בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לא תמיד צריך לקדוח במוח

* בדיקת דופלר תוך גולגולתי עשויה לסייע בקביעת מדיניות הטיפול במקרים של היצרות בעורקי הצוואר, ולחסוך ניתוחים מסוכנים

2תגובות

בימינו, שבץ מוחי הוא עדיין אחד האיומים הרפואיים המשמעותיים ביותר. לפי דו"ח של האיגוד הנוירולוגי, שפורסם באחרונה, 15 אלף בני אדם נפגעים מאירוע מוחי מדי שנה בישראל, כמחציתם (47%) נשים. לפי הדו"ח, גילם הממוצע של הגברים הלוקים בשבץ מוחי בישראל הוא 72, ושל הנשים 68. אירוע מוחי עלול לפגוע גם בצעירים: 8% מהחולים הם מתחת לגיל 50 ו-25% הם בני פחות מ-60.

כ-15% ממקרי השבץ מיוחסים לתסחיפים למוח, הנוצרים עקב היצרויות בעורקי התרדמה הפנימיים המצויים בצוואר. בקרב חולים עם היצרות קשה, לאחר אירוע מוחי חולף או קל, התערבות בניתוח או בצנתור מורידה בכ-75% את הסיכון לשבץ נוסף. כיום יש בידינו די נתונים המאפשרים לקבוע את הטיפול המתאים להיצרות קלינית בעורקי הצוואר, המלווה בסימנים אופייניים לצד שבו אירעה ההיצרות. למשל, חולשה בצד שמאל של הגוף או עיוורון חולף בעין השמאלית אפשר לייחס להיצרות בעורק הצווארי, שהובילה לקריש דם בצד הימני של המוח.

ואולם, בהיצרויות שאין להן תסמינים, התשובה מורכבת יותר. אלה מתגלות באקראי, לעתים בבדיקת דופלר או בבדיקה של עורקי הצוואר בעקבות הפניית רופא, בגלל כאבי ראש או בעיה בשיווי משקל. כשמאובחנת היצרות בנפח של עד 70% מהעורק, הגישה המקובלת היא שאין צורך בהתערבות רפואית. אם נפח ההיצרות גדול מ-70%, עולה השאלה אם לבצע ניתוח או צנתור לפתיחת העורק הסתום.

שני מחקרים, אחד נערך בארצות הברית (ACAS) והאחר באירופה (ACS), בחנו לפני כ-15 שנה את יעילות ניתוח האנדרטרקטומיה, שבו מנקים את העורק. נמצא כי הניתוח הוריד את הסיכון לשבץ מוח בכ-50%, אולם מחקרים הראו שיעילות הניתוח במניעת שבץ באותו צד שבו העורק המוצר קטנה.

מעבודות אלו עולה כי יש לנתח 32 חולים כדי למנוע שבץ מוח אחד, שעלול היה לגרום נכות או מוות. בנוסף, יעילות הניתוחים בקרב נשים לא היתה ברורה דיה, והוטל ספק באחוז הסיבוכים שדווח במחקרים, בהשוואה לאחוז הסיבוכים בהתנהלות בפועל.

החשש המרכזי הוא הסיכון לסיבוך רפואי. מחקרים ישנים הצביעו על סיכון שנתי של 2%-3% לשבץ מוח או אירוע מוחי חולף בקרב חולים עם היצרות א-תסמינית של יותר מ-50% בעורק הצוואר. אולם נראה שעם חלוף השנים והשיפור שחל בטיפול התרופתי לחולים בסיכון לטרשת עורקים, ירד הסיכון לשבץ מוח עקב היצרות א-תסמינית, עד שניתן להגדירה כמחלה שפירה.

בשנים האחרונות חל שיפור ניכר לא רק בטיפול התרופתי, אלא גם באיזון גורמי הסיכון למחלות לב, לרבות איזון יתר לחץ דם, טיפול "אגרסיבי" בסטטינים להורדת הכולסטרול הרע וטיפול בנוגדי טסיות.

אז מה עדיף, צנתור או ניתוח? מחקר שפורסם בסוף 2010 השווה בין שתי השיטות. מתוצאותיו עולה כי בין הכנסת תומכן (4.5% סיכון) לניתוח אנדרטרקטומיה (2.7% סיכון) אין הבדל מובהק בשיעור הסיכון לשבץ מוחי או למוות ארבע שנים לאחר הטיפול. אם כך, נראה שאין מקום להתערבות כירורגית גורפת. יש לשקול כל מקרה לגופו. הנטייה היא להסתפק ברוב המקרים בטיפול השמרני ולהימנע מהתערבות פולשנית. עם זאת, חשוב לנסות ולזהות את החולים הנמצאים בסיכון גבוה מהממוצע לפתח אירוע מוחי, שלגביהם ההתערבות הניתוחית מוצדקת.

היצרויות ללא תסמינים שכיחות בקרב האוכלוסייה המבוגרת. מניתוח של ממצאי 40 מחקרים בנושא, עולה כי היצרות בינונית בעורק הצוואר (50%-70% סתימה בעורק) קיימת אצל 4.2% מהמבוגרים ושהיא גבוהה יותר בקרב גברים וקשישים. היצרות קשה פוקדת 1.7% מהמבוגרים.

באמצעות מכשיר דופלר תוך-גולגולתי (TCD) ותוכנה מיוחדת לזיהוי קרישי דם זעירים, אפשר לזהות מעין מיקרו-תסחיפים (Microembolic signals) שמחקרים שונים הוכיחו כי הם גורם המנבא הופעת שבץ חוזר. זיהוים משמש סמן לרובד מסוכן בעורקי הצוואר. מחקר ה-ACES, שבו היינו שותפים פעילים, שפורסם במאי 2010 בכתב העת "Lancet Neurology" הדגים כי נוכחותם בקרב חולים עם היצרות א-תסמינית של מעל 70% בעורקי הצוואר העלתה פי 2.54 את הסיכון לשבץ מוח. בדיקה כזאת עשויה לסייע בקביעת הטיפול, בהתאם להערכת הסיכון.

אין גישה טיפולית חד משמעית לחולים עם היצרות א-תסמינית, וקיים שוני רב בהתנהלות בין רופאים ומרכזים שונים בעולם. אף שנראה לכאורה כי יש יתרון מסוים לניתוח, הוא עדיין זעיר בחלק גדול מהמקרים ולא תמיד התועלת בו עולה על הסיכון. שימוש בסמנים ובשיטות חדשות עשוי לסייע בזיהוי חולים הנמצאים בסיכון גבוה לשבץ מוח, ולקבוע מדיניות טיפולית פרטנית.

הכותב הוא מנהל היחידה למחלות כלי דם של המוח במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ויו"ר האיגוד הנוירולוגי



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו