בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

גם אם תמותו לא תקבלו

שחר גודין, בן 27, נכנס באמצע יום עבודה לניתוח פשוט ומעולם לא קם מ"הפרוצדורה". בית החולים הדסה עין כרם מסרב לתת להוריו את ממצאי החקירה הפנימית של נסיבות מותו. אז מה אם בית המשפט העליון, בראשות הנשיא אהרן ברק, קבע לפני עשור, בפסק דין תקדימי, נגד אותו בית חולים, שחייבים לתת את דו"חות החקירה הללו למשפחות האבלות. ברק דרש שקיפות מלאה? להדסה יש פטנטים להדיפת הורים שרוצים לדעת יותר מדי

2תגובות

בפעם הקודמת שהנהלת בית החולים הדסה עין כרם התעקשה להסתיר ממשפחה את ממצאי החקירה הפנימית על הטיפול הכושל בחולה, זה נגמר בפסק דין תקדימי ועקרוני של אהרן ברק, נשיא בית המשפט העליון. ברק קבע אז, בנובמבר 1995, הלכה משפטית חשובה, אבל גם שנויה במחלוקת, על יחסי רופאים-חולים בישראל: על הרופאים ובתי החולים לפעול בשקיפות ולגלות לחולים ולבני משפחותיהם את ממצאי החקירות הפנימיות שהם עורכים במקרים של רשלנות רפואית.

עכשיו, יותר מעשר שנים לאחר פסיקתו התקדימית של ברק, עומד לדיון משפטי מקרה נוסף, שבו מסתירה הנהלת הדסה מהוריו של שחר גודין, בן 27, את ממצאי החקירה שנערכה לבדיקת נסיבות מותו. באוגוסט 2005 הוזמן גודין לניתוח להסרת רקמה בקנה הנשימה, שהכבידה על נשימתו. את הניתוח (ברונכוסקופיה) תיארו רופאיו כקל וקצר. אבל הניתוח הסתבך בגלל דימום מאסיווי - בנתיחה שלאחר המוות התגלה "נקב" בדופן קנה הנשימה, לטענת ההורים ככל הנראה מפגיעה בזמן הניתוח - וגודין מת לאחר שהרופאים לא הצליחו לעצור את הדימום.

בנימוקיו לבקשה לחשוף את הממצאים מזכיר עו"ד דורון כספי, המייצג את המשפחה, מקרה נוסף מהשנה האחרונה שבו "הנהלת הדסה עשתה ככל שביכולתה כדי להעלים מנפגעת רשלנות רפואית את דבר קיומו של דו"ח בדיקה פנימית בעניינה, וכל זאת תוך עשיית שימוש ציני ומכוון בתרגילי הטעיה הנסמכים על העלמת עובדות ועל שימוש מיתמם בהגדרות דווקניות. חשד כבד ומבוסס מקנן בלב הוריו של שחר כי אלה הם בדיוק פני הדברים בעניינם וכי מדובר למרבה הצער בשיטת עבודה של בית החולים".

הניתוח

בתחילת 2005 אובחן אצל שחר גודין גידול לא ממאיר בריאה. ד"ר עוזי יזהר, מהמחלה לכירורגית לב חזה בהדסה, ניתח אותו והסיר את הגידול וחלק מהריאה. גם לאחר הניתוח המשיך גודין לסבול מקוצר נשימה וצפצופים מהריאה, שהפריעו לו מאוד. בבדיקה שעבר בהדסה ב-11 באוגוסט אצל ד"ר אורי לקסר, רופא בכיר במכון הריאות, אובחנה אצלו היצרות בקנה הנשימה. הפתרון שהוצע לו היה ניתוח במכשיר ברונכוסקופ לכריתת הרקמה שהפריעה לנשימתו. גודין סיפר להוריו, כי ד"ר לקסר הסביר לו שזוהי "פרוצדורה פשוטה שתיארך מספר דקות בהרדמה אזורית" וכי "היא אינה מסוכנת".

כעבור שבועיים, ב-25 באוגוסט, באמצע יום העבודה שלו כאיש שיווק בחברת התקשורת מירס, קיבל גודין שיחת טלפון מפתיעה. על הקו היה ד"ר לקסר, שהציע לו לבוא עוד באותו יום לניתוח. גודין התקשר אל הוריו, בנימין וסימה גודין, סיפר להם על ההצעה והודיע שהוא נוסע לניתוח. הוא גם ביקש מאביו לבוא לאסוף אותו מבית החולים לביתם במודיעין, מאחר שנאסר עליו לנהוג לאחר ביצוע ה"פרוצדורה".

בערך בשלוש אחר הצהריים, לאחר טשטוש והרדמה מקומית, החל ד"ר לקסר לנתח את גודין. הניתוח נעשה בחדר טיפולי הברונכוסקופיה במכון הריאות, ולא בחדר ניתוח, ולטענת ההורים - בפנייתם לבית המשפט - גם בלי נוכחות מרדים ורופא מסייע. על פי סיכום הטיפול הרפואי, לאחר "כריתה של חלק מהרקמה" ו"לקיחת דגימות לפתולוגיה", הופיע אצל החולה "דימום מאסיווי". למרות זאת הושאר גודין בחדר הברונכוסקופיה במכון הריאות תחת השגחתם של ד"ר לקסר והאחות אורה שריקי. "החולה המשיך לפלוט דם בשיעול", אבל ד"ר לקסר איבחן שמצבו "יציב".

רק לאחר שהשיעול הדמי נמשך החליט ד"ר לקסר להעבירו "מיידית" ליחידה לטיפול נמרץ, וזאת 45 דקות לאחר הופעת הדימום בניתוח. ביחידה לטיפול נמרץ נמשך הדימום "ביתר שאת" ולכן נקראו כמה רופאים בכירים ממחלקות ההרדמה וכירורגיית לב-חזה, בהם ד"ר אלי מילגלטר, מבכירי המחלקה לניתוח לב וחזה, לסייע בדחיפות בטיפול. אולם הרופאים לא הצליחו לייצב את מצבו ועל פי רישומיו של ד"ר לקסר, בסביבות חמש וחצי חלה החמרה נוספת עד כדי הפסקת דופק ולחץ דם, מה שהצריך "החייאה מלאה". בעת הטיפול פרץ דם רב מהריאה, ובשש וחצי נקבע מותו.

אביו של שחר, בנימין גודין, שהוזעק לבית החולים, וחבר המשפחה אלי הראל, שהצטרף אליו, מעידים כי ד"ר לקסר אמר להם שבניתוח "אירע שיבוש כלשהו שאת טיבו אינו יודע". עוד באותו יום העביר מנהל בית החולים, ד"ר יאיר בירנבאום, דיווח טלפוני על המקרה לד"ר יצחק ברלוביץ, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות. כעבור חמישה ימים כתב בירנבאום לברלוביץ כי מ"דיווח ראשוני" על נתיחת הגופה מתעורר חשד לניקוב בקנה הנשימה ו"נראתה כצפוי כמות גדולה של דם בריאות". בעקבות זאת הקים משרד הבריאות ועדה לחקירת המקרה בראשות פרופ' אלון ילין, מנהל המחלקה לניתוחי חזה בבית החולים הממשלתי שיבא. הוועדה טרם סיימה את עבודתה.

ההבטחה

כשבועיים לאחר מותו של גודין נפגשו הוריו עם ד"ר בירנבאום, המכהן גם כמשנה למנכ"ל בתי החולים של הדסה, פרופ' שלמה מור-יוסף. בפגישה השתתפו גם סגן מנהל בית החולים, ד"ר יובל וייס, ועו"ד דן שפי, היועץ המשפטי של הדסה. ההורים חזרו ודרשו שהטיפול בבנם והסיבוך בניתוח שהוביל למותו ייחקרו לעומק. הם גם עמדו על כך, לדבריהם, שבית החולים יעביר להם את ממצאי החקירה הפנימית שלו.

מהפגישה יצאו תחת הרושם שהנהלת הדסה מתכוונת לערוך חקירה פנימית רצינית ושאבו עידוד מהצהרותיו של ד"ר בירנבאום בשם הגילוי והשקיפות. "אנחנו לא מנסים להסתיר שום דבר ולא נסתיר שום דבר", אמר להם ד"ר בירנבאום. "אנחנו, כבית חולים שבודק את עצמו, קיימנו ישיבה קודם כל כדי להבין את מה שקרה והתייחסנו לכל השאלות (כולל לשאלה), האם בכלל היה צריך לעשות לו (את הניתוח)". הוא אף אמר להם כי ביקש מפרופ' רפאל בויאר ממכון הריאות לבדוק לצורך השוואה כיצד מבצעים ניתוחים דומים במקומות אחרים בישראל ובחו"ל.

"אנחנו בדקנו את עצמנו, כי מוכרחים לבדוק את עצמנו", אמר להם בירנבאום. המקרה הזה הוא "מסוג השאלות והמסקנות שאנחנו (חייבים לבדוק) אם אנחנו רוצים להסתכל לעצמנו בראי... הרי אם חס וחלילה לא נלמד שום דבר, אז יהיה עוד שחר" (ואכן, בינואר השנה הודיע בית החולים למשפחת גודין על "החלטה מערכתית" לבצע טיפולים כאלה בחדר ניתוח, ולא במכון הריאה כפי ש"מקובל כיום לעשות בארץ").

חודשים אחדים לאחר הפגישה, משלא קיבלו שום מידע חדש, פנו בנימין וסימה גודין אל עו"ד דורון כספי ממשרד כספי-סרור, שביקש מהנהלת הדסה את ממצאי הבדיקה שערך בית החולים. אולם ההנהלה סירבה ועדיין מסרבת לעשות זאת, בטענה שהבדיקה נעשתה במסגרת ההכנות של בית החולים לתביעה משפטית ולכן כל ממצאיה חסויים. מבית החולים ביקשו מההורים להסתפק בממצאי החקירה המקבילה שמנהלת הוועדה שהקים משרד הבריאות, שטרם סיימה את עבודתה.

בתגובה פתחו ההורים במאבק ציבורי, משפטי ותקשורתי לגילוי הממצאים. השבוע ביקש בשמם עו"ד כספי מבית המשפט המחוזי בירושלים להורות לד"ר בירנבאום ולבית החולים להעביר אל ההורים את כל ממצאי חקירת המקרה. כספי כתב לבית המשפט כי ההחלטה להסתיר מההורים את הממצאים הנה "בלתי ראויה, צינית ומקוממת, הן במישור המשפטי והן במישור המוסרי. אין ספק כי זהו המקרה המובהק בו מתבקש מינויה של ועדת בדיקה פנימית בבית החולים בהתאם לחוק זכויות החולה, וקמה למנהל הדסה חובה מקצועית ומוסרית להורות על קיומו של הליך בירור נאות של נסיבות הפטירה החריגה.

"בצדק הבטיחו הרופאים לבני המשפחה כי תיערך בבית החולים חקירה פנימית לצורך בירור המקרה וכי מסקנותיה יימסרו למשפחה. אולם בהמשך הדרך נוכח הד"ר בירנבאום כי מסירת ממצאי הבדיקה עלולה לסבך את בית החולים בהליכים משפטיים ועל כן נמלכו בדעתם והודיעו למשפחה כי הבירור שערכו חסוי. הכל מתוך כוונה להקשות ואולי אף לסכל הליך משפטי פוטנציאלי".

עו"ד כספי טען בפנייתו לבית המשפט, כי התנהגות הנהלת הדסה מנוגדת לחוק זכויות החולה, המחייב את בתי החולים להעביר לידי החולה ומשפחתו דו"חות בדיקה פנימיים של מקרי כשל ורשלנות, ומנוגדת להלכה שקבע אהרן ברק, נשיא בית המשפט העליון, כשישב בראש ההרכב שקבע ב-1995 את התקדים ההיסטורי. "בכל מקרה בו נגרם נזק כתוצאה מטיפול רפואי קיים צפי מסוים להליך משפטי", כתב עו"ד כספי. "לפיכך, אם תתקבל טענת הדסה יוכלו בתי החולים - בכל המקרים בהם מוצדקת הקמת ועדת בדיקה - לערוך בירור פנימי ולכנותו 'לצורך הכנה לקראת משפט', בניסיון להתחמק מן החובה למסור את דו"ח הבדיקה למשפחה".

דוברת הדסה בתגובה: "מסרנו למשפחת גודין את כל המסמכים הרלוונטיים, למעט מסמכים שעליהם חל חיסיון רפואי. מעבר לכך, נמסרו למשפחה ההשלכות המעשיות של הבירור אשר התקיים בהדסה".

התקדים

בפרשה שנידונה בבית המשפט העליון ב-1995, התנהלה בהדסה חקירה פנימית בעקבות התאבדותו של טל גלעד בקפיצה מהקומה השמינית של בית החולים, לאחר שנותח וטופל בעקבות ניסיון התאבדות קודם. גם במקרה זה התעקשה הנהלת הדסה להסתיר מבני המשפחה את ממצאי החקירה הפנימית, שהצביעו על כשלים בטיפול בגלעד ובהשגחה עליו. המשפחה הגישה תביעת פיצויים על רשלנות רפואית, ובית המשפט המחוזי הורה לבית החולים למסור לה את הממצאים.

בית החולים עירער על כך בבית המשפט העליון, אולם השופט אהרן ברק קבע בפסק הדין שהממצאים לא יהנו מחיסיון הקשור לניהול הליך משפטי, אף אם יש בהם תרומה אפשרית לתביעה צפויה נגד בית החולים, וחייב את הדסה לתת למשפחת גלעד את דו"ח החקירה. בפסיקתו התקדימית דחה השופט ברק בתוקף את ההסברים והתירוצים של הנהלת הדסה - הסברים שהיא משתמשת בהם גם כעת, במקרה של שחר גודין - כאילו חשיפת החקירות הפנימיות של בתי החולים במקרי רשלנות רפואית תפגע בסופו של דבר במערכת הרפואית ובחולים עצמם; זאת משום שהרופאים לא ישתפו פעולה בחקירות אלה ולא יגלו את כל האמת על רשלנותם.

השופט ברק כתב אז בפסק הדין: "נראה לי כי ועדות פנימיות לבדיקה עצמית בבתי חולים תתקיימנה אף בלי החיסיון, שכן הדבר מתבקש ממהות מקצוע הרפואה ומהמחויבות האתית והמשפטית של הרופא להעמיד את בריאות החולה בראש מעייניו ולקיים יחס של כבוד לחיי אדם. זו מטילה עליו חובה לשתף פעולה באופן מלא עם ועדות רפואיות פנימיות המבקשות לדעת בדיעבד מהו הטיפול הרפואי שניתן לחולה, ואם הוא עומד באמות המידה הרפואיות הראויות... מה שנדרש מהרופא וממקצוע הרפואה אינם סגירות וחיסיון אלא פתיחות וגילוי האמת".

השופט ברק עיגן בפסיקתו את העמדה המוסרית והמשפטית המחייבת את בתי החולים בישראל: "חובת הרופא ובית החולים למסור לחולה את המידע שבידם באשר לטיפול שקיבל, תוצאותיו ועלילותיו, היא נגזרת מזכותנו לדעת על עצמנו, מהווה ביטוי לאוטונומיה של הרצון הפרטי של האדם ומבטאת את כבודנו כאדם... הכרה בחיסיון מפני גילוי דו"ח ביקורת פנימית של בית החולים פוגעת בזכויות אלו של האדם".

ההתכתשות

בתשובה לבקשתם של בנימין וסימה גודין, לקבל את ממצאי הבדיקה של מות בנם כפי שהובטח להם, כתב עו"ד דן שפי, היועץ המשפטי של הדסה, כי "לא הוקמה ועדת בדיקה של בית החולים" וכי רק "נעשתה בדיקה מטעמי לצורכי הכנה למשפט, שהיא כמובן חסויה". על כך השיב בשמם עו"ד כספי, כי "העובדה שלא הוקמה ועדת בדיקה פורמלית אינה משנה כהוא זה את העובדה כי הליך בירור אכן נתקיים וכי בני המשפחה של שחר זכאים לקבל את ממצאיו ומסקנותיו".

בינואר השנה הסביר היועץ המשפטי של הדסה לעו"ד כספי, שהמקרה של גודין אכן נבדק בהדסה, אבל הבדיקה נעשתה במסגרת "ניהול סיכונים שמשמעו בהדסה 'ניהול סיכונים משפטיים', קרי חקירה של אירועים חריגים שקיים חשש כי בגינם תוגשנה בעתיד תביעות. החקירה נעשית לבקשת עורך הדין וחל עליה חיסיון עורך דין-לקוח. בבדיקה כזו לא קיים דו"ח שבו יש ממצאים ומסקנות בקשר עם המקרה, ונעשתה בדיקה עובדתית בלבד".

עו"ד שפי כתב עוד, שד"ר בירנבאום מכחיש כי הבטיח להורים למסור להם את מסקנות בירור המקרה, ובפגישה "הובטח" רק למסור להם את התיק הרפואי ואת דו"ח הנתיחה שלאחר המוות. ראוי להעיר, כי לשם כך אין צורך בכל הבטחה או החלטה מיוחדת, מאחר שעל פי חוק זכויות החולה חייב כל בית חולים למסור לחולה - או לבני משפחתו, במקרה שהחולה מת - את תיקו הרפואי.

עו"ד שפי המליץ לעו"ד כספי לא להעמיד למבחן משפטי את המחלוקת על חיסיון ממצאי הבדיקה בהדסה, מאחר ש"גם אם תזכה בתביעה, יהא זה ניצחון פירוס. תגרום לרפואה פחות אנושית ומתגוננת עוד יותר מכפי שגרמה הלכת 'הדסה נגד גלעד', שגרמה בשעתו נזק לרפואה".

במלים "הלכת הדסה נגד גלעד" מתייחס עו"ד שפי לאותה פסיקה התקדימית מ-1995, שחייבה את הדסה למסור למשפחת גלעד את ממצאי החקירה הפנימית לבירור נסיבות התאבדותו של בנם. בעקבות הפסיקה הזהירה ההסתדרות הרפואית את כל הרופאים מפני ההשלכות האפשריות של דבריהם בחקירות פנימיות בבתי החולים. כתוצאה מכך הופסקו ברוב בתי חולים, ובעיקר במחלקות הכירורגיות, הדיונים הקבועים והשיטתיים במקרי תחלואה ותמותה, או שדיונים אלה לא תועדו. ההסתדרות הרפואית מנעה גם הצבת מצלמות לתיעוד הטיפול הרפואי בחדרי הטראומה בבתי החולים, שנועדו להפקת לקחים מטעויות בטיפול, וזאת מחשש שהקלטות ישמשו לראיה בתביעות משפטיות על טיפול כושל או רשלני.

בתשובה על טיעוניו של עו"ד שפי כתב עו"ד כספי להנהלת הדסה: "ההערכה שבלבי להדסה ולרופאיו היא עמוקה ונטועה היטב בידיעה כי רופא הולך לעבודתו לא לפגוע במטופליו, כי אם להציל חיים ולהיטיב את איכותם. מתוך הכרה זו והערכה עמוקה למקצוע הרפואה אנו משתדלים לייצג את לקוחותינו באופן שהוא הוגן כלפי המערכת הרפואית". ועם זאת, כתב, "איש אינו חסין מפני רשלנות, גם לא בעלי המקצוע הטובים ביותר בתחומם. בפני בית החולים הדסה עמדו כאן כמה אופציות פעולה ולצערי הרב נבחרה דווקא האופציה המתכנסת, המסויגת, הבלתי שקופה והמעוררת חשד וטרוניות אצל בני משפחת הנפגע".

עו"ד כספי הזכיר, כי בפגישה של מנהלי בית החולים עם המשפחה "הם לא אמרו כי הליך הבדיקה שהם הבטיחו לעשות הנו בגדר 'ניהול סיכונים לצורכי התגוננות מפני תביעה' ושהוא יהיה חסוי. לא נסכים למהלכי הסתרה שתכליתם אחת - להקשות על ירידה לחקר האמת", הבהיר להנהלת הדסה. "אם הסוגיה תועמד למבחן משפטי לא יהיה זה ניצחון פירוס, כשם שהלכת בית המשפט העליון לא גרמה נזק לרפואה. המערכת הרפואית היא שהזיקה לעצמה ולערכה בעיני הציבור כאשר החליטה לתקוף את הנורמה שנראתה נכונה לבית המשפט העליון, באמצעות תרגילי הימנעות מקיום הליכי גילוי נאותים כפי שנעשה במקרה של שחר".

בכך לא תמה ההתכתשות. עו"ד שפי, היועץ המשפטי של הדסה, כתב לעו"ד כספי כי הנהלת הדסה "מקפידה על אמירת אמת לחולים ולבני משפחותיהם ועל שיתופם במידע הרפואי, גם אם חלילה קרתה תקלה במהלך הטיפול הרפואי. הדסה מקפידה מאוד למסור לכל מטופל את כל הגיליון הרפואי ואינה מערימה קשיים ומכשולים למיניהם גם כשברור לה שהגיליון מבוקש כדי לשמש תשתית להכנת תביעה נגד הדסה. יחד עם זאת מותר להדסה להתכונן לאפשרות שבעקבות טיפול רפואי מסוים תוגש נגדה תביעה משפטית ולנקוט פעולות הכנה לקראת משפט כזה. על פעולות ההכנה כאלה חל חיסיון משפטי לפי פקודת הראיות, ופעולות אלה שנוקטים עורכי הדין של הדסה באירועים חריגים, כבר עמדו מספר פעמים למבחן משפטי אחרי קביעת הלכת 'הדסה נגד גלעד'".

עו"ד שפי חזר על ביקורתו על אותה פסיקה תקדימית: "בית המשפט יצא בפסק הדין מהנחה אוטופית המתעלמת מטבע האדם ומן ההשלכות השונות של פסק דינו, וציפה שרופאים יסכימו לדבר באופן חופשי גם כשדבריהם ישמשו נגדם ונגד בית החולים שלהם. המציאות הוכיחה שההפך הוא הנכון ובוודאי נגרם נזק מפסק הדין. מגמה זו של שקיפות, שמכתבי בית המשפט העליון נשמעת ונראית יפה, אך לעניות דעתי מתעלמת מטבע האדם ולכן אינה מעשית, ונזקיה במקרים מסוג זה עולים על יתרונותיה".

ההתחמקות

כדי לחזק את טיעוניו בתביעה נגד הדסה מצטט עו"ד כספי מקרה אחר, מפברואר 2004, שגם בו ניסתה הדסה להסתיר ממטופלת את הממצאים והמסקנות של חקירה פנימית על תקלה חמורה בטיפול הרפואי בה. האשה, תושבת ירושלים בת 32, ילדה בן בריא בלידה רגילה, אך נזקקה בעקבות זאת לניתוח לאיחוי קרעים.

הניתוח נעשה בהרדמה מקומית, בנוכחות שני רופאים מרדימים. לקראת סוף הניתוח גילה אחד מהם, כי במקום להזריק לחולה את חומר ההרדמה כשהוא מהול ב-50% גלוקוז, הוא הזריק לה בטעות את חומר ההרדמה כשהוא מהול בחומר אחר, מגנזיום, במינון זהה (מגנזיום אינו מיועד כלל לשימוש כזה). הניתוח הצליח, אך מיד לאחריו אושפזה האשה ביחידה לטיפול נמרץ כשהיא סובלת מחולשה מתמשכת בפלג גופה התחתון, בלבול והכרה מעורפלת.

הנהלת הדסה הודיעה על המקרה לתקשורת. פרופ' יואל דונחין, מנהל היחידה לבטיחות החולה בהדסה, אמר אז ל"הארץ" כי הוא רואה את המקרה כ"כישלון אישי" וכי הוא "מצטער על הטעות". לדבריו, המשפחה קיבלה הסברים גם מפרופ' שלמה מור-יוסף, מנהל הדסה, ומפרופ' נרי לאופר, מנהל המחלקה לנשים ויולדות.

במארס 2004 שלח ד"ר וייס, סגן מנהל הדסה עין כרם, אל משרד הבריאות את "דו"ח הבדיקה שערך צוות בראשותו של פרופ' יואל דונחין". ד"ר וייס כתב למשרד הבריאות, כי למחרת הניתוח התקיימה ישיבת צוות מיוחדת של מחלקת ההרדמה, שבה תיארו הרופאים המעורבים את השתלשלות האירועים, הוצגו בקבוקי התמיסות שהוחלפו בטעות והתקיים דיון על המקרה. כמו כן הוצג המקרה בישיבת הצוות הסיעודי בחדרי הניתוח בהדסה ונקבע שיש לשנות את צבע התווית על הבקבוקים של תמיסות המגנזיום.

בדו"ח המתפרש על שישה עמודים מפרט פרופ' דונחין בהרחבה יתרה את השתלשלות העניינים כפי ששיחזרוה הרופאים והאחיות. דונחין מצא כמה ליקויים בהתנהגות הרופאים המרדימים לאחר גילוי הטעות, ובין היתר התברר כי לא דיווחו עליה למנתחים ולאחיות בחדר הניתוח. דונחין ציין כי הזרקה מוטעית של חומרים לחולה אינה טעות שכיחה, אבל כשכבר מתרחשים מקרים כאלה הם מסתיימים בנזק או במוות.

דונחין שיבח את המרדים, ד"ר ויין נייטס, שמיד כשגילה את התקלה דיווח לרופא המרדים הבכיר ממנו, ד"ר יובל מרוז, ובכך "גילה אומץ לב ויושר לבב. העובדה שהוא לא חשש ודיווח אמת ראויה לציון. במערכות מורכבות, המדווח אינו נענש על דיווחו, גם אם הוא 'מפליל' את עצמו, אלא להפך". עוד ציין כי ד"ר נייטס "עשוי להיזקק לטיפול ותמיכה, מכיוון שהוא מתייסר ומכיר באחריותו".

אשר לד"ר מרוז, שהיה הרופא המרדים הבכיר בניתוח זה, קבע דונחין שהוא "נושא באחריות מלאה לתקלה" וכי "במידה והיה מדווח ונשאר לעקוב אחר החולה - הוא עזב בחצות את הבניין - היה ניתן לשפר את הטיפול".

פרופ' דונחין מנה בדו"ח כמה לקחים שיש להפיק מהמקרה ובהם "דיווח אמת למשפחה, לחולה ואף לתקשורת": "זו הדרך היחידה בה בית החולים חייב לפעול במקרה של תקלה, ומומלץ להקים צוות שיעשה זאת בצורה הטובה ביותר. הסתרה תביא בעקבותיה לנזקים הן למוסד והן לחולה. גם אם 'ההגנה' המשפטית תינזק - הרי שהמדיניות של פתיחות היא זו המקובלת היום במוסדות הרפואה המתקדמים, המודעים ופועלים להגברת בטיחות". עוד כתב כי "יש לנצל את המקרה המצער להעמקת תודעת הבטיחות והזהירות ולמניעת שאננות וכן היצמדות לנוהלי בטיחות חיוניים".

כחודשיים לאחר מכן, במאי 2004, קיימה הנהלת בית החולים ישיבה פנימית עם הרופאים המעורבים במקרה ובה הודגשו הבעיות והכשלים שהתגלו. בסיכום הישיבה נקבע כי "לא יתכן שהדיווח על המקרה לא יועבר לכלל הצוות המטפל בזמן אמיתי" וכי "הישנות מקרה מסוג זה תגרור בעקבותיה צעדים משמעתיים". ד"ר וייס העיר בישיבה לד"ר מרוז, הרופא המרדים הבכיר, שהמטופלת לא חשה בנוח עם העובדה שנפגש אתה רק פעם אחת אחרי הניתוח. ד"ר מרוז הסביר כי באותה פגישה דיווח למטופלת על הטעות שקרתה, "ואכן חש קושי בהמשך הדו-שיח אתה".

כשנפגשה ביוני 2004 עם הנהלת בית החולים, ידעה כבר המטופלת על הטעות, אבל לא על הדו"ח של צוות דונחין. על פי הסיכום ה"חסוי" של הפגישה, שכתב ד"ר בירנבאום, מנהל הדסה עין כרם, תיארה המטופלת את מצבה הבריאותי מאז המקרה: היא אינה מסוגלת להתרכז, עיניה מזוגגות מעת לעת, קשה לה לקרוא ולעקוב אחר הנקרא והיא זקוקה לעתים לליווי ועזרה. היא גם ביקשה לדעת מה הצעדים שההנהלה נקטה נגד ד"ר מרוז, ועל כך השיב לה בירנבאום כי סיכום בדיקת המקרה הועבר לתיקם האישי של שני המרדימים. על כך אמרה כי לדעתה היה מקום להשעות את המעורבים במקרה לתקופה מסוימת, וצעדי הנהלת הדסה במקרה זה אינם מספיקים.

באפריל 2005 פנה עו"ד כספי בשמה של המטופלת אל הדסה וביקש לקבל את ממצאי הבדיקה. עו"ד שפי, היועץ המשפטי של הדסה, השיב לו תחילה כי "לא מונתה ועדת בדיקה" לחקירת המקרה, ו"ממילא אין דו"ח של ועדת בדיקה". רק לאחר עיון במסמכים שעו"ד שפי הסכים להעביר לנציגי המטופלת, ובכלל זה הדיווח של בית החולים למשרד הבריאות, התברר כי בזמן שעו"ד שפי מסר שאין לבית החולים דו"ח בדיקה של הפרשה, היה בידי הנהלת הדסה זה כמה חודשים דו"ח בדיקה מפורט.

רק בעקבות דרישה נוספת העבירה הדסה לעו"ד כספי את הדו"ח שכתב פרופ' דונחין. "ידוע לכם היטב שהדסה אינה משקרת, מעלימה מסמכים וכו'", כתב עו"ד שפי. "המטופלת קיבלה את כל המסמכים, כולל אלה שבתחילה היה עליהם חיסיון משפטי", כותבת בתגובתה דוברת הדסה, יעל בושם-לוי. "בהדסה קיימת מערכת מיוחדת לבירור אירועים חריגים למטרות שיפור איכותו של הטיפול הרפואי. הדסה נוהגת בשקיפות מלאה במסירת מידע לחולים ולבני המשפחה של חולים שנפטרו, ונמצאת עמם בקשר רציף בהתאם לבקשתם".

אבל עו"ד כספי לא השתכנע. במכתב תשובה ששלח אל עו"ד שפי הוא האשים: "עשית ככל שביכולתך להעלים את עובדת קיומו של דו"ח מפורט בעניינה, שעל פי כל מבחן הינו דו"ח בדיקה שהיא זכאית לקבל על פי חוק. עלי לציין בצער כי מגמת השקיפות אותה באמת מנסה פרופ' דונחין להטמיע, ועל כך אני חולק לו כבוד, אינה משתקפת מן הדרך בה אתה פעלת מולנו... כל הכוונות הטובות של 'שקיפות', ו'גילוי מרבי' ו'אמירת אמת למטופל', בטלות בשישים נוכח הדרך בה בחרת להתנהל מולנו".*

האחיות התריעו

באחרונה החל משרד הבריאות בבדיקת תלונתה של משפחת דידי על הטיפול בחי דידי, בן 26, שמת לפני חצי שנה בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים, בזמן בדיקת מוח עצם. את התלונה העביר בינואר עו"ד שי פויירינג לפרופ' שמעון גליק, נציב תלונות הציבור במשרד הבריאות, ולפני שבוע העבירה המשפחה פירוט נוסף של תלונתה בהסתמך על התיק הרפואי.

באוקטובר 2005 לקה דידי בצהבת וחום, לאחר שובו מטיול בתאילנד. בהדסה התברר כי הוא סובל מזיהום של וירוס שגורם בין היתר להרס כדוריות הדם, בעיה שאובחנה באמצעות בדיקת דגימה של מוח עצם. החולה קיבל מנות רבות של דם "סביב השעון" כדי לשמור על רמת מוגלובין סבירה. על פי תלונת המשפחה, מרישום הצוות הסיעודי בלילה האחרון לחייו התברר כי דידי חש ברע, והאחיות פנו ארבע פעמים אל הרופא התורן במחלקה והתריעו על מצבו הקשה. אולם הרופא לא בא לבדוק את החולה, עד שבלית ברירה התלוננו האחיות על כך אצל האחות הכללית והרופאה הכוננית. על פי דיווחי האחיות, רק אז - יותר משלוש שעות אחרי ההתרעה הראשונה - נאות הרופא התורן להתייצב ליד מיטתו של החולה.

לאחר שהרופא התורן בדק את דידי הוחלט לתת לו תרופה שהיתה עשויה לסייע לו, אבל לפני כן הוחלט לבצע בדיקת מוח עצם נוספת לאישוש האבחנה. הרופאים לא הצליחו לדגום מוח עצם מעצם האגן והחליטו לעשות זאת מעצם החזה, אך בזמן הדיקור בעצם החזה איבד דידי את הכרתו, וניסיונות ההחייאה נכשלו. על פי תלונת המשפחה, מרישומי הרופאים בתיק הרפואי מתעורר החשד כי בעת בדיקת מוח העצם דקרה מחט הבדיקה בטעות את הלב. המשפחה גם טוענת, כי לאחר שנקבע מותו של בנם לא דיווחו אנשי הצוות בהדסה להוריו על החשד שהסיבוך נגרם מכשל בביצוע הבדיקה.

עו"ד פויירינג כתב למשרד הבריאות, כי "לאחר הפסיקה הענפה בבתי המשפט בישראל, אין עוד מחלוקת כי על הרופאים חלה חובת גילוי כלפי החולה, ואולם במקרה שלפנינו אין אנו עוסקים בחובת הגילוי, כי אם בהיבט חמור יותר והוא האיסור על הסתרה".

תגובת הדסה: "המשפחה קיבלה את הגיליון הרפואי מיד לאחר הפטירה ולא פנתה פעם נוספת. יש לציין כי בית החולים ביקש רשות מבני המשפחה לבצע נתיחה שלאחר המוות כדי לבדוק את סיבותיו, אך המשפחה סירבה לנתיחה ובקשתה כובדה".



בנימין וסימה גודין. מנהל בית החולים הבטיח לא להסתיר דבר


שחר גודין. לאחר מותו הוחלט בהדסה לבצע טיפולים כאלה בחדר ניתוח



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פספסתם

*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו