בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
${m.global.stripData.hideElement}
 

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לשבוע בלבד - מינוי לאתר ב-50% הנחה  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

בריאות | אנה אפנה?

מה עושה אדם שמקבל שתי המלצות רפואיות שונות לטיפול? בעידן הנגישות לידע, תרחיש כזה הוא בלתי נמנע

תגובות

לעתים כוונותי התמימות ביותר מעוררות תסכול אצל מטופלי. לפני שבוע פנה אלי לייעוץ מהנדס בן 45, שאובחן אצלו גידול מוחי (glioblastoma). הטיפול המקובל הוא שילוב של כריתת הגידול, הקרנות וכימותרפיה. התרופה הכימית נוספה להקרנות בעקבות מחקר שפורסם ב-2005 בכתב העת "New England Journal of Medicine".

המחקר, בהשתתפות 573 חולים, הראה כי לטיפול בשילוב התרופה יש יתרון מובהק סטטיסטית: נוטלי התרופה שרדו 15 חודשים בממוצע, בעוד שאלה שטופלו בהקרנות בלבד שרדו 12 חודשים בלבד. למרות ההתקדמות, ברור לנו כי עוד ארוכה הדרך. לצערנו, תהליך שבו מוסיפים התערבות ניסיונית לטיפול הסטנדרטי כדי להשיג הטבות - ולו גם הדרגתיות - הוא תמיד תהליך אטי.

המהנדס הוא גבר צעיר ובריא באופן כללי. מובן שברצונו למצות את הזמן שנותר לו עם משפחתו. לכן הצגתי לפניו את האופציות המחקריות המוצעות בבית החולים שלנו. מבין אלו, אני אישית מעדיף מחקר שבו מוסיפים תרופה ביולוגית לגישה הסטנדרטית. אני מצדד במנגנון שעליו מבוססת התרופה, שמשנה את אספקת כלי הדם לגידול, מונעת תזונה מהתאים הממאירים ומשפרת הגעת תרופות אחרות לגידול. פעילותה הוכחה כיעילה ב"קו שני", בהקשר של הישנות הגידול. אצלנו מטפלים בה מלכתחילה, כקו ראשון, לאחר האבחנה.

האיש שמע את דברי, אבל לא מיהר להתגייס למחקר. התלבטותו נבעה מהשוני בין הגישה שלי לבין חוות דעתו של מומחה אחר, עמית שאני מוקיר, שהמליץ על שיטה ניסיונית אחרת, המתבססת על מכשיר שמדכא התרבות של תאים ממאירים באמצעות חשיפתם לשדות אלקטרומגנטיים.

מדובר באדם חכם ומשכיל, בעל תואר שני בהנדסה. ברור לו הערך של מחקר קליני. בנוסף, הוא אינו מעוניין "להרגיז" את הרופא, שעליו הוא רוצה להישען כמרפא, כמליץ יושר ואפילו כדמות אב. מה עליו לעשות? מה עלי לעשות כרופאו?

בהמשך הביע המטופל אכזבה מכך שרופאיו לא הצליחו להציג עמדה מגובשת. "אתם המומחים!" הוא הזכיר לי. "למה אינכם מסוגלים לקבוע?" שאלה הגיונית, שגרמה לי להרהר. לא היתה זאת החשדנות הרגילה של מועמדים למחקר קליני, החוששים מהפיכתם לשפני ניסוי. לו הייתי במקומו, הייתי מתבטא במלים דומות. אנו מצפים מכל בר-סמכא להפגין מרות. זהו ערך לגיטימי, אבל לצדו יש ערך מתחרה.

בעידן המקדש זכויות - זכויות האזרח, זכויות הנשים, זכויות הצרכן - אנו מייחסים חשיבות רבה לאוטונומיה, זכותו של היחיד להחליט מה טוב בשבילו. אבל בנסיבות מסוימות אני חושש כי אנו משלים עצמנו אם נטען שכל אחד מסוגל לקבל כל החלטה. האם באמת כולנו תמיד מצוידים בכלים הדרושים לכך?

כשחולה מתקשה להחליט, יש נטייה להתנחם בעובדה שהרופא כשיר להכתיב את הצעד הבא. אף שאסור להפוך את הרופא לכל יכול, במידה מסוימת חולים רוצים להאמין שהוא אכן ניחן בידע שמאפשר לו להסיק את המסקנות הנכונות. הרשו לי לגלות סוד כמוס: it ain't necessarily so. לעתים קרובות מלווה את הרופא דווקא תחושת חוסר ביטחון. יתרה מכך, ניסויים קליניים מושתתים על עיקרון זה.

פרופ' בנימין פרידמן, אתיקאי רפואי מאוניברסיטת מקגיל במונטריאול, טבע את המונח "equipoise". מביטוי זה, שטרם תורגם לעברית, עולה קיומו של שיווי משקל. דהיינו, למיטב ידיעתו של הרופא הבודק שיטות טיפול חדשניות באמצעות ניסויים קליניים, נדמה שאפשר להניח את השיטות על מעין כפות מאזניים ולבדוק מה מכריע את מה. למעשה, equipoise מרמז על אי-ודאות. לפי פרידמן, במקרה של equipoise אין קונסנסוס על התועלת שכרוכה באחת מהחלופות הנבחנות. דווקא האי-ודאות מאפשרת לנו, ואולי אף מכריחה אותנו, לערוך ניסויים כאלה. אבל מה לעשות - אי-ודאות גורמת גם אי-שקט.

במקרה שלנו עדיין נותרות שאלות פתוחות. למשל, למה לא דבקנו בעמדה ניסיונית אחת בלבד במוסד שלנו? בהתחשב בנגישות של מנועי חיפוש (רבנו גוגל שליט"א), יהיה זה נאיבי וגובל בעלבון כלפי החולה להניח שלא יאתר את מגוון האופציות שעומדות לרשותו. לכן אולי עדיף שהמטופל ישמע את טווח האופציות בקול עקבי, מקצועי, וישיר.

בשורה התחתונה, נדרשת בגרות מסוימת כדי להבין שהחיים מלאים בגוני אפור, למרות הפיתוי לצבוע הכל בשחור ולבן. איש אינו שואף לאי ודאות ולספקות, אבל לפעמים הגורמים האלה יוצרים חיים יותר מסתוריים ואפילו יותר עמוקים. בעוד אנו כרופאים מבינים שאם מציגים לחולה יותר מאופציה אחת הוא נקלע לדילמות, עלינו לדאוג תמיד כי הדגש יושם על יושרה.

בסופו של דבר, אותו גבר בן 45 לא התגייס לשום מחקר, אלא בחר לשמור הן את התרופה הנוספת והן את המכשיר למקרה של הישנות הגידול (אם תקרה, לא עלינו). ייתכן שהמהנדס שבתוכו מנע ממנו להמר מלכתחילה. הוא העדיף ללכת על בטוח. מה שבטוח, רופאיו לא יתפשרו על כנות.

הכותב הוא מנהל מכון הקרינה במרכז רפואי תל אביב ויו"ר עמותת תשקופת



איור: אילה טל



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו