אין הוכחות מדעיות חותכות לקיומה של הפרעת קשב

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
הדמייה של מוח
הדמייה של מוחצילום: AFP
יעקב אופיר
יעקב אופיר
יעקב אופיר
יעקב אופיר

פרולוג

"אתה מפחיד הורים ופוגע בילדים" נזעמו עלי אנשי האינטרנט והצללים בעקבות המאמר הראשון בסדרה, בו טענתי כי הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה. לצד אלפי תגובות ספוגות דמעות של תודה והתרגשות, נרשמו גם מאה מיליגרם זועמים של איחולים תרופתיים והשמצות אישיות: "האמירות שלך מסוכנות", "אתה קורא לעצמך דוקטור?" ואחד האהובים עלי: "הנה עוד גאון שלא קרא מאמר מדעי מימיו". טוב נו, זה אופיין של תגובות אנונימיות ומשולחות רסן באינטרנט, ניסיתי לומר לעצמי, אבל אז הגיעו התגובות של הרופאים, בחלוק לבן ובכתב סתרים, והצביעו על החטא הגדול מכולם: המציג אינו רופא.

בחפיסת הקלפים של היררכיית הידע-כוח, הקלף של הרופא מנצח את הקלף של הפסיכולוג, אבל אתם יודעים מה - מסתבר שגם כאשר רופאים עם סיכת MD מוכספת, מעזים לצאת כנגד הממסד הפסיכו-רפואי, כמו הפסיכיאטר פיטר ברגין (Peter Breggin) המתריע בפני השימוש בחומרים ממריצים בקרב ילדים, או כמו הנוירולוג ריצ'רד סול (Richard Saul), שקורא בקול רם: ADHD does not exist, הם חוטפים תיכף ומיד. השיטה אותה שיטה. העזת לשלוף לבנה מבית המקדש המדעי שנקרא הפרעת קשב, נשסה בך את משטרת המדע שתסמן אותך כדמות שוליים הזויה שתומכת בסיינטולוגים, מתנגדת לחיסונים ומחבקת עצים תוך כדי שירת קומביה.

מישל פוקו, הג'וקר המתריס בחפיסה, קורא להם "מְמָשטרי השיח". אני קורא להם "אלה שמנסים להכאיב בנקודת הלגלוג שמתחת לסרעפת". טכניקות המִשטוּר ידועות עוד מימי אריסטו. הסתערות ישירה על הפאתוס (הצד הרגשי) של המסר ועל האתוס (היוקרה והאמינות) של הדובר. זאת מבלי לבזבז תחמושת על תגובה עניינית ללוגוס (הצד התוכני) של המאמר. וזה לא שאי אפשר להתווכח עניינית על השאלה "האם הפרעת קשב עומדת בקריטריונים הדרושים כדי לאבחן הפרעה נוירו-פסיכיאטרית".

במאמר השלישי בסדרה אני מתחייב להציג בעצמי כמה וכמה טענות ענייניות כנגד ה"לוגוס" של התפיסה שהצעתי במאמר הראשון. אבל לצערי, עד כה, הדיון הענייני נדחק לטובת מאבק מעמדי. פרופסור בכיר באקדמיה קרא לעברי מעל גבי הפודיום הווירטואלי בפייסבוק: "איזה טקסט נוראי, קשקושי אנקדוטות מהסוג הכי גרוע. לא מדעי והרסני". כמו הפודיום, כך גם הפרופסור מוגבה מעט מסביבתו ומואיל להדריך אותנו, ההמון הנבער, בנבכי השיח המדעי, תוך שהוא מוודא שאף אחד לא יזיז אף חתיכת גבינה לשום מקום. 

פיטר ברגין. מעז לצאת נגד הממסד הרפואי

לרגל תקופת ההתחדשות והחגים, המאמר הנוכחי מבקש לעצור לרגע את מרוץ החיים ולשאול בעדינות, כמו שפסיכולוגים אוהבים לשאול: איפה זה פוגש אתכם, משטרת המדע? על מה אתם כועסים כל כך? ובשקט בשקט, שהם לא ישמעו, נשאל גם ממה אתם מפחדים? במאמר הזה אחשוף את הסוד: במשטרת המדע מפחדים שנגלה שאין כיום הוכחות מדעיות חותכות לקיומה של הפרעת קשב.

חלק 1: המדע ש"מוכיח" את קיומה של הפרעת הקשב מבוסס על טיעונים שגויים וסותרים

לאורך ההיסטוריה עברה הפרעת הקשב גלגולים שונים ומשונים. בתחילת המאה הקודמת (1902), מתועדת הרצאה של רופא ילדים אנגלי שקרא להפרעות התנהגות, בנימוס בריטי אופייני: "פגם בשליטה מוסרית של ילדים". הפגם הזה, שכלל למשל אכזריות כלפי בני אדם וכלפי בעלי חיים, נחשב על ידי רבים כהוכחה לכך שהפרעת הקשב היא הפרעה ותיקה שקדמה לגילוי נפלאות האמפטמינים (1937) והריטלין (1963) בטיפול בהפרעות התנהגות. זאת למרות שחמישים שנה לאחר אותה הרצאה, מדריך האבחנות הפסיכיאטרי הראשון (DSM) עדיין לא מכיר בהפרעת הקשב או בהפרעות דומות (1952).

מאמצע שנות החמישים החלו להשתעשע באבחנות כמו Hyperkinetic Impulse Disorder ו-Minimal Brain Dysfunction, אך את הפרעת הקשב המודרנית, בדגש על הליקוי הקוגניטיבי שבה, זכינו להכיר רק בגרסה השלישית של ה-DSM מ-1980. קראו לה אז ADD ,Attention Deficit Disorder. בגרסה השלישית של המדריך מ-1987 הוסיפו לאבחנה את האות H לציון ההיפראקטיביות, רכיב מרכזי בהפרעה. בגרסה הרביעית (2000) הוגדרו שלושה סוגים של ההפרעה: הפרעה שעיקרה היפראקטיביות, הפרעה שעיקרה קשיי קשב והפרעה משולבת (combined type). כיום, בסטטוס קוו של הגרסה החמישית (2013), כל שלושת הסוגים של ההפרעה נכנסים תחת הכותרת: Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder, המוכר יותר כ-ADHD, לפחות עד השינוי הבא.

הגרסה הנוכחית של ה-DSM מגדירה שני אשכולות של סימפטומים, אשכול של חוסר קשב ואשכול של היפראקטיביות/אימפולסיביות. בכל אחד מהאשכולות הללו מופיעים תשעה סימפטומים וכדי לעמוד בקריטריונים למתן אבחנה של ADHD צריכים להתקיים לפחות שישה סימפטומים מאחד האשכולות הללו. בחישוב סך הקומבינציות האפשריות מסתבר שישנם 16,900 מופעים שונים של הפרעת קשב. נכון, בחלק מהמופעים של ההפרעה יש מידה רבה של חפיפה בסימפטומים, אבל בחלק לא מבוטל מהמופעים ישנה חפיפה מועטה של סימפטום אחד או שניים ובחלקם מתרחשת תופעה שומטת לסתות: חלק מהמופעים השונים של הפרעת הקשב לא חולקים ולו סימפטום אחד משותף לרפואה.

במילים אחרות: ילד קופצני, דברן ואנרגטי שמתרוצץ בכיתה כמונע על ידי מנוע פנימי, וילדה שקטה וחולמנית, שמשרבטת לעצמה בפינת הכיתה - סובלים מסוגים שונים של אותה הפרעה: ADHD. לשניהם יש "באג" דומה בתפקודים הניהוליים במוח ובשניהם ימליץ הממסד הרפואי לטפל באמצעות חומרים פסיכואקטיביים ממריצים. החידה המדעית הזאת מוכרת היטב אבל במקום לעצור ולהוסיף אותה לערימת הבעיות המובנות בתוך ההפרעה אנחנו מעדיפים להוסיף מנגנונים תיאורטיים נוספים שיפתרו את החידה ולוותר על עקרון הפרסימוניות המדעית (ראו במאמר הראשון). כבר היום, ראסל בארקלי (Russell Barkley) מאדריכלי הפרעת הקשב עובד על המצאה חדשה: Sluggish Cognitive Tempo – קצב קוגניטיבי עצל, בקרוב, בקולנוע האבסורד של הפרעת הקשב.

לאור המופעים השונים והשאלות הרבות שעולות סביב הפרעת הקשב, נעשו במהלך השנים ניסיונות רבים לבסס את מתן האבחנה על כלים מדעיים אובייקטיביים, מעבר להערכות קליניות של רופאים ולשאלונים סובייקטיביים של מורים והורים (מורים נוטים לדווח על יותר סימפטומים מאשר הורים). לצורך כך הומצאה טענה בשם "האפקט הפרדוקסלי". על פי האפקט הפרדוקסלי, טיפול תרופתי (למשל באמצעות ריטלין) משפר ביצועים קוגניטיביים אך ורק בקרב מי שסובל מהפרעת קשב. אם האפקט הפרדוקסלי אכן נכון, אזי ניתן לכאורה לבדוק אם הילד סובל מהפרעת קשב באמצעות משימות נוירו-קוגניטיביות אובייקטיביות, כמו מבחן TOVA או מבחן MOXO, שנערכות לפני ואחרי מתן ריטלין.

ד"ר ראסל בארקלי. מאדריכלי הפרעת הקשב

האפקט הפרדוקסאלי יכול היה להיות הוכחה מצוינת לקיומה של ההפרעה לו רק הייתה בו מידה מסוימת של אמת. בפועל, מדובר באפקט מופרך, גם מבחינה אמפירית וגם מבחינה לוגית. מבחינה לוגית, האפקט הפרדוקסלי אינו יכול לדור בכפיפה אחת עם הפרעה שמוגדרת מעצם טבעה כהפרעה "על הרצף" ולא כהפרעה קטגורית (כן/לא). חלק מהילדים מאופיינים עם רמת מוסחות/היפראקטיביות גבוהה מאוד (נגיד 100 בסולם הרציף של הסימפטומים) ואילו אחרים מאופיינים עם רמת מוסחות/היפראקטיביות מתונה (נגיד 50). מאחר שמדובר בהפרעה על הרצף, בני אדם נאלצו ליצור נקודת חתך מלאכותית שיעזרו לרופאים ולפסיכולוגים למיין את הילדים, מי לשבט ומי לחסד. (אגב, שכיחות האבחנות בפועל מלמדת שבמרבית המקרים אנחנו טועים בהערכת נקודת החתך הזאת).

ריצ'רד סול. מחבר ספר בשם "הפרעת קשב וריכוז לא קיימת"

יש רק בעיה אחת עם הפרעה על הרצף. הבעיה היא שגלולת הריטלין, למרות שיש לה "יכולות-על", לא שמעה על נקודת החתך האנושית המלאכותית. בלוגיקה קוראים לזה חוק 'אי הסתירה': שתי הטענות – טענת 'על הרצף' וטענת ה'אפקט הפרדוקסאלי' – לא יכולות להתקיים במקביל. אפילו מי שסבור שככל שההפרעה חמורה יותר, כך הטיפול התרופתי משפיע יותר (כלומר שיש תלות בין הטיפול התרופתי לבין חומרת הסימפטומים) לא מאמין שהריטלין "יודע" איפה בני האדם חתכו את הסולם הרציף של הפרעת הקשב.

מבחינה אמפירית, כבר בסוף המילניום הקודם, התפרסמו מחקרים שמראים כיצד ריטלין משפר ביצועים קוגניטיביים גם בקרב אנשים בריאים ללא הפרעת קשב, וממש לא מזמן (2018), פורסמה מטא-אנליזה בכתב vעת Neuroscience and Biobehavioral Reviews, שהפריכה, מבלי משים את האפקט הפרדוקסאלי. המטא- אנליזה נערכה על 21 ניסויים שבדקו את יעילות המתילפנידאט (ריטלין) בביצוע מטלות נוירו-קוגניטיביות והראתה שהשפעות הריטלין לא היו קשורות לחומרת הסימפטומים שנמדדו לפני מתן התרופה. זה נכון שבמבחני TOVA או MOXO קשה לעיתים לראות שיפור בקרב ילדים שהשיגו ציון גבוה לפני השימוש בריטלין (מה שקרוי אפקט תקרה), אבל בחיים האמיתיים, חומרים ממריצים עובדים על כולם. ושלא יעבדו עליכם. הם עבדו על חיילים גרמנים במלחמת העולם השנייה והם עובדים על סטודנטים לרפואה בתקופת המבחנים.

יתירה מכך, האפקט הפרדוקסאלי משמש גם כהצדקה מוסרית לאפשר מתן חומרים ממריצים רק למי שאובחן עם הפרעת קשב ולמנוע את השימוש בהם בקרב מי שלא "זכה" לאבחנה. סטודנט בריא שנעזר מפעם לפעם בריטלין כדי להישאר ער ומרוכז, ימים ולילות בתקופת הבחינות עובר על החוק. לכאורה, ללא האבחנה, הסטודנט הבריא אינו יכול ליהנות מההשפעה החיובית של התרופה כך שהוא נשאר רק עם תופעות הלוואי שלה. בפועל, מאחר שהאפקט הפרדוקסלי לא קיים, כולנו יכולים ליהנות מנפלאות הממריצים וההצדקה המוסרית הופכת לאפליה לא הוגנת - אפליה בין סטודנט שזכה לאבחנה וסטודנט 'על הרצף' שאיתרע מזלו ולא נמצא זכאי לאבחנה כי היו לו רק חמישה סימפטומים ולא שישה.

סריקת מוח במכשיר MRI בבית חולים בטורונטוצילום: Toronto Star via Getty Images

חלק 2: המדע ש"מוכיח" את קיומה של הפרעת קשב מבוסס על מחקרים עם בעיות מתודולוגיות

המדע שמבסס את קיומה של הפרעת קשב נשען על שני סוגי מחקרים, מחקרים פיזיולוגיים כדוגמת מחקרי תרופות ומחקרי מוח ומחקרים שאינם פיזיולוגיים. מלבד האתגרים המדעיים המוכרים במחקרים שאינם פיזיולוגיים, בהפרעת קשב, ישנה בעיה מתודולוגית מובנת, כפי שהזכרתי במאמר הראשון. מחקרים אלו מבקשים לחקור ילדים אנרגטיים ו/או חולמניים המתקשים לשבת ולהתרכז – שגדלים במערכת שדורשת מהם לשבת ולהתרכז במשך שיעור אחר שיעור, שישה ימים בשבוע, 12 שנה. מבחינה מדעית, על מנת להוכיח שהפרעת קשב גורמת לילדים לפגיעה בתפקוד ולמצוקה מצד עצמה, ללא קשר למערכת החינוך, עלינו למצוא דרך להפריד בין ה"מחלה" לבין הסביבה החינוכית בה ילדים מתחנכים בעולם המודרני. מאחר שמדובר במשימה כמעט בלתי אפשרית, מומלץ להיזהר במיוחד בפירוש ממצאים מתוך מחקרים שאינם פיזיולוגיים.

אפילו מחקרים שמשתמשים במטלות קוגניטיביות שבודקות תפקודים ניהוליים (executive functions) אינם מוכיחים את קיומה של ההפרעה, מאחר ששונות ביכולות קוגניטיביות של אנשים לא מספיקה כדי לטעון שתופעה אנושית היא הפרעה פסיכיאטרית ובטח לא שמדובר בהפרעה פיזיולוגית. אפשרות מחקרית אלטרנטיבית, לא מושלמת אבל מעניינת היא: בניית מערך ניסויי שבודק את מידת המצוקה בבתי ספר ייחודיים שלא רואים ערך עליון רק בהצלחה אקדמית. אני מכיר לפחות שני בתי ספר תיכוניים בישראל עם מדיניות חינוכית-ערכית שתומכת בתלמידים המבקשים להתמודד עם האתגרים הלימודיים ללא שימוש בחומרים ממריצים. להערכתי, אם נבדוק את רמת המצוקה בתיכונים הללו ובוודאי אם נבדוק אותה בתנאים סטריליים, תוך שליטה במאפיינים המוכרים של מערכת החינוך, נגלה שרמת המצוקה הקשורה באופן ישיר להפרעת קשב אינה מתקרבת להפחדות שנקשרו בשמה של הפרעת קשב "לא מטופלת".

לאור הכישלון להוכיח את קיומה הפיזיולוגי של הפרעת קשב ולאור הבעיה המתודולוגית במחקרים שאינם פיזיולוגיים העוסקים בפגיעה בתפקוד ובמצוקה, נותרנו עם מחקרי המוח. בתגובה למאמר הראשון בסדרה, כתבו במכון דוידסון, הזרוע החינוכית של מכון ויצמן למדע, שהפרעת קשב היא : "הפרעה קיימת מתועדת ומוכחת... שאפשר לזהות אותה אפילו בבדיקות דימות מוחית".

אז הרי החדשות ועיקרן תחילה: המוח האנושי שונה מאדם לאדם. יתכן בהחלט שהבדלים בין אנשים יהיו קשורים להבדלים בין המוחות שלהם, אבל עצם קיומם של הבדלים מוחיים לא מספיק כדי להעיד על קיומה של הפרעה נפשית. כך למשל, ישנן עדויות מחקריות על קיומם של הבדלים מוחיים בין נשים לגברים. לו הבדלים מוחיים היו מגדירים עבורנו מה נחשב להפרעה נפשית, היינו יכולים בטעות לחשוב שההבדלים בין המוח הנשי למוח הגברי מצביעים על קיומה של הפרעה נוירו-פסיכיאטרית. אתם תחליטו אצל איזה מהמינים, אני לא מתערב.

ובכל זאת, עשרות שנים מאז המצאת ההפרעה, חוקרים מנסים להוכיח שמוח של אדם עם הפרעת קשב שונה ממוח "נורמלי" ובשנת 2017, נדמה היה שהתגלה סוף סוף האוצר האבוד. עשרות חוקרים מרחבי העולם ערכו מגה-אנליזה על 3,242 בני אדם ומצאו הבדלים במספר אזורים מוחיים תת-קורטיקליים בין אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב לבין אנשים שלא אובחנו עם ההפרעה. בפרק הדיון של המאמר, שפורסם בכתב העת Lancet Psychiatry, החוקרים כותבים שהממצאים שלהם מלמדים שהפרעת קשב היא "הפרעה של המוח" ולא בתיוג סתמי הניתן לילדים שחווים קשיים. עוד מוסיפים החוקרים שהם מקווים שהעבודה שהם עשו "תתרום למיצוב הפרעת הקשב כך שהיא תהיה ברורה כמו הפרעת דיכאון מאז'ורי". לא פחות.

אז ישבתי לקרוא את המאמר לעומק ולהפתעתי גיליתי מסקנה הפוכה לגמרי. מוכנים? הבה נפריך:

ראשית, ההבדלים המוחיים שנמצאו נעלמו עם הגיל. בעמוד 317 של המחקר, במהלך התפתלות מדעית מורכבת, החוקרים למעשה מודים ש:"התוצאות מצביעות על כך שההבדלים המוחיים דומיננטיים בקרב ילדים, ולא קיימים בקרב מבוגרים". איך זה יכול להיות? הרי מדובר בהפרעה אורגנית של המוח, שאם לא תטופל, תהיינה לה השלכות חמורות. האם אפשר פשוט לחכות שהילד יגדל?

שנית, בקריאה מעמיקה של פרק התוצאות של המאמר מתברר שההבדלים המוחיים שנמצאו הם כה זניחים עד כדי שלא ברור לי כיצד עורכי כתב העת Lancet Psychiatry הסכימו לפרסם אותם. הנה ההסבר המדעי בקצרה: עוצמת ההבדלים המוחיים מוצגים באמצעות מדד סטטיסטי שנקרא גודל אפקט (Cohen's d). כל גדלי האפקט שנמצאו במחקר הזה נעים בין 0.1 ל-0.19 (ליודעי חוכמת הנסתר הסטטיסטי, ציוני ה"רווח בר-סמך" במאמר נושקים בחלק מהאזורים לנקודת ה-0). המרה פשוטה של גודל האפקט למדד אחר, לא פחות חשוב, שנקרא "אחוז השונות המוסברת" (r2) מראה שבמקרה של ההבדל המוחי הכי גדול (Cohen's d = 0.19), היכולת שלו להסביר את ההבדלים בין ילדים עם ובלי הפרעת קשב שווה ל-0.01, כלומר קטן מאוד. קטנטן.

עד כמה קטן? דמיינו שני סירי מרק מהבילים, מרק בצל ומרק בטטה. במרק בצל יש קילו בצל, חמאה, יין לבן ואבקת מרק עוף. אה וגם יש בו כף מלח. במרק בטטה יש קילו בטטות, גזר, תפוחי אדמה ושמנת. וחוץ מזה יש בו גם כף ורבע מלח, בערך קורט מלח יותר מכמות המלח במרק הבצל. הטיעון לפיו ההבדלים המוחיים שנמצאו במחקר יכולים להסביר את ההבדלים בין ילדים עם ובלי הפרעת קשב שקול לטענה כי קורט המלח הנוסף הוא שגורם להבדל בין המרקים בטעם, במרקם, ובעיקר במהות בין מרק בצל למרק בטטה.

כעת לדרמה הגדולה באמת. התוצאות הזניחות המובהקות שהותרו לפרסום התקבלו כנראה גם בגלל המדגם הגדול, אבל גם בגלל, ונאמר זאת בזהירות רבה, מניפולציה סטטיסטית. כאשר החוקרים ערכו את הניתוח הסטטיסטי המדויק יותר על המדד הרציף של חומרת הסימפטומים של הפרעת הקשב, הם לא מצאו הבדלים מוחיים. ניתוח כזה, הוא גם מדויק יותר מבחינה מתמטית (כי הוא כולל את כל השונות) וגם מבחינה תיאורטית (כי כאמור, הפרעת קשב, גם לאלו שמאמינים בקיומה, היא הפרעה שנמצאת על רצף של חומרת סימפטומים). כלומר, כאשר נעשתה מניפולציה "לחתוך" את המדגם על פי אבחנה אנושית (שמתבססת בעצמה על הערכה קלינית של סימפטומים שנמצאים על רצף) אז החוקרים הצליחו להדגים ממצאים, אבל כאשר הם מוותרים על המניפולציה, הממצאים נעלמים. פוף.

חלק 3: המדע ש"מוכיח" את קיומה של הפרעת הקשב מבוסס על מחקרים מוטים

אז כיצד יתכן שמאמר שלא מצליח להדגים תוצאות בכל זאת מתפרסם בכתב עת יוקרתי, ועוד טוען שהוא מוכיח את קיומה המוחי של ההפרעה? בשביל לענות על כך, אני מפנה אתכם לרשימת ה-Declaration of interests המופיעה בסוף המאמר. מדובר ברשימה ארוכה ארוכה, שכתובה בכתב קטן קטן, ומספרת על הקשרים בין כותבי המאמר לבין מגוון רחב של חברות תרופות.

במאמר מוסגר אשתף שאני עצמי נתקלתי במאמר הזה לפני כשנה בקבוצת פייסבוק בשם "קהילת הפרעת קשב" וכאשר ביקשתי לפרסם בקבוצה פוסט שמבקר את המאמר, לא זו בלבד שבָּקֲשתי נדחתה אלא, סולקתי ממנה בבושת פנים. ככה ייעשה לאיש אשר יציץ למדע מתחת לשמלה.

למרות הגילוי הניאות בסוף המאמר שקושר בין חלק ממדעני הפרעת הקשב וחברות התרופות, עד כה נמנעתי מלתת הסבר חלופי להעדר התוצאות במגה אנליזה. זאת מפני שהקונבנציה המדעית לא מאפשרת למדען להשתמש בהעדר ממצאים כהוכחה. כאשר חוקר לא מצליח למצוא הבדלים מוחיים בין ילדים עם ובלי הפרעת קשב, הוא אינו רשאי לטעון שיתכן שבפועל, אין הבדלים מוחיים, אפילו אם מדובר במחקר רנדומאלי ומבוקר. אבל השנה נפל דבר.

בחודש מאי השנה, כתב העת Neuroscience and Biobehavioral Reviews, פרסם מטא-אנליזה על 96 מחקרי מוח. הניתוח המקיף גילה שהממצאים שדווחו בכל 96 המחקרים הללו לא מתכנסים לכדי אזורים מוסכמים במוח. כלומר, נכון להיום, אין עדות לקיומם של הבדלים מוחיים משמעותיים בין ילדים עם ובלי הפרעת קשב. כיצד אם כן אפשר להסביר את העובדה שכל מחקר "מצא" אזור אחר במוח שקשור להפרעת קשב? תשובה אפשרית אחת מוכרת במדע בשם הטיית הפרסום בה חוקרים מפרסמים מחקרים שהניבו תוצאות ומשאירים במגירה מחקרים שלא צלחו. הידעתם שאפשר להעריך את קיומה של הטיית פרסום באמצעים מתמטיים? כך בדיוק עשו החוקרים מהמטא-אנליזה משנת 2018, זו שהוזכרה למעלה ועוסקת בהשפעות ריטלין במשימות נוירו-קוגניטיביות. לא תאמינו מה יצא להם (לצערם) - מתברר שמחקרים על ריטלין סובלים מהטיית פרסום. היראו מופתעים.

הטיית פרסום עלולה להכות בכולנו, בכל המדענים בכל תחומי המדע, אבל בתחום הפרעת קשב היא משמעותית מאחר שפועלים בתוכו כוחות כלכליים אדירים שמרוויחים ממחקרים ש"מוכיחים" את קיומה הפיזיולוגי של ההפרעה. כך נוצר לנו ענף מדעי שלם של עשרות מחקרי מוח בהם כל חוקר "מגלה" אזור מוחי אחר ואף מחקר לא מצליח לשכפל את תוצאותיו של המחקר הקודם (שזה תנאי בסיסי לגיבוש תיאוריה מדעית). אז נכון, העדר ממצאים לא יכול לשמש כראיה אבל הי, אם בדקנו את אותה השערה כל כך הרבה פעמים (לפחות 96 פעם, לא כולל המאמרים שלא פורסמו בגין הטיית הפרסום) ולא הצלחנו להוכיח אותה, אז אולי הגיע הזמן להשערה חלופית? אפשר כמובן להמשיך ולהתעקש שהתיאוריה נכונה, רק שכלי המחקר עדיין לא מספיק משוכללים. לחילופין, אפשר להתחיל להגיד שיש חשד סביר שהתיאוריה לא נכונה – שהעובדה שמחקר אחרי מחקר לא מצליחים להסביר את ההבדלים בין ילדים עם ובלי הפרעת קשב באמצעות הבדלים מוחיים מצביעה על האפשרות שההסבר להבדלים הללו נעוץ במקום אחר. בהיותי נאמן לכללי המדע, אני כמובן לא מעז לפרש היעדר ממצאים, אבל החבאתי לכם רמז בחדר המורים, בבית הספר הסמוך לביתכם.

לחברות התרופות יש אינטרסים כלכליים עצומיםצילום: תומר אפלבאום

אפילוג

המאמר הזה אולי נראה ארוך, אבל הוא מציג רק קורט מלח זעיר מתוך הבעיות המתודולוגיות במחקרים על הפרעת קשב – מחקרים שעושים שמיניות מדעיות בחיפוש אחר עוד ועוד עדויות מאששות שיתמכו בבניין התיאורטי המופרך, לפיו מאות אלפי ילדים בישראל ומאות מיליוני ילדים ברחבי העולם סובלים מהפרעה נוירו-פסיכיאטרית חשוכת מרפא.

לעניות דעתי, ההשתקה של קולות ביקורתיים נובעת מכך שבמשטרת המדע מפחדים שנגלה שבית המקדש התיאורטי העצום שנבנה בחמישים השנים האחרונות סביב ההמצאה הקרויה הפרעת קשב מורכב מטיעונים סותרים וממחקרים מחוררים מבחינה מתודולוגית ומוּטים מבחינה מוסרית.

זאת אולי הסיבה שתגובות רבות למאמר הראשון וויתרו על טענות כנגד הלוגוס ופנו להתקפות ישירות על המוען של המסר: אתה הרי לא רופא, אתה רק פסיכולוג קליני בהיררכיית הידע-כוח. אבל כמו שכתבתי במאמר הראשון, אני הפסקתי לפחד, אפילו שאין לי סיכת רופא מוכספת על החזה. במקום זאת אני מעדיף להקשיב להורים, הגיבורים האמיתיים של הטרגדיה ההיסטורית הזאת, ולהתפלל:

ריבונו של עולם, אני יודע שבית המקדש של הפרעת הקשב אינו בנוי מאבנים מדעיות מוצקות.

הוא בנוי מדמעות – דמעות של אימהות ואבות לילדים אנרגטיים וחולמניים שעלו עכשיו לכיתה א'.

ואם כל מה שאתה צריך כדי למוטט את המגדל המדעי המחורר והמוטה של הפרעת הקשב, זה רק עוד דמעה אחת, בבקשה קח את שלי.

ד"ר יעקב אופיר הוא פסיכולוג קליני ועמית מחקר בטכניון ובאוניברסיטה העברית

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ