בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

על אנשים, צמחים ומה שביניהם

טכנולוגיות חדשות לאבחון המצב ההכרתי של חולים "צמחים" עתידות לשנות את הטיפול בהם. גם בישראל נערכים למצב החדש

תגובות

בשנת 2005 עמד צינור ההזנה של טרי שיאבו במוקד של מאבק מתמשך בין הוריה לבעלה, ששני המחנות העיקריים בחברה בארצות הברית - הליברלים והשמרנים - מיהרו להצטרף אליו. שיאבו סבלה מדום לב ובעקבותיו מנזק מוחי. היא נותרה 15 שנה במצב וגטטיבי, או בלשון עממית "נהפכה לצמח". כשביקש בעלה לנתק את צינור ההזנה שהחזיק אותה בחיים, הוריה התנגדו. לאחר מאבק ציבורי אישר בית המשפט לנתק את ההזנה. שיאבו מתה שבועיים לאחר מכן.

הפרשה עוררה את המודעות לסוגיית החולים ה"צמחים" במערכת הבריאות האמריקאית. "הסיפור עורר הרבה מחקר ובעקבותיו נכתבו ניירות עמדה רבים, אף על פי שגם לפני כן אלפים התמודדו עם שאלות דומות", אומר ד"ר גל איפרגן, סגן מנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי סורוקה.

גם בלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית בישראל הבינו אז שיש לנסח הנחיות לרופאים המתמודדים עם דילמה דומה. חודשים מעטים לאחר מותה של שיאבו פורסם נייר עמדה, שהתיר להפסיק את ההזנה של חולים וגטטיביים בתנאים מסוימים. לפני שנה, אף על פי שנייר העמדה כבר פורסם בספר האתיקה של הרופאים, התעוררה מחלוקת והנייר לא אושרר על ידי הוועידה הארצית של ההסתדרות הרפואית. בפועל, כיום אין בישראל הנחיות אתיות תקפות לטיפול בחולים וגטטיביים. יו"ר הלשכה לאתיקה, פרופ' אבינעם רכס מבית החולים הדסה עין-כרם, מתכנן להעלות את הנושא הרגיש לדיון מחודש בזמן הקרוב.

ללא מודעות

לשמירת הערנות האנושית אחראית מערכת ההפעלה הרטיקולרית, שהיא חלק ממערכת העצבים. "כשקליפת המוח או המערכת הרטיקולרית נפגעת בצורה קשה, מצב ההכרה נפגע", מסביר איפרגן. לפגיעה בה נותר האדם מחוסר הכרה לחלוטין, המכונה קומה, יכולות להיות כמה סיבות - הפרעה באספקת הדם למוח, חוסר בסוכר, הפרעה באיזון מלחים בדם, הרעלה, חבלה במוח או שבץ. לרוב קומה נחשבת מצב מעבר. חלק מהחולים מתאוששים, חלקם מתים וחלקם עוברים למצב וגטטיבי מתמשך.

"במצב וגטטיבי קיימת ערנות ללא מודעות", מסביר איפרגן. "גזע המוח ומערכת ההפעלה הרטיקולרית מתאוששים, אבל המערכות המתוחכמות יותר במוח הגדול, שקשורות למודעות, נותרות פגועות. לאדם אין מודעות, אבל הוא נושם בכוחות עצמו, יש לו מחזורי שינה וערנות ונשמרת הפעילות של מערכת העצבים האוטונומית שלו, המאפשרת תגובות אוטומטיות כמו הזזת עיניים לצדדים, עיוות הפנים, הזזת גפיים, פיהוק ואפילו השמעת קולות. אבל כל אלה אינם מתרחשים במודע".

טיפול סיעודי והעדר סיבוכים עשויים להותיר חולים במצב וגטטיבי לאורך שנים. "ככל שהאדם נמצא במצב וגטטיבי זמן ממושך יותר, סיכוייו להתעורר פוחתים", מסביר איפרגן. "אנשים שנפגעו בעקבות חבלה, בדרך כלל יכולים להתעורר גם אחרי חודשים ואפילו אחרי שנה. בחולים וגטטיביים, אם חלפו שלושה חודשים מאז שנכנסו למצב הזה, הסיכוי שיתעוררו אפסי".

בישראל אין מאגר נתונים על חולים וגטטיביים. בעמותת ליל"ך (לחיות ולמות בכבוד - עמותה לשמירת כבוד האדם ולמניעת סבל מיותר מחולים הנוטים למות) מעריכים, שבארץ יש כ-200 חולים וגטטיביים.

בעבר הבחינו בין חולים וגטטיביים לחולים בהכרה. בשנים האחרונות התברר כי חלק מהחולים נמצאים במצב של "הכרה מינימלית". אצל חולים אלה קיימת מודעות ברמה מסוימת והם מבינים הוראות פשוטות, למשל לעצום עיניים או ללחוץ יד.

"אם החולה דומע הרבה, זה לא אומר כלום", אומר איפרגן. "אבל אם הגיע למיטתו בנו, שאותו לא ראה חמש שנים, והוא מתחיל לדמוע, זאת עדות לאיזושהי מודעות. הדברים עדינים וקיים פער עצום בין מה שבני משפחה רוצים לראות למה שהם רואים באמת. אבל לא פעם בני המשפחה שמים לב להתנהגות מסוג זה והם מפנים את תשומת הלב של הצוות".

מהפכה טכנולוגית

כיום אין בדיקה סטנדרטית לאבחון מצב הכרתי והמטפלים נשענים במידה רבה על תגובות החולה. לכן יש מרווח גדול לטעויות באבחון. במחקרים שבהם נבדקה מידת הדיוק של אבחון מצב וגטטיבי על פי הקריטריונים הקיימים, נמצא כי ב-40% מהמקרים מטופלים שהיו בהכרה מינימלית אובחנו באופן שגוי כווגטטיביים.

טכנולוגיות הדימות הקיימות - CT ו- MRI- מאפשרות להצביע על פגיעה מבנית במוח, אבל לא לקבוע את תפקוד רקמת המוח ומצב ההכרה.

טכנולוגיות ניסיוניות, כמו בדיקת תהודה מגנטית תפקודית (fMRI) המודדת שינויים בזרימת הדם המחומצן במוח, אולי ישנו את המצב. "בדיקות כמו fMRI מסוגלות להדגים את פעילות המוח, ולא רק את מבנהו", מסביר איפרגן. "בחולה וגטטיבי נראה ששום גירוי לא גורם להפעלת אזורים בקליפת המוח. כשחולים מפתחים הכרה, אפשר לראות איך אזורים בקליפת המוח מגיבים לגירויים".

ב-2006 פורסם מחקר, שבו ביקשו חוקרים מאשה בת 23, שנחשבה וגטטיבית במשך חמישה חודשים בעקבות חבלת ראש, לדמיין שהיא משחקת טניס וגם לדמיין שהיא הולכת בחדרי ביתה ולחשוב על החפצים שהיא רואה. ממצאי סריקת ה-fMRI הראו שכאשר החולה חשבה על טניס, הופיעה פעילות במקום מסוים במוחה; כשדימיינה חפצים בביתה, היו סימנים לפעילות באזור אחר של המוח. סימנים הפעילות נרשמו באותם אזורים במוח שהיו פעילים אצל אנשים בעלי מודעות שהתבקשו לדמיין מצבים דומים.

"לכאורה נראה שהיא הפעילה את המוח לבקשת הבוחנים, ולכן היא במצב הכרה מינימלי", מסביר רכס. שישה חודשים לאחר הניסוי החלה האשה להראות סימני מודעות. מחקר שערכו מדענים מאוניברסיטת קיימברידג', שפורסם השנה, כולל ממצאים דומים: בהדמיות מוח של 23 מטופלים שהוגדרו "צמחים", נמצא כי ארבעה מהנבדקים התאימו את פעילות מוח לדרישות החוקרים.

הטכניקות המערבות שימוש ב-fMRI עדיין מוגדרות ניסיוניות, וטרם אושרו לשימוש קליני במדינה כלשהי. אבל לדברי איפרגן, "ייתכן שבעתיד הקרוב fMRI יהיה כלי חיוני בקביעה אם חולה וגטטיבי, ואף אם יש סיכוי להתאוששותו".

לטפל או לא לטפל?

עד כמה צריך לטפל בחולים וגטטיביים שמצבם לא השתפר? האם יש לבצע החייאה כשלבם מפסיק לפעום? האם יש להזינם? האם להחזיקם במצב זה בניגוד לרצונם או לרצון של בני משפחתם? בישראל אין חוק המאפשר להפסיק את ההזנה הניתנת לחולה וגטטיבי. חוק החולה הנוטה למות, שמאפשר לחולה סופני לסרב לטיפול רפואי שיאריך את חייו, מתייחס רק לחולה שימיו ספורים, ואינו מכסה כלל חולים וגטטיביים.

"מבחינה משפטית, אתית ומוסרית, חולה במצב וגטטיבי הוא אדם חי לפי כל ההגדרות", אומר רכס. בנייר העמדה של לשכת האתיקה של ההסתדרות הרפואית הותרה הפסקת הזנה בחולה במצב וגטטיבי קבוע, אם אין ספק שלא יחזור להכרה. כאמור, בדיון שנערך לאחרונה נייר העמדה לא אושרר.

"כשהחוק והאתיקה לא נותנים לנו תשובות ברורות - כל אחד עושה מה בראש שלו", אומר איפרגן. "כך משאירים את האחריות להחלטות האתיות הכבדות הנוגעות לטיפול בחולה הווגטטיבי בידי הרופא התורן, שבמקרה נמצא במשמרת כשנדרשת פעולה כלשהי".

לטענת רכס, יש להתיר הפסקת הזנה של חולה וגטטיבי, "אם יש אבחנה ודאית למצב וגטטיבי קבוע ואם המטופל הביע רצון לכך ב'צוואה בחיים' או שבני משפחתו ביקשו זאת. בתרבות האמריקאית מותר להפסיק הזנה לבקשת המשפחה. נייר עמדה של האיגוד הנוירולוגי האמריקאי קובע שהטיפול במצב וגטטיבי חסר תכלית וחסר תועלת. הבעיה היא שהחברה בישראל רואה במזון ובמים דבר סמלי וערכי.

"להערכתי, מתן מזון והזנה מלאכותית הם טיפול רפואי לכל דבר, שאינו שונה ממתן אנטיביוטיקה. חולים בהגדרה של ?צמח' אינם יכולים לחוש רעב וסבל. מתן מזון בתנאים אלו הוא טיפול חסר תוחלת, והחברה צריכה לתת למשפחה להחליט אם היא מבקשת להמשיך ולהאכיל את החולה באופן מלאכותי".

בקרוב יעלה רכס את הסוגיה לדיון חוזר בלשכה לאתיקה. "להערכתי, בתוך כמה שנים טכנולוגיות ההדמיה המוחית יתפתחו, ויעזרו להגדיר בדיוק רב יותר את המצבים העדינים במצבי ההכרה, ואולי גם החוק ישתנה בהתאם".



איור: לי קורצוויל



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו