבעבר התייחסו אליהן כבית ומקום לצמוח בו. היום, הם מתייחסים אליהן כאל תחנות מעבר. רבים מהרופאים המתמחים בוחרים במחלקה הפנימית מחוסר ברירה. מדובר בתנאי סף הכרחי להמשך הקריירה שלהם, תחנת מעבר בדרך לתת־ההתמחות עליה חלמו בזמן הלימודים. קרדיולוגיה, גסטרואנטרולוגיה, נפרולוגיה, המטולוגיה, מחלות ריאה, ריאומטולוגיה, אנדוקרינולוגיה — הדרך אל כולן עוברת במחלקות הפנימיות, בהן כבר התרגלו להיפרד מהמתמחים מיד עם השלמת ארבע השנים ההכרחיות.

היציאה לתקופת הכשרה בת שנתיים וחצי בתת־התמחות בסיומן של שנות ההתמחות בפנימית, אשר היוותה מסלול קריירה בו בחרו רק חלק מהרופאים בעבר, נחשבת היום מובנת מאליה. בסיום שתי תקופות ההכשרה, על הרופאים לבחור אם לחזור למחלקות הפנימיות או לזנוח אותן לגמרי לטובת עיסוק בלעדי בתחום בו התמחו — וברוב הגדול של המקרים, גם בקרב הזה מפסידות המחלקות הפנימיות.

אלו שבוחרים בכל זאת להשתקע בפנימיות ייחשבו לעוף מוזר. "מאחורי כל רופא שלא עשה תת–התמחות ונשאר בפנימית יש סיפור, עם נסיבות חיים או אילוצים שהובילו לכך", מספרת ג', רופאה מומחית במחלקה פנימית באחד מבתי החולים באזור השרון. "יכול להיות שזה בגלל קשיי השפה של עולה חדש, או קושי חברתי או אישי. בכל מקרה, זו לעולם לא הבחירה הטבעית של אף רופא, אלא פשרה".

ג' מספרת על רגעי סיפוק קטנים שהיא שואבת מהחולים ועל מניעים ערכיים שמשאירים אותה במחלקה, אבל גם על תחושות קשות. "כשאני מסתובבת ליד רופאים אחרים אני מתביישת. זו תחושה של להיות פראייר ולא־יוצלח", היא אומרת. "אני מרגישה שאני צריכה להתנצל על זה שאני רק פנימאית. מומחה בפנימית שלא הלך לתת־התמחות הוא מי שנפלט מן הזרם".

לא רק היוקרה המקצועית מטרידה אותה. היא מספרת גם על תנאי העסקה לא פשוטים. "אני בת 44. עד לפני שנתיים נאלצתי להיתמך כלכלית על ידי המשפחה. לא בשביל לבלות — אלא כדי לקנות נעלים לילדים ולהתקיים", היא אומרת. "אם אני רוצה לצאת לכנס מקצועי זה רק על חשבון ימי החופשה שלי — וגם אז מתלוננים שאני לא במחלקה. הרבה פעמים חזרתי הביתה בסוף היום מתוסכלת — כי לא הצלחתי לתת לחלק מהחולים טיפול מיטבי, בגלל עומס, בגלל לחץ לשחרר חולים".

תופרים פתרונות

הסמליל של האיגוד הישראלי לרפואה פנימית הוא עץ עב־גזע, ממנו מתפצלים ענפים ועלים בצמרתו. סמל למקצוע רפואי מרכזי ממנו צומחים ומתפתחים תת־תחומים אחרים. בפועל, ובשימוש באותו הדימוי, נדמה שבעוד שהצמרת גדלה, מסתעפת ומתפתחת — הגזע הולך ונעשה דק ורצוץ.

"הרפואה הפנימית היא הבסיס שעליו נבנית הרפואה, ובעבר הלא רחוק היא נחשבה ל'אמא של הרפואה'", אומרת ד"ר אורנה בלונדהיים, מנהלת בית חולים "העמק" בעפולה. "בשני העשורים האחרונים החלו להתפתח התמחויות במקצועות־על, והרבה תחומים שבעבר היו שייכים לרפואה הפנימית הפכו למקצועות נפרדים. הדור הוותיק של הרופאים ראה בעבודה במחלקה פנימית שליחות, אבל בדור הצעיר של הרופאים רואים נטישה מדאיגה. המשבר הנוכחי רק יעמיק ולאורך זמן אנחנו נראה פגיעה משמעותית עוד יותר".

בלונדהיים. "הדור הוותיק ראה בעבודה שליחות. בדור הצעיר רואים נטישה מדאיג
בלונדהיים. "הדור הוותיק ראה בעבודה שליחות. בדור הצעיר רואים נטישה מדאיגצילום: רמי שלוש

לדעת בלונדהיים, במצב הקיים קשה להאשים את המתמחים שבוחרים לנטוש את המחלקות. "ההתמחות מאפשרת לרופאים לחיות חיים קלים יותר ועמוסים פחות", היא מודה. "המחסור במיטות במחלקות הופך את העבודה לקשה מאוד, בוודאי כשמדובר בעבודה לאורך זמן". בנוסף, המעבר למקצוע רפואי אחר יוצרת הזדמנויות לפיתוח קריירה מחקרית־אקדמית ומאפשרת גם לפתוח פרקטיקה פרטית משתלמת. האפשרויות האלו, מול מציאות של שחיקה מתמשכת במחלקות, מכוונת את הרופאים הצעירים לכיוון אחד.

"זו אכן בעיה מחמירה והולכת, שמבטאת את השינוי הכללי ברפואה הפנימית", אומר פייר. "אבל יש כאן גם בעיה של נקודת מבט. המחלקות הפנימיות התרגלו לחשוב על עצמן ככאלה שמקבלות חולים שמחלקות אחרות לא יכולות לסייע להם, במקום לתפוס את עצמן ככאלה שיכולות לתת מענה לחולה מורכב. בבית החולים שלנו בלבד יש תשע מחלקות פנימיות — אז בכל זאת, מישהו צריך את הרופאים האלה. יש חשיבות עצומה למחלקה שבה יודעים לפרש את התמונה הכללית, והצורך הזה מתחדד ככל שהרפואה מתמודדת עם חולים מבוגרים ומורכבים יותר".

לדברי פייר, ההיבט הכלכלי הוא שיקול כבד משקל בהחלטתם של המתמחים. "חלק מהסיפור הוא השינוי באיזון שבין הרפואה הציבורית לפרטית", הוא אומר. ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל עומדת על כ–90 מיליארד שקל — כ–40% מתוכם הוצאות פרטיות מכיסם של החולים. "ההתמחויות מאפשרות אופציות להרוויח הרבה כסף באופן פרטי. הפנימאים פשוט נשארים מאחור, עם פחות אופציות. לכן יותר ויותר מתמחים בוחרים בתת-התמחות אחרת".

במערכת הבריאות מבינים שמדובר במשבר מתמשך שלא צץ ברגע אחד. "זו בעיית הבעיות שלנו", אמר פרופ' ארנון אפק, המשנה למנהל בית החולים שיבא תל השומר. "אין לנו שום בעיה למצוא מתמחים מצוינים למחלקות, הבעיה היא שאנשים לא רוצים להישאר בפנימית עצמה כמומחים". לדבריו, על בתי החולים מוטל הצורך לאתר פתרונות משולבים. "אנחנו מנסים לייצר אופציה שבה הרופאים המומחים, אחרי תת־התמחות, יעבירו חלק מהזמן במחלקה הפנימית וחלק ממנו במקצוע שבחרו, פשוט כי קשה מאוד לאתר מי שיסכים להתמסר לפנימית בלבד".

כיום, מנהלי המחלקות עצמם מחזיקים בהתמחות במקצוע נוסף. אחת ממנהלות המחלקות בשיבא היא גנטיקאית, ומנהל מחלקה אחר הוא ריאומטולוג. "בעידן הנוכחי חייבים להתאים את התוכנית הקיימת לכל אחד, ולייצר תמריצים שיהפכו את המצב לכדאי גם עבורם", אומר פרופ' אפק.

ד"ר גידי ברגר, סגן מנהל מחלקה פנימית בבית החולים רמב"ם, הוא מאלה שדווקא מאמינים ברפואה הפנימית וביכולת לשקם את מעמדה. "אני נמצא כאן מתוך תחושת שליחות ואני מאד אוהב את המחלקה", הוא אומר. אל המחלקה חזר לפני כמה שנים אחרי תת־התמחות בפולמונולוגיה (רפואת ריאות) בארה"ב. "המודל שהתגבש אצלנו בבית החולים הוא מודל של 'חמישים־חמישים' – חמישה חודשים בשנה במחלקה הפנימית, חמישה חודשים ממנה עוברים בעבודה במקצוע־העל וחודשיים נוספים במחקר".

ברגר מספר על סקר לא רשמי שערך בין מתמחי המחלקות הפנימיות בבית החולים, בו רק 16% מתוכם ציינו שהם שוקלים קריירה במחלקה הפנימית "במידה רבה מאד". כ–43% מהם השיבו שישקלו זאת "במידה בינונית", ושליש מתוכם הצהירו שהם נוטים לכך במידה מועטה או בכלל לא. רבים מהם הסבירו שהסיבה לכך היא שגרת היומיום ותנאי העבודה במחלקות. "השאיפה שלנו היא להגיע למצב בו יבחרו בנו בעדיפות ראשונה ושלא נהיה ברירת מחדל", הוא אומר.

גם במשרד הבריאות מכירים בבעיה, ומודעים "לעומס העבודה המוטל על הרופאים הפנימיים ועל חשיבותה של הרפואה הפנימית", כלשונם. "בשל כך הוכרה ההתמחות בפנימית כמקצוע במצוקה, לצד תגבור כוח אדם ייעודי בתוספת מיטות אשפוז שנועדו להקל את עומס העבודה. לצד זאת, עובד המשרד יחד עם גורמי שטח על מנת לדון בעתיד הרפואה הפנימית מתוך ראייה ארוכת טווח. במסגרת זו נבחנים הקשיים עמם מתמודדות המחלקות הפנימיות, כולל בנושא כוח האדם ושימור רופאים. מסקנות העבודה צפויות להיות מוגשות למנכ"ל משרד הבריאות בחודשים הקרובים", נמסר מטעם המשרד.

פרופ' ציון חגי, יו"ר ההסתדרות הרפואית (הר"י), מאמין שיש דרך לפתור את המשבר. "אפשר וצריך לבנות מסלולים של תמריצים ומענקים לרופאים, שיאפשרו להם להישאר במחלקות הפנימיות — ובנוסף, לייצר מסלולים משולבים במסגרתם יעבוד הרופא המומחה הן במחלקה הפנימית ובמרפאות המומחים בתת ההתמחות אותה ביצע".

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ