טשטוש גבולות ההרדמה

כיצד הובילה פרופופול, תרופת הטשטוש שניתנה למייקל ג'קסון לפני מותו, למאבק מקצועי בין הרופאים המרדימים לגסטרואנטרולוגים בישראל

דן אבן
שתפו בפייסבוק
שתפו כתבה במיילשליחת הכתבה באימייל
שתפו כתבה במיילשליחת הכתבה באימייל
מעבר לטוקבקיםכתוב תגובה
הדפיסו כתבה
דן אבן

רופאו האישי של מייקל ג'קסון, ד"ר קונרד מוריי, עומד לדין לאחר שהודה כי הזריק לזמר את התרופה פרופופול, בביתו בלוס אנג'לס, ביוני 2009, לפני שאיבד את ההכרה ומת. מוריי טוען כי נתן את התרופה לזמר כדי לטפל בהפרעות שינה שמהן סבל. הוא שוחרר ממעצר בערבות עד לפתיחת משפטו בחודש הבא, אבל התרופה שבמרכז הפרשה ממשיכה להסעיר את הרוחות לא רק בארצות הברית, אלא גם בארץ.

איגוד הרופאים המרדימים בישראל פנה לאחרונה למשרד הבריאות, בקריאה לאסור את השימוש בפרופופול לטשטוש הכרה, אם הרופא המטפל לא עבר התמחות בהרדמה. הסיבה היא שפרופופול, שניתנת למטופלים הנזקקים לטשטוש קל כדי לקבל טיפול מכאיב, עלולה להעביר אותם למצב של הרדמה כללית. טיוטת נוהל המנוסח בימים אלה במשרד הבריאות, מתירה שימוש בפרופופול גם על ידי רופאים מומחים שאינם מרדימים. לטענת איגוד המרדימים, נוהל זה עלול לגרום סכנה ממשית לבריאות הציבור.

פרופופול (propofol) היא אחת התרופות הפופולריות כיום. היא תפסה את מקומה של סודיום פנטוטל, שהשימוש בה רווח בשנות ה-80. התרופה ניתנת לרבבות ישראלים מדי חודש, לטשטוש או הרדמה לפני טיפול.

בישראל, כמו בעולם כולו, אומץ הפרופופול גם כמטשטש לפעולות הנעשות ב"סדציה", מצב המוגדר טשטוש וערפול חושים, שבו המטופל עדיין מגיב לקריאת שמו ולמגע. תרופות מטשטשות נדרשות כשהחולה עובר טיפול מכאיב, כמו פעולה אורתופדית להחזרת מפרק שיצא ממקומו או טיפול מקדים לבדיקות הדמיה. השימוש בפרופופול הפך למקובל בעיקר בקרב גסטרואנטרולוגים, שנעזרים בה לטשטוש בפעולות חודרניות כמו קולונוסקופיה ואנדוסקופיה לאבחון גידולים במערכת העיכול, וכן בקרב רופאי ריאות לצורך בדיקות ברונכוסקופיה לאבחון גידולים ומחלות בדרכי הנשימה.

לפני חודש וחצי ניסח ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות, הד"ר חזי לוי, טיוטה לנוהל חדש המסדיר מתן תרופות טשטוש בישראל. לפי הנוהל, רופאים שאינם מרדימים יידרשו לעבור הכשרה ויהיו רשאים לבצע סדציה בפעולה רפואית שאורכה עד שעה, לטיפול בחולים שגילם פחות מ-80. טיוטת הנוהל מתירה להם לעשות שימוש גם בפרופופול. המרדימים מתריעים כי מדובר בסכנה לבריאות הציבור.

האיסור נעלם

בהמלצות שחיברה לפני שלוש שנים המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ, המייעצת להנהלת משרד הבריאות, פורטו התרופות שבהן רשאים רופאים שאינם מרדימים להשתמש לצורכי טשטוש. הרשימה כללה תרופות הרגעה דמויות ואליום בשילוב עם נוגדי כאבים כמו פנטניל, אבל ההמלצות אסרו במפורש על שימוש בפרופופול. איסור זה אינו מופיע בטיוטת הנוהל החדש.

יו"ר איגוד המרדימים, פרופ' עזריאל פרל, אומר: "ברור שגם רופאים שאינם מרדימים חייבים לעשות סדציה, ושאי אפשר להזעיק רופא מרדים לכל פעולה רפואית שנדרש בה טשטוש. אבל מתן פרופופול צריך להיות חריג, מכיוון שמדובר בתרופה העלולה להיות מסוכנת. בשימוש בתרופה זאת קל מאוד לעבור מהרדמה שטחית לעמוקה, ואפילו להרדמה כללית, ועלולים להתפתח דיכוי נשימתי והפסקת נשימה עקב חסימת דרכי האוויר העליונות". במקרה כזה, לדבריו, "חשוב לזהות את הסיבוך בזמן, לתמוך מיידית בנשימה של החולה ולהתחיל ההחייאה במקרה הצורך. לרופאים שאינם מרדימים אין המיומנות הנדרשת לכך".

פרל, שהוא גם מנהל המערך להרדמה וטיפול נמרץ במרכז הרפואי שיבא בתל השומר, מוסיף כי בניגוד לתרופות טשטוש אחרות, לפרופופול אין תרופת נגד, המאפשרת לבטל את השפעתה. "דווח לנו על מקרים שבהם רופאים כלליים החלו לתת זריקות טשטוש שבהן משתמשים בפרופופול, וקיים פה מדרון חלקלק העלול לסכן חיי חולים", הוא מתריע. איגוד המרדימים שלח באוקטובר מכתב להנהלת משרד הבריאות, שבו התריע כי אם הנוהל יופץ במתכונת הנוכחית, "האיגוד לא יוכל לתמוך בו, והוא מבקש להסיר את שמו מהנהלים".

עד כה לא פורסמו בספרות הרפואית מאמרים על סיבוכים שהיו בבתי חולים בישראל בעקבות מתן פרופופול, אבל לדברי פרל, "אין כמעט מחלקת הרדמה בארץ שרופאיה לא הוזעקו בעבר לטפל במקרה חירום בשל מתן פרופופול. אנחנו יודעים על כמה אסונות שאירעו כתוצאה מכך. במכוני הגסטרו החומר ניתן לפעמים בחדר חשוך, כשלא רואים את החולה, וכך קשה להבחין אם ומתי הוא עובר למצב של הרדמה כללית".

אין בסיס מדעי

ברקע המאבק בין המרדימים לרופאי ריאות וגסטרואנטרולוגים יש מניע כספי. איסור על שימוש בפרופופול על ידי רופאים שאינם מרדימים, יאלץ רופאים אחרים להעסיק מרדימים במכונים הרפואיים הפרטיים, המבצעים בדיקות אבחוניות, ויפחית מרווחיהם. איגוד הגסטרואנטרולוגים העלה בשנה החולפת את התנגדותו לעמדת המרדימים בפני הנהלת משרד הבריאות.

פרופ' אלכסנדר פיש, מהמרכז הרפואי סורוקה, נשיא איגוד הגסטרואנטרולוגים, מבהיר כי "סדציה באנדוסקופיה מתבצעת באופן שוטף על ידי גסטרואנטרולוגים זה שנים, כחלק מהדיסציפלינה המקצועית. ניסיון שנרכש בטיפול במיליוני מטופלים, מלמד שהסדציה בידי גסטרואנטרולוגים בטוחה מאוד. מאות עבודות מדעיות, שבדקו את הטיפול במיליוני חולים, הוכיחו את בטיחות השימוש בפרופופול במרפאות גסטרו, והתרופה נמצאת בשימוש שוטף על ידי גסטרואנטרולוגים באירופה, ארצות הברית וישראל".

בספטמבר 2009 התקיים באתונה שביוון מפגש של 32 מומחים לסדציה, בהם גסטרואנטרולוגים, מרדימים ומשפטנים מ-12. לדברי פיש, "נקבע כי לפרופופול יש יתרון בסדציה לצורך אנדוסקופיה, ואין כל הוכחה מדעית שמתן התרופה על ידי גסטרואנטרולוג פחות בטוח. אין בסיס מדעי לטענה שמתן פרופופול על ידי רופא מרדים בטוח יותר משימוש בה בידי גסטרואנטרולוג שהוכשר לכך. האיגוד לגסטרואנטרולוגיה תומך בהגברת הבטיחות למטופלים, אך מתנגד לכל ניסיון להגביל את החופש המקצועי של הגסטרואנטרולוגים. בכל תרופה שמטופל מקבל יש סיכון, והדרך הנכונה והמקצועית להתמודדות עם המצב היא הכשרה מתאימה - לא פסילת תרופה לשימוש".

פרל מתייחס לדברים וטוען כי "המחסור במרדימים במדינה מביא לכך שמרדימים כמעט ואינם עוסקים בסדציה. אין לאיגוד המרדימים כל התנגדות שרופאים שאינם מרדימים יתנו סדציה, ובלבד שהדבר ייעשה בצורה בטוחה. פרסומים על הצלחות במתן פרופופול על ידי מי שאינו מרדים עשויים להגיע מגורמים בעלי אינטרס ברור".

ואילו יו"ר איגוד רופאי הריאה, ד"ר גרשון פינק מהמרכז הרפואי קפלן, מבהיר: "רופאי הריאות הוציאו הנחיות לפני שנה לביצוע ברונכוסקופיה, שלפיהן מתאפשר מתן פרופופול לסדציה רק בנוכחות מרדים. ההנחיות משקפות את עמדת האיגוד, שאיננה מנוגדת לעמדת המרדימים".

גם בארה"ב עומד הפרופופול במוקד של מאבקים מקצועיים. איגוד הגסטרואנטרולוגים האמריקאי פנה לאחרונה למינהל המזון והתרופות (FDA) בעצומה הקוראת לביטול המצב החוקי בארה"ב, האוסר על רופא שאינו מרדים להזריק למטופל פרופופול. באוגוסט דחה המינהל את הבקשה.

באיגוד המרדימים הישראלי קובלים על סעיף נוסף בטיוטת הנוהל החדש, שלפיו הקורסים לסדציה יינתנו באיגודים המקצועיים, ללא פירוט ההכשרה הנדרשת. בשנים האחרונות הגישו המרדימים למשרד הבריאות הצעות להנחות קורסי הכשרה כאלה. ההצעות נדחו, בין השאר מסיבות כספיות. לדברי פרל, "יש בתי חולים שבהם מופעל לחץ על מרדימים להכשיר רופאים מהתמחויות אחרות לתת פרופופול, אך בפעולה כזאת הם מקבלים אחריות על דבר שמינהל התרופות ויצרני התרופה אוסרים עליו".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "ראש מינהל הרפואה, ד"ר חזי לוי, עומד להוציא חוזר שיקבע את מתן הסדציה על ידי רופאים שאינם מרדימים, בלי לחרוג מההתוויות שניתנו לתרופות. ההנחיות ייקבעו על ידי האיגוד המקצועי ובהתאם להתוויות התרופות".

***

סיבוכי הרדמה:

* סיבוך קשה במהלך הרדמה מתרחש באחד מכל 10,000 ניתוחים

* מתן מינון יתר של חומרי הרדמה מתרחש ב-1.8 מכל 10,000 ניתוחים

* תגובה אלרגית חריפה מתרחשת ב-1.2 מכל 10,000 ניתוחים

* דימום חמור מתרחש ב-2.5 לכל 100,000 ניתוחים

* מניעת עייפות בעבודת המרדים מפחיתה ב-50% את סיכון לסיבוכים

הרדמה באמצעות פרופופול:

* פרופופול אושר לשימוש כחומר משרה הרדמה ב-1986

* החומר משפיע לטשטוש/הרדמה לרוב כעבור 40 שניות מתחילת ההזרקה

* מנת פרופופול (1.5-2.5 מ"ג לק"ג משקל גוף) מאפשרת הרדמה קצרה למשך 5-10 דקות

* בשנים 1989-2005 דווחו למינהל התרופות האמריקאי 186 מקרי תמותה בקרב מטופלים לאחר שטופלו בפרופופול

מקור: מחקרים מהספרות הרפואית, 2005-2010

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ