ד"ר בנימין מוזס
ד"ר בנימין מוזס

במסגרת ההסכם שנחתם בסוף אוגוסט בין ההסתדרות הרפואית ומשרד האוצר, נקבע כי הזמן המוקצב לחולה המבקר במרפאתו של רופא המשפחה יעלה מעשר דקות ל-12 דקות. זהו תיקון קוסמטי וחסר משמעות מעשית. שיפור מהותי בשירותי הבריאות מחייב הרחבה ניכרת של מסגרת הזמן למפגש בין הרופא לחולה, ובעקבותיה הוספת רופאים בקהילה, עיצוב מחדש של תוכניות ההתמחות וההכשרה ויצירה של מסלולי קידום ותגמול חדשים לרופאים.

כלי העבודה העיקרי של הרופא מאז ומעולם, הוא התבונה המעשית. בתמצית, תבונה מעשית היא היכולת ליישם ידע כללי במצבים ייחודיים. יישום התבונה המעשית ברפואה הוא תהליך מורכב ורב שלבי. ראשיתו בהמרת מארג הסימפטומים של החולה להשערות על תהליכים פתולוגיים (מצבי מחלה). אחר כך נעשה שימוש באמצעים מתאימים (בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה וכו'), כדי לברור מתוך ההשערות את זו הקרובה ביותר לאמת.

בשלב הבא בורר הרופא את האמצעים הרלוונטיים לטיפול בשיבוש שהתגלה בתפקוד הביולוגי של החולה, ולבסוף הוא בוחר מתוכם את האמצעים המתאימים ביותר לחולה הספציפי. זה נעשה מתוך דיאלוג שנועד לשקף את עולמו הפנימי של החולה ואת הסביבה שבה הוא חי.

כיום שרשרת פעולות זו הפכה למורכבת יותר, עקב המגוון הגדול של טכנולוגיות אבחנה, גידול מסיבי בגוף הידע הביו-רפואי ונגישות גבוהה של החולים למידע. הזמן הנדרש לביצוע משימות אלה על ידי רופא עתיר ניסיון וידע, הוא 30-60 דקות. במקרים רבים נדרש זמן רב יותר.

החלופה לתבונה המעשית היא הפעלת פרוטוקולים סטנדרטיים, המתעלמים מהחולה הספציפי. לפי שיטה זו, כל שהרופא נדרש הוא להפעיל אלגוריתם פשטני, המוביל מסימפטום לאבחנה וממנה לתרופה או לפרוצדורה.

הגבלת תחום פעילותו של הרופא למספר מצומצם של פרוטוקולים, באמצעות חלוקת עבודה להתמחויות ותת התמחויות, מבטיחה רפואה יעילה שראשיתה ניתוב החולה לפי "מלות קוד", למומחה המתאים, והמשכה בהפעלה מהירה של הפרוטוקול המתאים. בכל השלבים האלה יש התעלמות מהמעטפת האנושית של היצור הביולוגי. רפואה כזאת, של ספר בישול, המסתמכת על שימוש בתוכנות נגישות, אפשר לממש גם במפגש של חמש דקות ולעתים קרובות אף פחות מכך.

"רפואת פרוטוקולים" היא החולי המרכזי של הרפואה המודרנית. היא מערערת את אמון החולה, שאינו מקבל התייחסות אישית ומגבירה את התסכול בקרב רופאים, שחשים כי הפכו מבעלי מקצוע חופשי לפועלים על פס ייצור. השבת התבונה המעשית למקצוע הרפואה מחייבת קבלה והטמעה של תפישת עולם, הרואה במקצוע הרפואה "מדע של יחידים", המשלב ידע מדעי רחב עם חקר החולה הייחודי. הרופא התבוני מתחייב ללימוד אין-סופי, לאורך רוח, ליושרה ובעיקר לאמפתיה עמוקה לחולה כאדם אוטונומי.

המקרה המתואר להלן עשוי להמחיש את העימות המהותי בין רפואת התבונה לרפואת הפרוטוקולים: י', גבר בן 85, משורר, איש חינוך בפנסיה, סובל משחיקת הסחוס במפרק הירך, המגבילה מאוד את ניידותו, ומדיכאון קל המגביל את יכולתו לכתוב שירה.

במסגרת בדיקות שגרתיות הוא עבר בדיקת אקו-לב, שבו אובחנה היצרות קשה של אחד המסתמים בלבו. הקרדיולוג שאליו פנה עיין שתי דקות בדיווח על תוצאת הבדיקה, והקליד הפניה למחלקת הצנתורים בבית חולים סמוך. בדקה שנותרה הוא הסביר לי', כי לאחרונה נכנסה לשימוש פרוצדורה של השתלת מסתם באמצעות צנתר, המתאימה לבעיה שלו.

י' סירב לקבל את ההחלטה כהלכה פסוקה, ופנה לחוות דעת שנייה. לתדהמתו, הרופא (מומחה למחלות פנימיות) ניהל עמו דיאלוג שנגע בנושאים רבים ומגוונים: סדר יומו, מצב רוחו, תוכניותיו, הנאותיו, מגבלותיו הגופניות, השקפת עולמו. לאחר חצי שעה של שיחה מקיפה הסביר הרופא לי', כי כדי להשלים את המלאכה עליו לעיין בתיקו הרפואי ובספרות המדעית הרלוונטית.

כעבור ימים אחדים קיבל י' את חוות הדעת השלמה: אין ראיות ממשיות לכך שהשתלת מסתם באמצעות צנתר תאריך את חייו. מצד אחר, הסיכונים הכרוכים בביצוע הפרוצדורה החדשה אינם מבוטלים. לדוגמה, לפי הדיווחים כ-5% מהחולים שעברו את ההשתלה סבלו מאירוע מוחי. המידע על יכולתה של הפרוצדורה לשפר את תפקודו של י' חלקי, ובמידה רבה אינו רלוונטי לו. מגבלת הניידות שלו נובעת רובה ככולה מהפגיעה במפרק הירך, שאותו החליט י' לא להחליף. לפיכך המליץ לו הרופא היועץ לרכוש קלנועית נוחה, להגדיל את החשיפה לאירועים תרבותיים וחברתיים ולנסות לכתוב כל בוקר שיר חדש. כעבור כשנה טרח י' לבקר את הרופא והעניק לו ספר שירים חדש מפרי עטו.

מעבר מ"רפואת פרוטוקולים" ל"רפואה תבונית", מחייב הרחבה ניכרת של מסגרת הזמן המוקצב למפגש רופא-חולה, הכרוכה בשינויים מרחיקי לכת: הוספת תקנים לרופאים בקהילה, עיצוב מחדש של תוכניות ההתמחות וההכשרה של רופאים ויצירת מסלולי קידום ותגמול חדשים. מקור לתוספת התקציבית הנדרשת יכול להיות קיצוץ מסיבי במספר מיטות האשפוז, שהצורך בהן בעידן הרפואה התבונית יילך ויפחת.

הכותב הוא רופא פנימי וחוקר, מחבר הספר "האמת של הרפואה המדעית"

מרפאת משפחה. הזמן הנדרש לביצוע המשימות כיום הוא 30-60 דקות צילום: גטי אימג'ס
הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ