בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

תנו כבוד לשחלות

* תפקידן החיוני של השחלות בתקופת הפריון ברור לכל. ואולם כעת מתברר כי הן ממלאות תפקיד הגנתי חשוב בגיל המעבר ואחריו. לכן, לא כדאי למהר ולכרות אותן

תגובות

איזה בזבוז. לצורך הפריה בתנאי מעבדה מספיק תא זרע אחד וביצית אחת, ושיעורי הצלחה של הפריה במבחנה מגיעים ל-30%-40% למחזור. בטבע מתקיימים סדרי גודל אחרים לגמרי; גבר מייצר תאי זרע בכמות ובקצב מדהימים של כ-100 מיליון תאי זרע ביממה, ובכל שפיכה משתחררים 100-300 מיליון תאי זרע. מכונת ייצור הזרע פועלת במלוא התפוקה לאורך כל חייו של הגבר. לא כך אצל האשה: ברחם מכילות השחלות של עובר ממין נקבה כ-7 מיליון ביציות. עד הלידה נעלמות רובן, ונשארות כ-1.5 מיליון ביציות. תהליך "ריקון המלאי" נמשך גם אחרי הלידה וכאשר הילדה מגיעה לגיל בגרות והמחזור הווסתי מתחיל, נמצאות בשחלות רק כ-500 אלף ביציות. האשה אינה מייצרת ביציות נוספות לאורך חייה.

בכל מחזור מגיעה ביצית אחת להבשלה, אך עם אותה הביצית מתחילות עוד כמה מאות ואף אלפי ביציות את התהליך, ולא מסיימות אותו ומתנוונות. בניגוד לתהליכי הייצור של הזרע, אין ייצור ביציות חדשות, ולכן השחלה הולכת ומתרוקנת עד שבערך בגיל 50 "המלאי" נגמר. בשלב זה מסתיים תהליך המחזוריות החודשי, מסתיימת פוריות האשה ומתחיל גיל המעבר.

מלבד ייצור ביציות, מילאו השחלות במשך כל תקופת הפוריות של האשה עוד תפקיד חשוב מאוד - הפרשת הורמוני מין, ובעיקר אסטרוגנים. מקורם של הורמונים אלה הוא בתאים שעוטפים זקיקים, שכל אחד מהם מכיל ביצית אחת. עם התרוקנות השחלות מהביציות נעלמים גם זקיקים אלה, ההפרשה ההורמונלית מהם מפסיקה, והשחלות נותרות ללא תפקיד. זו לפחות היתה הדעה הרווחת עד לא מזמן. לכאורה, אם השחלות סיימו את תפקידן הרי שהן מיותרות, וההמלצה הגורפת לכן היתה שיש לכרות אותן כאשר ניתנת ההזדמנות. למעשה זו עדיין הגישה השכיחה בקרב רוב רופאי הנשים: לא לנתח במיוחד למטרה זו, אבל לבצע את הפעולה כהרחבה של ניתוח אחר.

כריתות מיותרות

והזדמנויות כאלה קיימות בשפע. כריתת רחם מסיבות שאינן קשורות לממאירות היא ניתוח שכיח מאוד המתבצע לרוב בשל רחם שרירני. בארה"ב מבצעים מדי שנה כ-600 אלף ניתוחים כאלה. לפי דיווחים, קרוב ל-40% מהנשים האמריקאיות מעל גיל 60 עברו כריתת רחם, ובאנגליה מדובר ב-25% בקרב נשים שעברו את גיל 55. להערכתי, בישראל מתבצעים מדי שנה כ-1,500 ניתוחים כאלה, כאשר הן בארה"ב, הן באנגליה והן בישראל רוב כריתות הרחם מיותרות.

בערך במחצית המקרים, כאשר מבצעים כריתת רחם גם מתבצעת כריתת שחלות מזדמנת. אני מגדיר כריתת שחלות "מזדמנת" אם מבצעים אותה ללא סימני מחלה הקשורים לשחלות, אלא רק משום שבלאו הכי מתבצע ניתוח בבטן וניתן לכרות את השחלות באותה ההזדמנות. הרופאים, שלגישתם הייתי שותף עד לא מכבר, מציגים סיבות די משכנעות לפעולה זו: אם אמנם לשחלות בגיל המעבר אין יותר תפקיד, נותר רק הסיכון בהשארתן במקומן. הסיכון האמור הוא היווצרות סרטן השחלה. גם סרטן השד נדיר יותר בקרב נשים שעברו כריתת שחלות, אם כי הדבר נכון רק אם הניתוח בוצע לפני גיל 50.

החישוב פשוט: מצד אחד, העדר תפקיד השחלות אחרי גיל המעבר, ומצד שני, "פצצת סרטן מתקתקת". יש להדגיש שמדובר בסיכון ממשי. אחת מתוך 54 תינוקות נולדות תפתח במשך חייה סרטן השחלה. אחת מתוך 1,500 נשים תחלה בגיל 50 סרטן בשחלות, ובגיל 70 מספר זה כבר יעלה לאחת מתוך 400. המחלה אכזרית, מתפתחת כמעט ללא סימנים, וכשהיא מתגלה, היא נמצאת לרוב בשלבים מתקדמים. ההתפתחות בשיטות טיפוליות כימותרפיות מתוחכמות ומתקדמות הצליחו להאריך את תוחלת החיים של חולות סרטן השחלות ולהיטיב את איכות חייהן, אבל לא הצליחה להוריד ב-40 השנים האחרונות את שיעור התמותה מסרטן השחלות.

למדנו הרבה על היווצרותה של המחלה הנוראה הזאת: אנחנו יודעים היום שמדובר במחלה של הצפק, הרירית שעוטפת את חלל הבטן ואת השחלות. האזור ברירית העוטף את השחלות נפגע מדי חודש כאשר האשה מבייצת. למעשה, מתרחש שם תהליך של פיצוץ המעטפת, שחרור הביצית וריפוי המעטפת. באזור כה פעיל של פגיעות והצטלקות יכולים להתרחש "תקלות ריפוי" וכתוצאה מכך חלים שינויים ממאירים. מכאן גם שתקופות של הפסקות בביוצים, כמו הריונות ותקופות הנקה, מורידות את הסיכון לסרטן השחלות. הגלולה למניעת הריון פועלת גם היא על עיקרון דיכוי הביוץ ומפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן השחלות ב-50%.

למדנו גם שעצם המעבר הכמעט חופשי של חומרים מהנרתיק לכיוון השחלות דרך חלל הרחם והחצוצרות, המיועד למעבר תאי הזרע, מאפשר גם מעבר של חומרים מסרטנים לכיוון השחלה. אחד החומרים האלה הוא טלק, למשל, ולכן מומלץ לא להשתמש בחומר זה באזור איברי המין.

נושא המעבר הכמעט חופשי גם מסביר מדוע בקרב נשים הסובלות מסתימה חצוצרתית, אחת הסיבות לאי-פוריות, יש שיעור נמוך יותר של סרטן השחלות. למדנו את כל אלה, ועוד, אך עדיין לא ניצחנו את סרטן השחלות. ולכן החרדה המוצדקת בקרב רופאי נשים והקלות להמליץ על כריתת השחלות.

אונקולוגים גינקולוגים, אלה שלוחמים בשורה הראשונה בסרטן של אברי מין האשה, נוטים להמליץ על כריתת שחלות בגילאים צעירים יותר, ועוד הרבה לפני גיל המעבר. בקרב רופאי נשים, עד 95% ממליצים על כריתת שחלות "מזדמנת" כאשר המטופלת הגיעה לגיל המעבר. כל זה מובן והגיוני, כל עוד המשוואה שקובעת מצד אחד העדר תועלת לשחלה אחרי חידלון הווסת ומצד שני סיכון להישנות ממאירות, נכונה.

גם טסטוסטרון חשוב

אבל מתברר שהדבר לא בדיוק כך. אין ספק לגבי הסיכון להישנות ממאירות, אך לגבי הקביעה הנוגעת לתפקידה של השחלה אחרי חידלון הווסת, יש צורך בשינוי הפרדיגמה. כל התפישה היתה מבוססת על ההבנה שהמקור העיקרי, אם לא הבלעדי, של הייצור ההורמונלי הוא זקיקי השחלה, ושאחרי היעלמותם בגיל המעבר חדלה השחלה גם לתפקד כבלוטה מפרישת הורמונים. ואולם, מתברר שגם ללא זקיקים, השחלות ממשיכות להפריש הורמוני מין. לא את הורמון המין הנקבי, האסטרוגן, כי אם בעיקר הורמוני מין זכריים, כמו טסטוסטרון. להורמון זה תפקידים חשובים מאוד. הוא מאט דילול עצם ואף מסייע בבניית העצם. נמצא קשר ישיר בין רמות נמוכות של טסטוסטרון לשכיחות שבירת עצמות. טסטוסטרון גם מגביר את התשוקה המינית, והעיקר, הורמון זה הופך ברקמות גוף שונות, בעיקר ברקמות שומן ושריר, להורמון הנקבי מקבוצת האסטרוגנים. אלה ממלאים, לפחות באופן חלקי, את אותם התפקידים ההגנתיים שמילא האסטרוגן ממקור הזקיקים בתקופת הפוריות.

התפקיד ההגנתי הזה נמשך כנראה לאורך כל חיי האשה. בהעדר הגנה זו יופיעו יותר מקרים של דילול עצם, של מחלות לב וכלי דם, יעלה הסיכון למחלת אלצהיימר ועוד. המשוואה הישנה היתה קלה למדי: כריתת שחלות כהרחבה של ניתוח כריתת רחם עם סיכון ניתוחי זניח בגלל הרחבה זאת, כנגד הסיכון הממשי לסרטן בהשארת השחלות בחלל הבטן. היום מוצגת לפנינו משוואה חדשה ואחרת לגמרי, כזאת שמעמידה סיכון אחד מוחשי נגד סיכון שני מוחשי.

השאלה הופכת לכמותית. לצד איזו גישה יש סיכון גבוה יותר? כאן נדרש מידע כמותי מוצק. מדי שנה מתות בארה"ב כ-16 אלף נשים מסרטן השחלות. מנגד, מתות מדי שנה בארה"ב כ-48 אלף נשים אחרי שברים של עצמות אגן הירכיים עקב דילול העצם. במחקר שפורסם ב-2003 עקבו במשך 16 שנים אחרי נשים שעברו כריתת שחלות בגיל המעבר וכאלה שלא עברו ניתוח כזה. לנשים ללא שחלות היו 54% יותר שברים על רקע דילול עצם מאשר לקבוצת הביקורת.

מתברר שמדי שנה מתות בארה"ב עוד כחצי מיליון נשים בגלל מחלות לב וכלי דם. במחקר רב היקף נמצא שלנשים ללא שחלות יש 40% יותר סיכון להתקפי לב ו-220% יותר סיכון למחלות כלי דם מאשר לנשים בגיל המעבר עם שחלות. לכן הברירה היא לא בין אין-סיכון לסיכון, אלא בין סידרי הגודל של הסיכונים השונים.

כדי למנוע מקרה אחד של סרטן שחלות נצטרך לכרות את השחלות ל-300 נשים ובכך להעלות בקרבן באופן משמעותי את הסיכון למחלות לב-כלי דם ודילול עצמות. ניתן לחשב שאם 10,000 נשים בסמוך לגיל המעבר יעברו כריתת שחלות, עד גיל 80 יימנע המוות מ-47 נשים בשל סרטן השחלות, אבל 838 יותר נשים ימותו ממחלות לב וכלי דם, ו-158 יותר נשים ימותו מסיבוכים עקב שברים בעצם הירך.

לכן, ללא ספק עולה הסיכון בכריתת השחלות הבריאות בכל גיל על השארתן במקום. מתי כן יש להמליץ על כריתת שחלות מכוונת? כאשר האשה נמצאת בקבוצת סיכון מיוחדת שמגדילה באופן משמעותי את הסיכון לכיוון השחלות. זה המצב כאשר האשה נושאת מטען גנטי הנקרא BRCA. שכיחות הגן באוכלוסייה הכללית הוא כ-1:800 נשים ובקרב יהודיות אשכנזיות כ-1:70. גן נוסף מאותה קבוצה נמצא בשכיחות של 1:50 עד 1:100 אצל נשים אשכנזיות וקשור גם לסרטן השד. הסיכון של אשה הנושאת את הגן הזה לחלות בסרטן שחלות עד גיל 70 מגיע ל-44% והסיכון לחלות בסרטן השד מגיע עד 87%.

לנשים שבמשפחתן אובחן סרטן שד או סרטן שחלות מומלצת בדיקה גנטית, ולאלה שסיימו את תוכנית המשפחה מומלץ לבצע כריתת שחלות ולעתים, ותלוי באיזה סוג גן מדובר, אף כריתת שדיים. אך זהו כמובן לא ניתוח "מזדמן" אלא ניתוח המומלץ ומתבצע באופן מניעתי כדי למנוע מחלות קטלניות שהסיכון לחלות בהן ללא הניתוח גבוה מאוד. במקרים אלה, כנגד הסיכון המוגבר לחלות במחלות אלה, מתגמד הערך ההגנתי של השחלות.

מה המסקנה? השחלות הן איבר חשוב לאורך כל חייה של האשה. בתקופת הפריון הן ממלאות את תפקיד הרבייה אך גם מספקות את הסביבה ההורמונלית הנשית. בגיל המעבר מסתיים תפקיד הפוריות אך התפקיד ההורמונלי ממשיך להתקיים. המושג האומלל "בלות", הכל כך נפוץ בהגדרת אשה אחרי חידלון הווסת - מושג המגדיר בן אדם כ"בלוי" עם סיום תהליך הפוריות - מבוסס כנראה על הבנה מוטעית של שחלות בלויות. לא רק שהאשה אינה בלויה, כמובן, לאחר סיום תקופת הפוריות, אלא שגם שחלותיה אינן בלויות. נהפוך הוא, שמור להן לאורך כל חייה תפקיד חשוב מאוד - ותפקיד זה יש לכבד.

בהעדר סיבה ברורה, כמו מחלות שונות של השחלות או מטען גנטי מסוכן, אין סיבה לגעת בשחלות. התפקיד ההגנתי על מערכות גוף רבות עולה מאוד על הסיכון שבשמירתן של השחלות במקומן. לכן, עצה לאשה שעומדת לעבור כריתת רחם שלא בגלל סיבות של ממאירות והומלץ לה לעבור גם כריתת שחלות: שאלי למה.

הכותב הוא מנהל בית החולים לנשים במרכז רפואי רבין וראש החוג למיילדות וגינקולוגיה באוניברסיטת תל אביב



איור: מיכל בוננו



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו