בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

מרד הפסיכולוגים

בכירי הפסיכולוגים בישראל התאגדו נגד אנשי ממסד בריאות הנפש ומאשימים אותם בדרדור הפסיכולוגיה בישראל. שיטות הטיפול מיושנות, בחינות ההסמכה לא רלוונטיות והעומדים בראש המערכת הם גילדה סגורה שדואגת בראש וראשונה לשימור מעמדה. המונופול של הפסיכואנליזה הוא אנכרוניזם מוחלט, הם טוענים, למטופלים מגיע טיפול אחר. בנפשם הדבר

3תגובות

מימין: ד"ר גארי דיימונד, ד"ר דני דרבי, פרופ' חיים עומר, ד"ר צופי מרום וד"ר יפתח יובל. יש כאן מנהיגות מיליטנטית ולא חכמה של אנשים שמנסים בעיקר למנוע מפסיכולוגים בעלי התמחויות שונות מלהיכנס למקצוע

בשיגעון של ח' היה היגיון. בערך פעם בחודש, לפעמים פעמיים, הוא היה נתקף בחרדה קיומית ומדמיין את מותו ממחלה קשה: הסרטן היה מופיע אצלו במקומות שונים בגוף. במוח, בכבד, בריאות. "רק סרטנים רציניים הוא בחר לעצמו", מספרת אשתו. כל חשד לסרטן חדש היה מריץ את ח' לחדר מיון, לקליניקה של רופא פרטי ובסופו של דבר לסריקת מערכות כללית. התשובות השליליות לא הרגיעו אותו. אולי רק לשבוע-שבועיים. אחר כך שוב היה נתקף בדחף בלתי נשלט ומבקש הפנייה לסריקה מחודשת. רופאיו לא התנגדו לכך, כל עוד הוא שילם מכיסו הפרטי. אבל משפחתו עמדה על סף התמוטטות, בעבודה כמעט שלא תיפקד, ובחברה תיפקד כמי שמובל על ידי אחרים.

הכל התחיל לפני עשר שנים. ע' אשתו של ח', איש עסקים מוכר, הלכה לטיפול פסיכואנליטי ושכנעה גם אותו ללכת, "וזה מה שהרס אותו", היא אומרת.

ח' תמיד נהג להתלונן על מחלות שלא היו ולא נבראו אבל אחרי שהתחיל את הטיפול הנפשי רמת החרדות אצלו יצאה מכל פרופורציה. "לאט-לאט הוא נעשה משוגע", מגדירה זאת ע', "היו לו התקפי חרדה שהוא הולך למות וככל שהוא היה יותר חולה, לדעתו - הפסיכולוגית שלו פרחה". יום אחד חברה הציעה לה לנסות שיטת טיפול קוגניטיווית-התנהגותית. "זה נשמע לי כמו עבודת אלילים", היא אומרת, "אבל באפריל השנה הוא כבר רצה להתאשפז בבית חולים לחולי נפש ולא ראיתי מוצא אחר".

במאי השנה פנה ח' לד"ר צופי מרום, ראש התחום הקוגניטיווי-התנהגותי בבית החולים גהה ומאז, טוענת אשתו, הוא עבר מטמורפוזה. "קיבלתי בן אדם חדש, לא שהמחלה נעלמה אבל הוא יודע איך להתמודד איתה. הוא מקבל תרופות והכל בשליטה. הוא מתפקד, חי, עובד ושוב יש אבא לילדים".

לדברי מרום "ח' סבל מהיפוכונדריה קשה מאוד ומדיכאון. כל כמה דקות היה בודק לעצמו את הדופק ובכל מקום היו מפוזרים אצלו מדי חום ומדי לחץ דם. מבחינה התנהגותית לימדתי אותו להעלים בהדרגה את המרכיבים שמשמרים את ההפרעה, למשל לסלק את כל מדי הלחץ דם. הסברתי לו שבהתחלה יחוש חרדה אבל היא תעבור בהדרגה. אחר כך הצעתי לו לעשות ספורט ולא להפסיק גם כשהדופק עולה. הוא פחד שימות מזה, אבל המשיך עוד קצת - ונוכח לדעת שלא מת".

"בתחום הקוגניטיווי אני עובדת איתו על המחשבות שיש לו ומלמדת אותו שלא כל כאב ראש הוא סימן לסרטן. ההסברים מאוד הגיוניים והעבודה נעשית בשיתוף פעולה". מרום מספרת כי בין היתר אסרה על ח' להתקרב למחשב. "הוא היה גולש באינטרנט, לומד שם על כל מחלה שיש, ומיד מחליט שלקה בה. היום הוא כבר יכול לגלוש באינטרנט כאחד האדם, ולהתייחס למחלות בצורה מבוקרת. בסך הכל מצבו השתפר מאוד בזמן קצר יחסית".

טיפול קוגניטיווי-התנהגותי נוקט גישה של התערבות נקודתית בהפרעות נפשיות מוגדרות כמו דיכאון, הפרעה טורדנית כפייתית, הפרעת אכילה, התנהגות פוסט-טראומטית, חרדות חברתיות והפרעות התנהגות. בגישה הקוגניטיווית-התנהגותית המטפל והמטופל עובדים בשיתוף פעולה, ואת הטיפול ותוצאותיו אפשר להעריך בכלים מהימנים, אוביקטיוויים ומדידים, תוצאה של מחקרים רבים לאורך שנים. כך אפשר לבקר אם הוא מתנהל כהלכה. המטפל פחות עוסק בשאלה אם המטופל מרגיש בטוב, ויותר בשאלה אם הסימפטומים הקשורים בהפרעה פחתו או נעלמו.

על זכותו של הטיפול הזה לקבל הכרה ממסדית נאבקת עתה "אופקים", האגודה לפסיכולוגיה קלינית מדעית בישראל, קבוצה של כ-60 פסיכולוגים בכירים, ראשי המגמות הקליניות באוניברסיטאות, ראשי מחלקות בבתי החולים, פרופסורים, מרצים בכירים ופסיכולוגים מהשירות הציבורי. לראשונה בישראל התארגנו אנשי בריאות הנפש ושמו להם למטרה לשנות ולפתוח לגישות שונות את ההתמחות והטיפול הפסיכולוגי בישראל. "אופקים" התארגנה לפני כשנה אחרי שניסיונות ההידברות, בכתב ובעל-פה, עם הממסד הפסיכולוגי בישראל כשלו.

אשר לח', האומנם חצי שנה של טיפול קוגניטיווי-התנהגותי עשתה את מה ששבע שנים של טיפול פסיכואנליטי לא הצליחו? "צריך להבדיל בין טיפול באנשים עם בעיות אקוטיות כמו דיכאון וחרדה, ובין טיפול באנשים שהולכים לטיפול כי הם רוצים להגשים ולהבין את עצמם", אומר ד"ר גארי דיימונד, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בן גוריון, "הרבה אנשים הולכים למרפאות ציבוריות עם הפרעות מאוד ספציפיות שפוגעות באיכות החיים שלהם, והיום אנחנו יודעים שאפשר לעזור להם בזמן קצר מאוד, יחסית. יש טיפולים ממוקדים שגם נחקרו מדעית, והם עובדים".

אז טיפול פסיכואנליטי לא עובד?

"אנחנו לא מתנגדים לכך שאנשים יקבלו טיפול פסיכואנליטי, אלא שיוכלו לקבל גם טיפול אחר".

כמו ריפוי בעלוקות

זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה פתח צוהר למעמקי הנפש האנושית, חשף בין השאר את התת-מודע והגדיר את דרכי הטיפול. המטפל הוא "לוח חלק", אמר פרויד, כלומר אישיותו והצרות שלו אינם באים לידי ביטוי בעת הטיפול. כדי שהמטופל לא יושפע מתגובותיו והבעות פניו, עליו לשכב על ספה, רצוי בעיניים עצומות. האנליזה הפרוידיאנית היא אינטנסיווית, נערכת כמה פעמים בשבוע, לאורך שנים בדרך כלל, ועולים בה הבזקים מנפשו של המטופל, באסוציאציות חופשיות.

לטענת "אופקים" למעט שינויים בסידורי הישיבה - היום רוב המטופלים יושבים מול המטפל ולא שוכבים; וההכרה שהמטפל אינו לוח חלק אלא בעל תפקיד בטיפול - לא השתנה בישראל הרבה מאז פרויד.

בניגוד למה שקורה בישראל, השינויים ברוב מדינות העולם המערבי בעשורים האחרונים היו מפליגים. מהגמוניה מוחלטת של הגישה הפסיכודינמית מתמקדות האוניברסיטאות הנחשבות בעולם בלימוד גישות פסיכולוגיות רבות ומגוונות, ובראשן הגישה הקוגניטיווית-התנהגותית. הסיבה לכך היא מחקרים שהוכיחו את יעילותה של הגישה לטיפול בהפרעות נפשיות ממוקדות, בניגוד לגישה הפסיכודינמית שברובה לא הוכחה מדעית.

במחקר שנערך לא מזמן על ידי החברה הפסיכואנליטית האמריקאית ב-150 מוסדות אקדמיים נבחרים בארצות הברית נבדקו 1,175 קורסים שונים שבהם מלמדים פסיכואנליזה. התוצאות שהתקבלו היו מפתיעות: 86% מהקורסים לא נלמדים במחלקות לפסיכולוגיה אלא במחלקות ובקורסים לאמנות, ספרות, פילוסופיה, קולנוע, היסטוריה, לימודי מגדר ועוד. במחלקות לפסיכולוגיה לעומת זאת מתייחסים לפסיכואנליזה כאל "ענף מיובש ומת", כתב ה"ניו יורק טיימס": "זה פריט היסטורי. מבקריה הרבים של הפסיכואנליזה טוענים שהיא שייכת היום לשורה ארוכה של פרקטיקות שנזנחו, כמו ריפוי בעזרת עלוקות".

ד"ר יפתח יובל, פסיכולוג קוגניטיווי-התנהגותי, מרצה במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית, חזר לפני שנתיים לישראל אחרי שגמר את לימודי הדוקטורט באוניברסיטת נורתווסטרן, ואת הפוסט-דוקטורט וההתמחות בבית הספר לרפואה של הרווארד. "הגישה הקוגניטיווית-התנהגותית השתלטה כמעט לגמרי על האקדמיה בארצות הברית", הוא מספר, "מה שפה נחשב לשוליים שם שולט לחלוטין, אבל פה אנחנו מין פסיכולוגים מוקצים כאלה".

ד"ר יופ מאיירס, ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית של הילד באוניברסיטה העברית, עלה מהולנד לפני 30 שנה כפסיכולוג בכיר "כבר אז הזרם המרכזי בפסיכולוגיה בהולנד היה קוגניטיווי-התנהגותי", הוא אומר, "וזה רק הלך והתחזק. היום, 99% מכל השירותים הציבוריים נוקטים גישה קוגניטיווית-התנהגותית או גישות דומות שיעילותן הוכחה מדעית".

ההולנדים יודעים משהו שאנחנו לא?

"לא רק בהולנד, במדינות סקנדינוויה, בבריטניה, גרמניה, וארצות הברית הזרם הדומיננטי הוא זה שהוכח מדעית".

לרוב ישראלים דווקא אוהבים לאמץ אופנות מחו"ל.

"הגוף שאחראי על ההכשרה עדיין לא מוכן לאפשר יחס שווה לטיפולים בגישות שונות", אומר מאיירס, "וזה בגלל שאותו גוף מעוניין לשמר את דרכי הפעולה שלו ולדאוג לפרנסה של חבריו ושל ותיקי המקצוע, רובם הגדול פסיכואנליטיקנים בעצמם. בכנס מקצועי שהתקיים לפני שנה אמר לי קולגה פסיכודינמי: 'אני לא נאיווי ואני יודע שזה מאבק על החיים ועל המוות - או שאנחנו נהיה או שאתם תהיו'".

מי צריך מבחן

הגוף האחראי על ההכשרה והבחינות הוא הוועדה המקצועית שפועלת בסמכות משרד הבריאות ומועצת הפסיכולוגים. הוועדה מונה שבעה פסיכולוגים קליניים שעובדים בהתנדבות. "אופן ההכשרה וטיב הבחינות הם פררוגטיווה של שבעה אנשים", אומרת ד"ר ימימה גולדברג - הפסיכולוגית הראשית של משרד הבריאות, שהיתה יו"ר הוועדה המקצועית עד 1996 - וכך מגדירה את עיקר הבעיה.

התנאים להתקבל למקצוע הפסיכולוגיה הקלינית (הטיפולית) נקבעו לפני הרבה שנים: נחוצים תואר שני, לפחות, התמחות של ארבע שנים ובסיומן עמידה בבחינות ההסמכה. החלק הראשון במבחן שבודק את היכולת הטיפולית של הנבחן. כשהטיפול הפסיכולוגי ברובו הגדול, בארץ ובעולם, היה פסיכואנליטי, בכך עסקו גם הבחינות. היום, כשההתמחות של הנבחנים אינה בהכרח פסיכואנליטית, מותאם חלקה הטיפולי של הבחינה לדרישות המתמחה.

החלק השני בוחן את יכולתו של הפסיכולוג לאבחן הפרעות נפשיות. בחלק זה חייבים הנבחנים להוכיח בקיאות באבחון של המטופל והוא נשאר כשהיה, מבוסס על השיטה הפסיכודינמית. גם אלה שלא למדו על פי שיטה זו חייבים להמציא 20 מקרים של מטופלים ולאבחן אותם על סמך חמישה אבחונים (טסטים, בעגה המקצועית). בהם טסטים שתקפותם המדעית מוטלת בספק, או כאלה שאינם רלוונטיים כלל לחומר שלמדו.

ד"ר משה אלמגור, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, בעבר ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת חיפה, נכשל בבחינת ההסמכה הזאת. את התואר הראשון והשני שלו (קוגניטיווי ומשפחתי) גמר אלמגור בבר-אילן, דוקטורט עשה באוניברסיטת מיניסוטה שבארצות הברית, ואת ההתמחות בבית חולים במיניאפוליס. הוא חזר לישראל ב-1983. "הייתי הדוקטור הראשון שהיה צריך לעבור את בחינת ההסמכה, ונכשלתי. לפני, כל מי שבא עם תואר דוקטור מארצות הברית ועבר שם התמחות, לא היה צריך להיבחן".

אלמגור משווה את הוועדה לגילדה סגורה, שעושה הכל "כדי לשמר את עצמה ולצמצם עד כמה שאפשר את מספר החברים הנכנסים. הביאו לכבודי לבחינה את בכירי הפסיכואנליטיקנים בארץ, אבל היו בינינו חילוקי דעות משמעותיים וקצרים איומים בתקשורת. הם לא הבינו על מה אני מדבר. בסופו של דבר הם נאלצו להתאים את הבוחנים להתמחות שלי וכשניגשתי בפעם השנייה - עברתי את הבחינה".

יפתח יובל בחר כלל לא לגשת לבחינה. "אני מרצה באוניברסיטה העברית ולא עברתי את תהליך ההסמכה כי אני חושב שזו תועבה", הוא אומר, "הם דורשים ממני לעבור 20 בטריות של מבחנים ואני חושב שזה רק מביא נזק למי שאינו זקוק לכך, וממילא אף אחד לא משתמש בזה בפרקטיקה. ההתמחות שלי היא קוגניטיווית-התנהגותית אבל הם יגידו לי 'תהיה קודם כל פסיכולוג פסיכודינמי ורק אחר כך קוגניטיווי-התנהגותי'. בגלל הקיפאון במקצוע, אנחנו מפגרים ב-40 שנים לפחות אחרי העולם, וממשיכים להתנהג כאילו כלום לא קרה. יש אנשים שמתאים להם טיפול כזה ולאחרים מתאים טיפול אחר. בכל המקומות הכי טובים בעולם כבר הבינו את זה, אבל פה אנחנו לא נחשבים לפסיכולוגים קליניים, כי אנחנו לא יודעים להעביר את הרורשך (מבחן הכתמים המפורסם, שהוא אחד הטסטים הנדרשים בבחינת ההסמכה)". מי שאינו פסיכולוג קליני מוסמך אינו רשאי לחתום על אבחונים.

ד"ר דני קורן, ראש המגמה הקלינית בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה, הוא דווקא פסיכולוג פסיכודינמי אבל הוא ממקימי "אופקים". "ירדתי מהגדר, מתוך תחושת אי-נחת מהאופן שבו הפסיכולוגיה הקלינית בישראל מתנהלת, ורצון לתקן עוול מתמשך", הוא אומר. קורן השלים באוניברסיטת בוסטון את הדוקטורט וההתמחות עשה בהרווארד, בגישה פסיכודינמית, והיום הוא מלמד שם על תקן פרופסור אורח. אבל כשחזר לארץ לפני כעשר שנים, לא הוכר בוועדה המקצועית כמומחה, אף שהשלים התמחות בחו"ל, וגם בישראל. הסיבה, הוא אומר, אינה העדר ידע מקצועי. "בשנות התשעים באו לארץ פסיכולוגים בכירים, מומחים מובילים בתחומם, שלמדו באוניברסיטאות מצוינות בחו"ל, ובארץ מומחיותם לא מוכרת והם אינם מורשים להכשיר מתמחים בגישות שבהן התמחו. יש כאן מנהיגות מיליטנטית ולא חכמה של אנשים שמנסים בעיקר למנוע מפסיכולוגים בעלי התמחויות שונות מלהיכנס למקצוע".

גם ד"ר עודד בן הרוש לא עבר את הבחינה. הוא עשה את הדוקטורט בבוסטון סקול אוף פרופשיונל סייקולוג'י ואת הפוסט-דוקטורט בהרווארד, והתמחה בבית חולים בקיימברידג' בטיפול קוגניטיווי-התנהגותי. "למדתי גם תחום פסיכודינמי אבל אני לא עוסק בו כי אני לא מאמין בזה ולא רואה את הרלוונטיות של השיטה הזאת לטיפול שלי".

בן הרוש מתמחה בטיפול בהפרעות כפייתיות טורדניות (OCD). הוא חזר לארץ לפני שנתיים ופתח את המרכז הישראלי לטיפול במחלות כפייתיות טורדניות במושב מסילת ציון. "אני לא מאמין שכדי להגדיר סכיזופרניה, אני צריך להשתמש בסוללה של הטסטים האלה שלוקחת המון זמן ונכנסת לפרטים לא רלוונטיים לעצם הטיפול. אפשר להבחין בכך בראיון קליני של שעה אחת. לא ניגשתי לבחינה קלינית לפני הוועדה המקצועית כי אני לא רואה את עצמי פסיכולוג קליני בארץ, למרות שהדוקטורט שלי הוא בפסיכולוגיה קלינית. אני מתנגד למשמעות שהמושג הזה קיבל בארץ, שפסיכולוג קליני מזוהה עם פסיכולוג פסיכודינמי. לכן בארץ, מבחינת ההתמחות שעשיתי, אני בעצם לא קיים".

החימוש הקדוש

יופ מאיירס מכנה את חמשת הטסטים בחלק האבחוני של בחינת ההסמכה - "החימוש הקדוש". הם כוללים את מבחן כתמי הדיו, רורשך, מבחן תמונות (HTP), מבחן להערכת יחסים בינאישיים (TAT), ושני מבחני אינטליגנציה: וקסלר ובנדר. הוויכוח בקרב הפסיכולוגים על תקפותם המדעית של הטסטים, סוער ומחלק את הפסיכולוגים לשלוש קבוצות, מפרט פרופ' גולן שחר, פסיכואנליטיקן, שהיה עד לא מזמן ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בן גוריון: "קבוצה אחת חושבת שהם סתם שטויות ובזבוז זמן, ואין להם שום ביסוס מדעי, קבוצה שנייה חושבת שהרורשך זה מתת האל עלי אדמות, הרנטגן של האישיות, וקבוצה שלישית, קטנה יותר (שאני שייך אליה), חושבת שהרורשך יעיל באופן מאוד מוגבל ומצומצם, אבל יש תוקף מדעי לחלק מהאינפורמציה שהוא מספק; בקבוצה הראשונה מצויים מדענים טובים וידועי שם, שבדרך כלל לא עושים אבחונים בעצמם; בקבוצה השנייה יש מאבחנים ידועי שם, אבל כאלה שלא עוסקים במחקר".

איך יתכן שעל אותו טסט חלק טוען שהוא תקף מדעית וחלק טוען שלא?

"נעשו מחקרים ובהם בדקו יותר ממאה פרמטרים שמאבחנים באמצעות הרורשך, 95% מהם התגלו כלא תקפים מדעית, ורק 5% תקפים. הנקודה היא שבארץ גורסים שרורשך הוא מתת האל ומונעים מאנשים תואר, גם אם הם הגיעו ממיטב האוניברסיטאות בעולם, כי הם לא שולטים ברורשך. אין הצדקה להפוך אותו לאמת המידה של הפסיכולוגיה".

והמבחנים האחרים?

"HTP הוא לכל הדעות מבחן גרוע, ואפילו הוועדה המקצועית שוקלת לבטל אותו, אבל בינתיים משתמשים בו. התוקף המדעי של TAT קצת יותר טוב מהרורשך אבל לא בהרבה והוא לא מתאים לאבחנה של פסיכופתולוגיה. בנדר ווקסלר הם מבחנים מעולים לאינטליגנציה אבל אין להם תוקף מדעי בכלל, ובארץ משתמשים בהם כדי לאבחן אישיות ובהרבה מאוד מהשאלות האבחוניות. על סמך מחקרים שלי ושל אחרים, הנושא של האינטליגנציה כלל לא רלוונטי. נניח שילד בן 16 הוא גאון, אבל יש לו נטיות אובדניות, אז מה המבחן הזה בדיוק יעזור לו? האפקטיוויות של המבחנים האלה נעה בין 2%-5%, זה כמו לחייב כל רופא להיות מומחה עולמי ברנטגן, ועל סמך זה לתת לו רישיון. החיוב להיבחן במבחנים האלה הוא נואל, כי נגיד שיש להם תוקף מסוים, האם כל פסיכולוג קליני צריך להשתמש בהם? התשובה שלי היא לא. אם יפתח יובל, שהתמחה בהארוורד, צריך להפגין בקיאות ברורשך כדי לקבל רישיון בפסיכולוגיה קלינית בשעה שהוא יכול לעזור לעשרות בני אדם שסובלים מהפרעות חרדה קשות - זאת שערוריה. הדגש על הכלים האלה הפך להיות מנגנון בידי הממסד להדיר אנשים שלא שולטים בהם".

בפרקטיקה הפסיכולוגים משתמשים בהם?

לטענת שחר "ברוב המקרים לא. בפועל מעט מאוד אנשים בעולם מתמחים באבחון".

ד"ר איוה גלבוע-שכטמן, פסיכולוגית קוגניטיווית-התנהגותית, ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בר אילן, מסכימה עם שחר. "נוצר כאן עיוות מורכב", היא אומרת, "מלמדים שיטות אבחון במשך כמעט כל הלימודים וההתמחות ורוב הפסיכולוגים אחר כך לא משתמשים בשיטות האלה. זה בזבוז של ההתמחות ושל המון שעות הדרכה ולימוד והכלים האלה להערכתי אינם עדכניים. זה לא אומר שבפועל הקלינאים לא עושים אבחון נכון".

רק בלי הכלים האלה.

"נכון".

פרופ' חיים עומר, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, מייסד ואחראי על מרפאה להדרכת הורים בבית חולים שניידר ומרצה באוניברסיטת תל אביב, מצטרף ביתר חריפות לדעת חבריו ואומר שתקפותם המדעית של כלי האבחון המקובלים בישראל מפוקפקת מאוד. "מגיע זוג שמתגרש לבית המשפט ויש שאלה של משמורת ילדים. יש כלים ברורים וטובים שמראים מי מההורים מתאים יותר לגדל את הילד, למשל זה שמגיע כל פעם לגן הילדים ומתעדכן, ברור שהוא עדיף על פני זה שלא מגיע אף פעם. עובדות סוציאליות הולכות לגנים לבדוק את זה. אבל בית המשפט לא פוסק על סמך בחינה כזאת, אלא מבקש בשלב מסוים חוות דעת של פסיכולוג קליני, והוא בא עם הבטריה של מבחן רורשך ודומיו ושני ההורים צריכים לשלם על זה כסף, וכך קובעים למי תינתן משמורת על הילדים. התוקף של המבחנים האלה הוא אפס, אבל על פי זה מכריעים בסופו של דבר. זה סקנדל. זה בלוף מוסכם. כל מתמחה חייב להעביר 20 בטריות של המבחנים האלה, וכל בטריה לוקחת 15 שעות עבודה, אז אלה כ-300 שעות מזמן ההתמחות, אבל כששואלים אותם בקליניקות הציבוריות אם 20 האנשים שנבדקו היו זקוקים למבחנים האלה, מתברר שרוב-רובם של המטופלים בכלל לא היו זקוקים להם".

אם המטופלים לא זקוקים לטסטים, אז למה עורכים להם אותם?

"כדי ללמד את המתמחים להעביר אותם".

נשמע הזוי.

"לא רק זאת, במקרים רבים המטופל כבר עזב את המרפאה כי סיים את הטיפול ואילו תוצאות האבחונים שלו עוד לא הגיעו כי הפענוח שלהם לוקח המון זמן".

ד"ר דני דרבי, פסיכולוג קוגניטיווי-התנהגותי מבית החולים הדסה עין כרם מתחרט עד היום על אבחון אחד שעשה במסגרת ההתמחות: "חתמתי על אבחון שהגיע בסופו של דבר לבית המשפט. זה היה מטופל פוסט-טראומטי שהפסיק לתפקד כתוצאה מפיגוע. כתבתי שהוא אדם לא בוגר, אבל לא ידעתי שבבית המשפט עורכי הדין ישתמשו בתוצאות האבחון נגדו, ויאמרו שהאיש מראש היה לא בוגר ולכן הוא לא מתפקד, בלי קשר לפיגוע. הרגשתי מאוד לא בנוח, כתבתי לבית המשפט והסברתי שדברי הוצאו מהקשרם. הבעיה נפתרה".

לדברי מאיירס: "יש קבוצה של אנשים, פסיכולוגים קלינים ותיקים, שכבר הרבה שנים עוסקים רק באבחון ומרוויחים מזה המון כסף והם לא בקלות יוותרו על זה. בגלל ההתנגדות שלי לטסטים אני נחשב לטרבל-מייקר. פסיכולוג אחד אמר לי כבר שאני מקלקל להם את הפרנסה".

חברות הביטוח בעד

חברי "אופקים" הם פסיכולוגים כריזמטים ורהוטים אבל אולי התפיסה הטיפולית שהם כל כך מקדמים - הקוגניטיווית-התנהגותית - היא עוד אופנה אמריקאית. שיטה שבה הכל מתורגם לכסף ויעילות: כזו שמתאימה להפליא לחברות הביטוח ולשירותי הבריאות הציבוריים הקורסים, שמכתיבים טיפול כמה שיותר זול ומהיר, כזה שמטפל בסימפטומים בלבד, ולא בטוח שהוא יעיל לאורך זמן. "אם היה נכון שטיפול ארוך יותר טוב מקצר, הייתי מסכים", משיב מאיירס, "אבל יש הוכחות שטיפול קצר טוב כמו הארוך, אז אין הצדקה להציע טיפול ארוך. טיפול שנמשך חמש שנים הוא מאוד יקר ואם אין הוכחה שהוא יותר טוב מטיפול קצר, אז זה אפילו לא אתי להציע אותו. במקרה הזה האינטרסים של הציבור שמיוצג על ידי חברות הביטוח והממשלה, חופפים את מה שאומרים המחקרים".

זה טיפול שמתאים לתרבות האינסטנט האמריקאית.

"זה לא נכון שהטיפול הזה מקובל רק בארצות הברית, גם באירופה הוא מאוד רווח".

אתה טוען שבמשך שנים אנשים טופלו באופן לא נכון?

"לא מעט אנשים קיבלו טיפולים שהיו מיותרים ונמשכו מעבר לזמן הנדרש".

אנשי "אופקים" מבססים את טיעוניהם על מחקרים מדעיים, אלא שמחקרים שמתפרסמים היום מבטלים את המחקרים שרווחו אתמול. "מה שמאפיין את המדע הוא סקפטיות", אומר מאיירס, "וכל תוצאה היא תמיד זמנית. אבל מחקר הוא הכלי הכי פחות גרוע כדי ללמוד משהו חדש, יש כלים יותר גרועים, וחלק מהתיאוריות הפסיכודינמיות בנויות בצורה כזו שאתה לא יכול לחקור אותן ולהגיע לתוצאות חיוביות או שליליות, הן בנויות על אמונה, ועם אמונה אי אפשר להתווכח. עם תוצאות של מחקר - אפשר, ואפילו חייבים להתווכח".

פרופ' גולן שחר "מאופקים" דווקא מזוהה בעולם עם ביקורת על הגישה הקוגניטיווית-התנהגותית. "אני חושב שהטיפולים שלה קצרים מדי", הוא אומר. "אבל הוויכוחים ביני ובין עמיתי מוכרעים באמצעות איסוף נתונים ובדיקה מדעית; לעומת העימות בינינו ובין המימסד, ששם הוויכוח מוכרע על ידי מי שיש לו יותר כוח".

למה דווקא עכשיו הוויכוח הזה התעורר?

"כי אנשים שדוגלים בשיטת ההוכחה המדעית תפסו עמדות מפתח באקדמיה, אחרת זה לא היה קורה, והאוניברסיטאות מעוניינות בפסיכולוגיה מוכחת מדעית".

ולא בגלל שזה גל כל כך אופנתי באמריקה?

"סוג כזה של טיעון הוא נוח אבל לא רלוונטי. מה שרלוונטי זה אם יש טיפול, ואיך אנחנו קובעים אם טיפול הוא יעיל: האם בגלל זה שסבא שלי עבד ככה או כי הצטברו נתונים מדעיים. אני רוצה לדעת מי יילך לאונקולוג שלא יידע בדיוק להגיד אם יש לו או אין לו סרטן. הנקודה היא אם אתה מציע למטופל גישות שהן היום בשימוש, ושיש עליהן מידע".

המטפל במרכז

מהטענות של חברי "אופקים" עולה כי מתקיימת כאן קבוצה של פסיכולוגים שעוסקת בעיקר בלקיים ולשמר את עצמה. פרופ' שחר מעדיף להשתמש במונחים מעודנים יותר: "הפציינט לא תמיד ניצב במקום הראשון. יותר מדי מתחשבים במה שאני כפסיכולוג יודע ובאיזה כלים אני מטפל ופחות במה שהפציינט זקוק לו ומה הכי טוב בשבילו. לכן בהמון הפרעות, אנשים מטופלים באופן שאינו מתאים להם, וזאת שערורייה. הפכנו להיות במקצוע שדואג לעצמו ולא לפציינט, שעיקר עיסוקו טיפול בפסיכולוגים והדרכתם או הכנתם לבחינות, ולא חיפוש הטיפול הטוב ביותר למטופל".

גלבוע-שכטמן טוענת שהבעיה המרכזית היא העדר פלורליזם במערכת, כולל בצורת החינוך הנוכחית שבה יש רק אמת אחת ומעט שיח.

כראש מגמה את יכולה לשנות את פני הדברים.

"ראש מגמה הוא תפקיד אדמיניסטרטיווי, והאקדמיה בכלל לא קובעת את תוכנית הלימודים".

אז מי כן קובע?

"אנחנו ביחד עם מועצת הפסיכולוגים, כדי להכשיר את הסטודנטים לקראת בחינת ההתמחות. מועצת הפסיכולוגים שולחת הנחיות והמלצות ורוב חבריה שואבים אמונה גדולה מהפסיכולוגיה הפסיכודינמית. צורת ההסתכלות שלהם היא אחת: 'קודם תהיו פסיכולוגים פסיכודינמיים, ואחר כך אפשר להוסיף קישוטים ותוספות ואמונות אחרות. זאת מערכת אידיאולוגית שאין לה מנגנון של בחינה עצמית. לנו יש מחויבות להכשיר את הסטודנטים ואנחנו לא יכולים ללמד דברים מנותקים מהמציאות".

מערכת בריאות הנפש הציבורית קורסת, ממשיכה גלבוע-שכטמן שהיא גם המנהלת את המרפאה לפוסט-טראומה לילדים ונוער בבית החולים שניידר. "אנשים שזקוקים לטיפול מחכים חודשים או שנים, או שהם פונים למערכת פרטית, או שאינם מקבלים טיפול כלל, כי ברוב המרפאות הציבוריות מקבלים טיפול פסיכודינמי ארוך-שנים, ולא בטוח שזה מה שהם צריכים". לדברי עומר הנזק שנגרם עקב המתנה ארוכה או במתן טיפול לא מתאים הוא עצום, במיוחד בתחום ההתמחות שלו, ילדים ונוער: "מכניסים ילדים עם הפרעות התנהגות, למשל, לטיפול פסיכודינמי של שנים, שאין לו שום יעילות מוכחת, ואף אחד לא חושב שצריך להסביר להם שיש טיפולים אחרים, יעילים יותר. יש ילדים שמגיבים רע מאוד לטיפול דינמי, וכשיש להם גם נטייה לעבריינות, זה ממש מחריף את הבעיה".

למה?

"כי טיפול דינמי פורס עליהם מטרייה של פרטיות, ומתברר שבמקרים כמו עבריינות, זה פועל פעולה הפוכה, והסיכון גדל. צריך להגביר את ההשגחה ההורית ולא לגונן עליהם. מטריית הפרטיות נובעת מבורות של מה שנעשה במחקר ב-40 השנים האחרונות. המטפלים בכלל לא יודעים שהטיפול שלהם מזיק".

כמו דת

העדר מחקרים תומכים לטיפול פסיכודינמי נובע מעקרון השמירה על הפרטיות והחיסיון לנאמר בחדרו של המטפל, כבסיס לבניית האמון בינו ובין המטופל. וכן, מסובך לחקור תהליכים המתנהלים לאורך שנים ומבוססים על אסוציאציות חופשיות, טענו כל השנים פסיכואנליטיקנים (אף שפרויד עצמו נאבק להציג את הפסיכואנליזה שלו כמדע). לעומת זאת חלק מהתהליכים הפסיכודינמים קצרי הטווח, נחקרו ונחקרים באוניברסיטאות חשובות בעולם, אבל לכאן גם זה עוד לא הגיע. "היום כדי שמישהו יהיה מוסמך בפסיכולוגיה קלינית", טוען עומר, הוא צריך להוכיח שהוא לא מתעניין במה שהתחדש בפסיכולוגיה הקלינית. הוא צריך להוכיח שהוא נקי מהשפעות שבאו מהמחקר ומהידע".

מאיירס טוען שזה "בגלל שהמטפלים הפסיכודינמים לא האמינו בשיטות המחקר שבדרך כלל משתמשים בהן במדעי החברה. הם טענו שהן לא מתאימות לסוג הטיפולים שאנחנו מציעים, ושיש דברים מסוימים בתהליך הטיפולי שאי אפשר לחקור".

קורן כואב את ההתנשאות המקצועית הבלתי-מוצדקת, לדעתו "המקצוע שלנו מתנהל בעיקר כמו דת, על בסיס אמונה שהדברים שאנחנו מציעים - יש להם מעמד של אמיתות מוחלטות. אנשים מאמינים שאנחנו עוסקים בדברים שמעל למדע, שהם כל כך גאוניים ונעלים שאי אפשר לבדוק אותם: 'מדע הוא קר ורציונלי, ואילו הפסיכולוגיה היא הומנית והוליסטית'. בשם התירוץ הזה מנהלים מקצוע שמצד אחד רוצה להתקרב לרפואה ומצד שני לגמרי לא מפוקח, ולא נדרש לצורך להעמיד את עצמו לבחינה ולבקרה".

האמריקאים מאושרים?

פרופ' גבי שפלר, פסיכולוג פסיכודינמי מהאוניברסיטה העברית ומנהל מרכז פרויד לחקר פסיכואנליטי, אומר ש"הפסיכולוגיה הקוגניטיווית-התנהגותית עדיין לא נותנת מענה לחלק גדול מהמקרים. אני לא בטוח שהאמריקאים כל כך שמחים שהשיטה הפסיכואנליטית התמוטטה. הפסיכולוגיה באמריקה הרבה יותר רדודה ושטחית, אף שחלקה מבוסס על ראיות מדעיות".

יוצא שאנחנו אחד המעוזים האחרונים של הפסיכולוגיה הפסיכודינמית בעולם.

"הפסיכולוגיה בארץ מאוד שמרנית. אצלנו בכלל הכל הולך לאט, ויחד עם זה, נעשו הרבה מאוד שינויים במשך השנים".

למה קשה לחקור גישות פסיכודינמיות?

"יש קושי להתבונן באופן מחקרי בתהליך אינטימי בין מטפל ומטופל מכיוון שמספר המשתנים מאוד גדול ונוגע להרבה התנגדויות של מטפלים ומטופלים".

טוענים כלפיכם שהתפיסה שלכם היא שאין מה לחקור, שצריך להאמין.

"פרויד היה חוקר ומדען דגול. הוא עשה ניסיונות שלא כל כך הצליחו, הוא חשב על מדע נטורליסטי, פוזיטיוויסטי, כמו במדעי הטבע: שיש לך השערה והשערה נגדית, שיש לך קבוצה וקבוצת ביקורת. כשהטיפול הוא קצר, אפשר לעשות קבוצות ביקורת, בטיפול ארוך טווח, אתה לא לגמרי יודע איך הטיפול הזה עובד ומה ממכלול המרכיבים משפיע כגורם מרפא בטיפול".

ד"ר שרה אבין היא יו"ר הוועדה המקצועית. היא תופסת את תפקידה כשומרת החותם של הפסיכולוגיה הקלינית בישראל. היא מודעת לביקורת שמושמעת נגד הוועדה ומספרת על הקמתה של תת-ועדה שתפקידה לבדוק את נושא האבחונים בתהליך ההכשרה, ההתמחות והבחינה. (תת-ועדה קודמת שבחנה את הנושא לא הגיעה להסכמה בין חבריה ומסקנותיה נגנזו). לתת-ועדה הנוכחית הוזמנו פסיכולוגים מתחומי התמחות שונים, בהם יופ מאיירס מ"אופקים".

אבין אומרת כי "השנים מביאות איתן כל מיני שינויים ותמורות, יש תחומים שיותר נחקרים, יש כאלה שפחות ולכן הוועדה ראתה לנכון לבדוק את הנושא מהיסוד, כדי להתאים את זה למציאות".

"אופקים" טוענים כלפיכם שאתם מאוד מתקשים בהטמעת תמורות וחידושים.

"אנחנו עובדים לאט כי האנשים עובדים בהתנדבות".

טוענים נגדכם שאתם מכתיבים גישה פסיכולוגית אחת ויחידה, הגישה הפסיכודינמית.

"כואב לנו שיש כל כך הרבה רגשות לא מעובדים כלפי הוועדה ודברים לא נבדקים עד הסוף".

כלומר?

"אני לא מסכימה שיש הגמוניה של גישה אחת בלבד, זאת הטענה אבל אני לא בטוחה שהיא נבדקה. זאת הצגה לא מדויקת של הדברים. פסיכולוגיה זה דבר מגוון, עם הרבה מאוד טכניקות וזה טוב, כי בני האדם הם מגוונים וטוב שיש ריבוי גישות".

אשר למבחנים שהמתמחים עוברים לקראת ההסמכה, ד"ר ימימה גולדברג, הפסיכולוגית הראשית של משרד הבריאות, מאמינה שהם מספקים את האבחון הטוב והנכון ביותר ועונים על כל מה שהפסיכולוג הקליני אמור לדעת.

ומה עם מי שלמד בחו"ל?

"אם אני הייתי נוסעת לעבוד בארצות הברית לא הייתי מצפה שהם יעמדו שם דום לכבודי וישנו את המבחנים שלהם, אלא הייתי לומדת את מה שהם מבקשים".

אבל זה לא קיבע בישראל גישה טיפולית אחת ויחידה?

"זה לא נכון. אני לא חושבת שיכול להיות פסיכולוג קליני בלי רורשך, זה כלי בסיסי".

רוב הפסיכולוגים אומרים שהם לא משתמשים בכלי הזה בפרקטיקה שלהם.

"מה הם עושים בפרקטיקה, אני לא יודעת. אלה המבחנים הנהוגים, אתה צריך להגיש אבחון מסודר ורורשך הוא כלי מאוד-מאוד בסיסי שנותן מענה להמון-המון פרמטרים. נכון שלא קל ללמוד אותו, אבל הוא הכלי הכי מהימן שיש".

חברי "אופקים" טוענים שהוא כלי לא מהימן מבחינה מדעית.

"תלוי מי אומר את זה. אני יודעת שהוא אחד הכלים הכי תקפים ומהימנים שיש. בכל מקרה, התת-ועדה שהוקמה עכשיו תבדוק את כל הטסטים שוב".

למה אין מספיק מתמחים ומדריכים לתחום הקוגניטיווי-התנהגותי?

"אני לא מסכימה עם זה, אני רק חושבת שהשינויים לוקחים את הזמן שלהם ואין חסימה לשום דבר, זה ממש לא מדויק".

חברי "אופקים" טוענים שבחירת החברים לוועדה המקצועית לא נעשית בשקיפות מלאה.

"זה לא תפקיד של כבוד, אלה אנשים שעובדים בהתנדבות, ועובדים נורא-נורא קשה, יום בשבוע. החברים נבחרים מהשדה ומהאקדמיה, הרבה פעמים אנחנו מחפשים חברים לוועדה ואנחנו לא תמיד מוצאים".

תחום הפסיכולוגיה בישראל סובל מקיפאון ומשמרנות יחסית לעולם?

"אני לא חושבת שזה נכון".*



ד"ר יפתח יובל: "אנחנו מפגרים ב-40 שנים אחרי העולם. יש אנשים שמתאים להם טיפול כזה ולאחרים מתאים טיפול אחר. בכל העולם כבר הבינו את זה, אבל פה אנחנו לא נחשבים לפסיכולוגים קליניים, כי אנחנו לא יודעים להעביר את מבחן הרורשך"


פרופ' גבי שפלר: "הפסיכולוגיה באמריקה הרבה יותר רדודה ושטחית. נכון שחלקה מבוסס על ראיות מדעיות אבל הפסיכולוגיה הקוגניטיווית?התנהגותית עדיין לא נותנת מענה לחלק גדול מהמקרים" צילום: דניאל בר און, ג'יני



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פספסתם

*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו