למנוע מוות של חולים על שולחן הניתוחים

הערכת הבטיחות בבתי החולים לרוב נעשית רק אחרי שהתקלה מתרחשת. מהנדסי אנוש יכולים להתריע מראש על נקודות תורפה – אך הרפואה לא מסתייעת בהם

יואל דונחין
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
יואל דונחין

נתבקשתי לעמוד בראש ועדה שחקרה תקלה שבעטיה מת חולה על שולחן הניתוחים לפני כמה שנים. גם ללא חקירה ניתן היה להוכיח כי המערכת כולה פגומה. בתור התחלה, בגיליון ההרדמה של החולה שהיה על הרופא המרדים למלא, נמצא כי לא מילא כנדרש נתונים כגון מתח החמצן (ערך הנמדד במכשיר המוצמד לאצבעו של החולה ונותן אינדיקציה לגבי איכות ההנשמה) או קצב ההנשמה במכונת ההרדמה. ביקשתי לקבל 20 גיליונות הרדמה אחרים שמילא אותו רופא. בכולם הרישום היה מרושל או חסר. בסופו של דבר, האצבע המאשימה של ועדת החקירה הופנתה למנהל המחלקה שלא ביצע פיקוח ובקרת איכות כנדרש. "הרופאים אינם נשמעים לי", טען. במחלקה הזאת שררו כאוס ניהולי ואווירה של הפקרות, וניתן היה לנבא כי תקלה נוספת תחול בה. בדומה לחברת תחבורה שאינה עוקבת אחר נהגיה, בייחוד המועדים שבהם.

תגובות

משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ