ניסויי הזרוע האחת: אישור מהיר אך בעייתי של תרופות חדשניות

הליך האישור של תרופות חדשניות לטיפול בסרטן מתנהל לעתים בצורה בעייתית, והנפגעים מכך הם המטופלים שתולים בהן תקוות שווא

עומר בן-אהרון ודניאל גולדשטיין
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
אחות תולה תרופות כימותרפיה לעירוי
כימותרפיה לטיפול בסרטן. הלחץ הציבורי גורם בחלק מהמקרים לאישור מהיר של תרופות אונקולוגיות, עוד לפני שקיימות הוכחות לגבי היעילות שלהןצילום: Matt Rourke / AP

"חוקרים ישראלים פענחו את המנגנון שגורם לתחלואה בסרטן נדיר, רופאים וחולים מגלים אופטימיות שבקרוב תימצא תרופה למחלה", כותרות ברוח זו מתפרסמות חדשות לבקרים בכלי התקשורת בארץ ובעולם. הציבור הרחב נעצר בדרך כלל בכותרת ולא ממשיך לקרוא את הפרטים המלאים אולם אלוהים, כהרגלו, מצוי דווקא בפרטים אלה ממש.

פרסומים מסוג זה מבוססים פעמים רבות על ממצאים שהושגו תוך שימוש בתרביות תאים או בניסוי שנעשו על עכברי מעבדה. כשנערכים ניסויי המשך נרחבים, בחלק מהמקרים ההתלהבות הראשונית מתגלה כמוצדקת, אך ישנם גם מקרים לא מעטים שבהם התוצאים הפרה-קליניים אינם מתורגמים לתועלת בבני אדם.

בשנים האחרונות אנו חיים לא רק בתקופה של גילויים מדעיים מסעירים, אלא גם של שינוי מהותי בתהליך האישור של תרופות חדשניות. זהו תהליך בעל השפעה מכרעת על העלייה המסחררת בקצב האישור של הטיפולים החדשניים.

השיטה המסורתית, שהיא "תקן הזהב" לאישור תרופות בעולם הרפואה, מבוססת על ניסוי קליני מבוקר. במסגרת ניסוי כזה המטופלים מחולקים לשתי קבוצות: קבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת. קבוצת הניסוי כשמה כאן היא: מתנסה בטיפול המוצע. קבוצת הביקורת, לעומת זאת, מקבלת את הסטנדרט הטיפולי הקיים. במדע מקובלת ההנחה שלפיה ניסוי שמתקיים באופן זה הוא הדרך היחידה לזקק סיבה ותוצאה, כלומר להבין שהתרופה שניתנה לקבוצת הניסוי היא הגורם לתועלת הקלינית. החיסרון בשיטה הוא משך זמן ארוך ועלויות משמעותיות, שמטבע הדברים מתגלגלות למחירה הסופי של התרופה.

במקרים יוצאי דופן, נערך ניסוי במתכונת של "זרוע אחת". בניסוי כזה אין זרוע ביקורת, ולכן קשה להצביע באופן מובהק על קשר סיבתי. עם זאת, אפשר להשתמש במדדים אחרים כמו שיעור תגובה (Response Rate), שבהם נבדק לדוגמה אצל איזה אחוז מהחולים חלה נסיגה של הגידול הסרטני.

ניסויי זרוע אחת מתקיימים בהליך זריז יחסית לניסויים קליניים מלאים ועלותם נמוכה משמעותית. לכן, נראה שהם מאפשרים נגישות טובה יותר של חולים לטיפולים מבטיחים. עם זאת, מחקרים שפורסמו באחרונה מצביעים על הבעייתיות בניסויים אלה: שימוש במדדים חלופיים כמו שיעור תגובה אינו מתורגם בהכרח לערך רפואי ממשי. ייתכן, לדוגמה, שלמרות הנסיגה שנצפית בגידול, בסופו של דבר התרופה אינה מעניקה למטופלים שרידות משמעותית לאורך זמן.

השימוש בניסויים מסוג זה מקובל במקרים של מחלות יתום שהן מחלות נדירות מאוד שבהן קשה לגייס חולים לניסוי, בטכנולוגיות ייחודיות ופורצות דרך וכשקיים צורך חיוני שאין לו מענה רפואי קיים. בכל שאר המקרים היה נהוג עד לפני כמה שנים להשתמש בזרוע אחת כתוצר ביניים, שמרמז על פוטנציאל לריפוי ומחייב עריכת ניסוי קליני מלא כהלכתו.

חוקר במעבדה לפיתוח תרופות למחלות יתום
חוקר במעבדה לפיתוח תרופות למחלות יתום. במחלות כאלה נהוג לעשות ניסויי זרוע אחת, שבהם אין קבוצת ביקורת אלא רק מטופלים בתרופהצילום: AP

אלא שמה שהיה עד לפני כמה שנים היוצא מן הכלל הפך לגישה מקובלת יותר. בשנים 2017-2013 התבססו על ניסויים קליניים בעלי זרוע אחת כשליש מאישורי התרופות שניתנו על ידי רשות המזון והתרופות המובילה בעולם (ה-FDA האמריקאית) לתרופות עבור גידולים סרטניים. כשמדובר בתת קבוצה של תרופות אימונותרפיות, הפועלות במנגנון חדשני שבו מגויסת מערכת החיסון הטבעית של הגוף למלחמה בפולש הסרטני, רואים שרוב התרופות אושרו במתכונת זו.

אחת הדוגמאות הטריות לכך בתחום האונקולוגיה היא התרופה Lartruvo. באוקטובר 2016 העניק ה-FDA אישור שיווק בהליך מזורז לתרופה, שהוגדרה כטכנולוגיה פורצת דרך לטיפול בסרטן נדיר של רקמות רכות (STS, Soft Tissue Sarcoma). בניסוי שערכה לצורך קבלת אישור השיווק, הצליחה חברת התרופות Eli Lilly להראות שהחולים שקיבלו את התרופה שרדו לאורך זמן ממושך יותר לעומת חולים שטופלו בסטנדרט המקובל.

במקרה זה היה מדובר בניסוי עם שתי זרועות, אולם הוא נעשה בהיקף מצומצם יחסית ולכן דרש ה-FDA מהחברה לערוך ניסוי מלא ומקיף לפי ההנחיות. בינואר 2019 פרסמה החברה את תוצאות הניסוי המלא, שלפיו התרופה החדשה אינה מעניקה את התועלת הרפואית שתלו בה. בעקבות פרסום המחקר, הודיע ה-FDA לחולים שנוטלים את התרופה שהוא ממליץ להתייעץ עם האונקולוגים שלהם, ולחברת התרופות המליץ לא להרחיב את הטיפול בתרופה מעבר לקבוצת המשתתפים בניסוי.

חובבי תיאוריות קונספירציה תולים את המגמה הזו בכוחן של חברות הפארמה הבינלאומיות ללחוץ על בכירי ה-FDA להנפיק במהירות אישורי שיווק. אולם נראה שהצורך לתת מענה מהיר לחולים חשוכי מרפא, גם כשמדובר באיתותים בלבד ולא בעדויות חקוקות בסלע, הוא שגובר. זו אינה תופעה שלילית בהכרח, אך חשוב לזכור שבחלק מהמקרים יעברו עוד כקמה שנים עד שיתפרסמו נתונים מלאים של ניסויים קליניים ושל מידע מהשטח בטרם נדע את האמת: אילו תרופות יביאו לריפוי ובאילו מקרים המדע עדיין מגשש באפלה?

נראה שהלחץ הציבורי גורם בחלק מהמקרים לאישור מהיר (מדי) של תרופות אונקולוגיות, עוד לפני שקיימות הוכחות מדעיות ברורות לגבי רמת היעילות שלהן. המשמעות היא טיפוח תקוות שווא בקרב מטפלים ומטופלים לגבי סיכויי הריפוי, ובזבוז משאבים בגלל החלטה על מימון ציבורי (למשל סל התרופות בישראל) של תרופות יקרות, שאושרו לרישום ולשיווק על סמך ממצאים ראשוניים בלבד. אישורים אלה באים לעתים על חשבון מימון טיפולים אחרים פחות "סקסיים", שלגבי התועלת שלהם ישנה ודאות גבוהה בהרבה.

עומר בן-אהרון הוא דוקטורנט בתוכנית לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בר-אילן, וד"ר דניאל גולדשטיין הוא מרצה בכיר לאונקולוגיה בפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ