רק שתמשיכו ליהנות
כבר מנויים? התחברו
תרופה נגד דיכאוןGetty Images IL

איך נגמלים מתרופות נוגדות דיכאון? לאט. אפילו לאט מאוד

שני חוקרים מתעמתים עם התפיסה המקובלת לגמילה מתרופות נוגדות דיכאון וממליצים על תהליך אטי, שיכול להימשך כמה חודשים ולעתים כמה שנים

אלפי אנשים, אולי אפילו מיליונים, מנסים להפסיק את השימוש בתרופות נוגדות דיכאון. הם חווים תסמיני גמילה קשים שעלולים להימשך חודשים ואפילו שנים: נדודי שינה, התקפי חרדה וגם "קצר במוח" - תחושות של זרמים חשמליים שעוברים במוח. אלא שעד כה רופאים התעלמו מהתסמינים האלה, או שהמעיטו בחשיבותם וייחסו אותם לחזרת הבעיות המקוריות שבגללן החלו המטופלים להשתמש בתרופות.

ההבדל הבולט בין חוויותיהם של המטופלים לבין דברי הרופאים עורר פולמוס חריף בבריטניה, שבה הכחיש אשתקד נשיא ה-Royal College of Psychiatrists את הטענות על תסמיני גמילה מתמשכים המופיעים "אצל הרוב הגדול של המטופלים".

ארגוני תמיכה המסייעים למטופלים דרשו שאמירה זו תבוטל, אך פסיכיאטרים בארצות הברית ומחוצה לה הגנו על הדובר ועל הדברים שאמר. כעת אומרים שני פסיכיאטרים בריטים מפורסמים שעמדת המוסד שגויה ושההנחיה הסטנדרטית לגמילה מתרופות שגויה מיסודה.

במחקר שהתפרסם בשבוע שעבר בכתב העת הרפואי "Lancet" טענו הכותבים שכל תהליך גמילה אחראי חייב להימשך חודשים ואפילו שנים, ולא ארבעה שבועות בלבד כפי שנאמר בהמלצות הסטנדרטיות. זוהי הפעם הראשונה שבה רופאים משמיעים גינוי משמעותי כל כך, המגובה בנתונים מחקריים, בנוגע להמלצות הסטנדרטיות לגמילה הדרגתית.

"אני מכיר אנשים שמפסיקים פתאום ולא סובלים מתופעות לוואי כלשהן", אמר ד"ר מרק הורוויץ (Horowitz), חוקר בשירות הבריאות הלאומי של בריטניה (NHS) ובאוניברסיטת קינגס קולג' לונדון, אחד ממחברי המאמר. עם זאת, הוסיף: "הרבה מאוד אנשים מפרקים את הכמוסות שלהם לשניים, מוציאים מתוכן את הכדוריות שמכילות את החומר הפעיל ומקטינים את המינון בכדורית אחת בכל פעם. אנחנו סיפקנו את התמיכה המדעית למה שהם כבר עושים ממילא".

בתחום הפסיכיאטריה יש מעט מאוד מחקרים המתייחסים לגמילה מתרופות נוגדות דיכאון, למרות העובדה שמספרם של המרשמים ארוכי הטווח שניתנו הוכפל בעשר השנים אחרונות בארצות הברית, בבריטניה ובמדינות מערביות אחרות. יותר מ-15 מיליון אמריקאים נטלו תרופות נוגדות דיכאון במשך חמש שנים לפחות, כמעט פי שלושה ממספרם בשנת 2000, לפי ניתוח נתונים רשמיים שערך ה"ניו יורק טיימס".

חוקרים שהתמקדו בתסמיני גמילה אך לא היו מעורבים במחקר הנוכחי אמרו שהמאמר החדש הוא תרומה מבורכת. "אני חושבת שהנתונים שצוינו מחזקים מאוד את מה שראיתי אצל מטופלים רבים, ושיטת הגמילה המומלצת במחקר הזה כמעט זהה למשטר הגמילה ההדרגתי שאני דוגלת בו", אמרה ד"ר די מנג'ין (Mangin), ראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת מקמסטר שבקנדה.

ד"ר מנג'ין, המשלימה מחקר משלה שנמשך שנתיים על גמילה מפרוזק, הוסיפה: "עניין חשוב נוסף הוא שהמחקר החדש מאמת את הדיווחים של מטופלים על חוויותיהם. כשמישהו מתאר לרופא שלו תחושות שונות מאלה שהוא מצפה לשמוע, המטופל מתוסכל מפני שהוא מרגיש שלא מקשיבים לו".

אחת הסיבות לכך שעורכי המחקר, ד"ר הורוויץ וד"ר דייוויד טיילור, פרופסור לפסיכופרמקולוגיה בקינגס קולג', החליטו לטפל בנושא הזה היתה החוויות שהם עצמם עברו כשניסו להיגמל מתרופות נוגדות דיכאון. ד"ר הורוויץ אמר שחש תסמיני גמילה קשים כשצמצם בהדרגה את מינון התרופות אחרי 15 שנים שבהן נטל אותן, וד"ר טיילור כתב בעבר על מאבקו להקטנת את כמות התרופות שהוא צורך.

שני הפסיכיאטרים התחילו את תהליכי הגמילה שלהם בעזרת פורומים אינטרנטיים, שבהם אנשים שהיו מכורים לתרופות נוגדות דיכאון ייעצו זה לזה לגבי הדרך הטובה ביותר להיגמל מהן. האתרים האלה המליצו שוב ושוב על "מיקרודוזינג" (micro-dosing), כלומר הקטנת המינון בהדרגה ובאטיות מרובה במשך חודשים או שנים, לפעמים אפילו באמצעות הוצאת כדורית אחת בלבד מהכמוסה בכל פעם.

שני החוקרים חיפשו בספרות המקצועית, ומצאו רק קומץ מחקרים שסיפקו ראיות לשיטה הזאת. לדוגמה, במחקר משנת 2010, שצוטט במאמר החדש, כתבו חוקרים יפנים שגילו ש-78% מהאנשים שניסו להקטין את כמויות הפקסיל שנהגו לקחת סבלו מתסמיני גמילה חמורים. צוות החוקרים הורה להם להאט את הקצב ולנסות להיגמל בתוך תקופה של תשעה חודשים עד ארבע שנים, ובעזרת השיטה הזו רק 6% מהמטופלים סבלו מתסמיני גמילה.

במחקר אחר, שפורסם בשנת 2018, גילו חוקרים הולנדים ש-70% מהאנשים שהתקשו להפסיק את השימוש בפקסיל או באפקסור הצליחו לעשות את זה רק לאחר גמילה ארוכה ואטית, שבמהלכה צמצמו את המינונים כך שכמות התרופה בדמם קטנה עד שהגיעה ל-0.025 מהמינון המקורי.

תרופה נגד דיכאון. אין מספיק מחקרים על גמילה, ולכן קשה למטפלים להאמין שהקשיים של המטופלים שלהם אמיתיים Getty Images IL

הורוויץ וטיילור ממליצים גם הם על השיטה הזאת ותומכים את דבריהם באמצעות מחקר שבו הוצגה הדמיית מוח של חולים המטופלים בנוגדי דיכאון. תאי המוח מעבירים ביניהם מידע באמצעות שחרור מוליכים עצביים שיוצאים מתא אחד לאחר דרך מרווח בשם סינפסה. אלא שרק חלק קטן מהמוליך העצבי נספג בתא המקבל, ושאר החומר עובר ספיגה חוזרת לתא המעביר. חלק ממנגנון הפעולה של תרופות כמו פקסיל, זולופט ואפקסור הוא חסימת הקליטה החוזרת של המוליך העצבי, מצב שמגדיל את כמות הסרוטונין הזמין שעוזר ליצור תחושת רוגע ואושר אצל המטופלים לזמן ארוך.

במחקרים שבהם נעשו הדמיות של המוח (PET scan), התברר שהספיגה החוזרת מתגברת בחדות כשמגדילים את מינון התרופה, ויורדת בחדות כשמפחיתים את המינון. ההנחיה הרפואית הסטנדרטית להקטין את המינון בחצי, למשל לקחת כדור אחד פעם ביומיים במקום כדור אחד ביום ואז להפסיק את נטילת התרופה לחלוטין אחרי ארבעה שבועות, איננה מביאה בחשבון את העובדה הזאת.

"רופאים חושבים שהתרופות האלה פועלות בצורה ליניארית, כלומר, כשמקטינים את המינון שלהן לחצי השפעתן על המוח פוחתת בחצי", אמר ד"ר הורוויץ. "אבל זה לא עובד ככה. כתוצאה מהשינוי במינון נוצר עומס אדיר על הקולטנים במוח, אלא שבדיוק אז מייעצים למטופלים להפסיק לקחת את התרופות. וזה מהר מדי".

לורה דלאנו (Delano), מנכ"לית Compass Initiative, מוסד ללא כוונת רווח המנהל את "פרויקט הגמילה" שמסייע לאנשים שמבקשים ללמוד על גמילה בטוחה מתרופות פסיכיאטריות, אמרה: "לא ידעתי על יתרונות הגמילה האטית כשהפסקתי ליטול חמש תרופות שונות במשך חמישה חודשים, וזו הסיבה לכך שהגמילה שלי היתה קשה מאוד". לדבריה, המחקר החדש "מראה עד כמה קשה להכניס את המידע הזה לתחום הרפואה. אנחנו לא מומחים אבל אומרים את זה זמן רב, וחבל שהיה צורך בפסיכיאטרים שנגמלו מתרופות כדי שהמידע הזה יישמע סוף סוף".

הורוויץ וטיילור קראו לערוך מחקרים נוספים על גמילה מתרופות נוגדות דיכאון, לעדכן את התחום ולפתח שיטות גמילה שיותאמו לכל מטופל ולכל תרופה. "אני חושב שמלמדים פסיכיאטרים לרכוש ידע על נושאים מסוימים מספרי לימוד וממחקרים איכותיים", אמר הורוויץ. "הבעיה היא שאין מספיק מחקרים על גמילה, לכן קשה למטפלים להאמין שהקשיים של המטופלים שלהם אמיתיים. ואם זה לא מספיק, הזמן שפסיכיאטרים מקדישים לכתיבת מרשמים הרבה יותר גדול מהזמן שהם מקדישים לתהליך הגמילה מהן".

לכתבה של בנדיקט קארי בניו יורק טיימס

אלפי אנשים, אולי אפילו מיליונים, מנסים להפסיק את השימוש בתרופות נוגדות דיכאון. הם חווים תסמיני גמילה קשים שעלולים להימשך חודשים ואפילו שנים: נדודי שינה, התקפי חרדה וגם "קצר במוח" - תחושות של זרמים חשמליים שעוברים במוח. אלא שעד כה רופאים התעלמו מהתסמינים האלה, או שהמעיטו בחשיבותם וייחסו אותם לחזרת הבעיות המקוריות שבגללן החלו המטופלים להשתמש בתרופות.

ההבדל הבולט בין חוויותיהם של המטופלים לבין דברי הרופאים עורר פולמוס חריף בבריטניה, שבה הכחיש אשתקד נשיא ה-Royal College of Psychiatrists את הטענות על תסמיני גמילה מתמשכים המופיעים "אצל הרוב הגדול של המטופלים".

ארגוני תמיכה המסייעים למטופלים דרשו שאמירה זו תבוטל, אך פסיכיאטרים בארצות הברית ומחוצה לה הגנו על הדובר ועל הדברים שאמר. כעת אומרים שני פסיכיאטרים בריטים מפורסמים שעמדת המוסד שגויה ושההנחיה הסטנדרטית לגמילה מתרופות שגויה מיסודה.

במחקר שהתפרסם בשבוע שעבר בכתב העת הרפואי "Lancet" טענו הכותבים שכל תהליך גמילה אחראי חייב להימשך חודשים ואפילו שנים, ולא ארבעה שבועות בלבד כפי שנאמר בהמלצות הסטנדרטיות. זוהי הפעם הראשונה שבה רופאים משמיעים גינוי משמעותי כל כך, המגובה בנתונים מחקריים, בנוגע להמלצות הסטנדרטיות לגמילה הדרגתית.

"אני מכיר אנשים שמפסיקים פתאום ולא סובלים מתופעות לוואי כלשהן", אמר ד"ר מרק הורוויץ (Horowitz), חוקר בשירות הבריאות הלאומי של בריטניה (NHS) ובאוניברסיטת קינגס קולג' לונדון, אחד ממחברי המאמר. עם זאת, הוסיף: "הרבה מאוד אנשים מפרקים את הכמוסות שלהם לשניים, מוציאים מתוכן את הכדוריות שמכילות את החומר הפעיל ומקטינים את המינון בכדורית אחת בכל פעם. אנחנו סיפקנו את התמיכה המדעית למה שהם כבר עושים ממילא".

בתחום הפסיכיאטריה יש מעט מאוד מחקרים המתייחסים לגמילה מתרופות נוגדות דיכאון, למרות העובדה שמספרם של המרשמים ארוכי הטווח שניתנו הוכפל בעשר השנים אחרונות בארצות הברית, בבריטניה ובמדינות מערביות אחרות. יותר מ-15 מיליון אמריקאים נטלו תרופות נוגדות דיכאון במשך חמש שנים לפחות, כמעט פי שלושה ממספרם בשנת 2000, לפי ניתוח נתונים רשמיים שערך ה"ניו יורק טיימס".

חוקרים שהתמקדו בתסמיני גמילה אך לא היו מעורבים במחקר הנוכחי אמרו שהמאמר החדש הוא תרומה מבורכת. "אני חושבת שהנתונים שצוינו מחזקים מאוד את מה שראיתי אצל מטופלים רבים, ושיטת הגמילה המומלצת במחקר הזה כמעט זהה למשטר הגמילה ההדרגתי שאני דוגלת בו", אמרה ד"ר די מנג'ין (Mangin), ראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת מקמסטר שבקנדה.

ד"ר מנג'ין, המשלימה מחקר משלה שנמשך שנתיים על גמילה מפרוזק, הוסיפה: "עניין חשוב נוסף הוא שהמחקר החדש מאמת את הדיווחים של מטופלים על חוויותיהם. כשמישהו מתאר לרופא שלו תחושות שונות מאלה שהוא מצפה לשמוע, המטופל מתוסכל מפני שהוא מרגיש שלא מקשיבים לו".

אחת הסיבות לכך שעורכי המחקר, ד"ר הורוויץ וד"ר דייוויד טיילור, פרופסור לפסיכופרמקולוגיה בקינגס קולג', החליטו לטפל בנושא הזה היתה החוויות שהם עצמם עברו כשניסו להיגמל מתרופות נוגדות דיכאון. ד"ר הורוויץ אמר שחש תסמיני גמילה קשים כשצמצם בהדרגה את מינון התרופות אחרי 15 שנים שבהן נטל אותן, וד"ר טיילור כתב בעבר על מאבקו להקטנת את כמות התרופות שהוא צורך.

שני הפסיכיאטרים התחילו את תהליכי הגמילה שלהם בעזרת פורומים אינטרנטיים, שבהם אנשים שהיו מכורים לתרופות נוגדות דיכאון ייעצו זה לזה לגבי הדרך הטובה ביותר להיגמל מהן. האתרים האלה המליצו שוב ושוב על "מיקרודוזינג" (micro-dosing), כלומר הקטנת המינון בהדרגה ובאטיות מרובה במשך חודשים או שנים, לפעמים אפילו באמצעות הוצאת כדורית אחת בלבד מהכמוסה בכל פעם.

שני החוקרים חיפשו בספרות המקצועית, ומצאו רק קומץ מחקרים שסיפקו ראיות לשיטה הזאת. לדוגמה, במחקר משנת 2010, שצוטט במאמר החדש, כתבו חוקרים יפנים שגילו ש-78% מהאנשים שניסו להקטין את כמויות הפקסיל שנהגו לקחת סבלו מתסמיני גמילה חמורים. צוות החוקרים הורה להם להאט את הקצב ולנסות להיגמל בתוך תקופה של תשעה חודשים עד ארבע שנים, ובעזרת השיטה הזו רק 6% מהמטופלים סבלו מתסמיני גמילה.

במחקר אחר, שפורסם בשנת 2018, גילו חוקרים הולנדים ש-70% מהאנשים שהתקשו להפסיק את השימוש בפקסיל או באפקסור הצליחו לעשות את זה רק לאחר גמילה ארוכה ואטית, שבמהלכה צמצמו את המינונים כך שכמות התרופה בדמם קטנה עד שהגיעה ל-0.025 מהמינון המקורי.

תרופה נגד דיכאון. אין מספיק מחקרים על גמילה, ולכן קשה למטפלים להאמין שהקשיים של המטופלים שלהם אמיתיים Getty Images IL

הורוויץ וטיילור ממליצים גם הם על השיטה הזאת ותומכים את דבריהם באמצעות מחקר שבו הוצגה הדמיית מוח של חולים המטופלים בנוגדי דיכאון. תאי המוח מעבירים ביניהם מידע באמצעות שחרור מוליכים עצביים שיוצאים מתא אחד לאחר דרך מרווח בשם סינפסה. אלא שרק חלק קטן מהמוליך העצבי נספג בתא המקבל, ושאר החומר עובר ספיגה חוזרת לתא המעביר. חלק ממנגנון הפעולה של תרופות כמו פקסיל, זולופט ואפקסור הוא חסימת הקליטה החוזרת של המוליך העצבי, מצב שמגדיל את כמות הסרוטונין הזמין שעוזר ליצור תחושת רוגע ואושר אצל המטופלים לזמן ארוך.

במחקרים שבהם נעשו הדמיות של המוח (PET scan), התברר שהספיגה החוזרת מתגברת בחדות כשמגדילים את מינון התרופה, ויורדת בחדות כשמפחיתים את המינון. ההנחיה הרפואית הסטנדרטית להקטין את המינון בחצי, למשל לקחת כדור אחד פעם ביומיים במקום כדור אחד ביום ואז להפסיק את נטילת התרופה לחלוטין אחרי ארבעה שבועות, איננה מביאה בחשבון את העובדה הזאת.

"רופאים חושבים שהתרופות האלה פועלות בצורה ליניארית, כלומר, כשמקטינים את המינון שלהן לחצי השפעתן על המוח פוחתת בחצי", אמר ד"ר הורוויץ. "אבל זה לא עובד ככה. כתוצאה מהשינוי במינון נוצר עומס אדיר על הקולטנים במוח, אלא שבדיוק אז מייעצים למטופלים להפסיק לקחת את התרופות. וזה מהר מדי".

לורה דלאנו (Delano), מנכ"לית Compass Initiative, מוסד ללא כוונת רווח המנהל את "פרויקט הגמילה" שמסייע לאנשים שמבקשים ללמוד על גמילה בטוחה מתרופות פסיכיאטריות, אמרה: "לא ידעתי על יתרונות הגמילה האטית כשהפסקתי ליטול חמש תרופות שונות במשך חמישה חודשים, וזו הסיבה לכך שהגמילה שלי היתה קשה מאוד". לדבריה, המחקר החדש "מראה עד כמה קשה להכניס את המידע הזה לתחום הרפואה. אנחנו לא מומחים אבל אומרים את זה זמן רב, וחבל שהיה צורך בפסיכיאטרים שנגמלו מתרופות כדי שהמידע הזה יישמע סוף סוף".

הורוויץ וטיילור קראו לערוך מחקרים נוספים על גמילה מתרופות נוגדות דיכאון, לעדכן את התחום ולפתח שיטות גמילה שיותאמו לכל מטופל ולכל תרופה. "אני חושב שמלמדים פסיכיאטרים לרכוש ידע על נושאים מסוימים מספרי לימוד וממחקרים איכותיים", אמר הורוויץ. "הבעיה היא שאין מספיק מחקרים על גמילה, לכן קשה למטפלים להאמין שהקשיים של המטופלים שלהם אמיתיים. ואם זה לא מספיק, הזמן שפסיכיאטרים מקדישים לכתיבת מרשמים הרבה יותר גדול מהזמן שהם מקדישים לתהליך הגמילה מהן".

לכתבה של בנדיקט קארי בניו יורק טיימס

לקריאת הכתבה המלאה

כבר מנויים? התחברו