יולדת קיבלה תינוקת לא שלה. איך ניתן היה למנוע את הבלבול הקריטי?

החלפת היילודים שאירעה החודש היא הזדמנות להזכיר את חשיבות ההתנהגות האנושית להגברת הבטיחות הרפואית

יואל דונחין
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקיםכתוב תגובה
יואל דונחין

אחות התבלבלה בין שתי תינוקות בעלות שם דומה ונתנה ליולדת להיניק תינוקת לא שלה. זמן קצר לאחר מכן התבררה הטעות. כך פורסם החודש בכלי התקשורת. טעות בזיהוי של מטופלים היא אחת הגורמים הנפוצים ביותר לטעויות בטיפול הרפואי. טעות שכזאת עלולה להוביל לשגיאות במתן תרופות, בבדיקות, בפרוצדורות פולשניות (כגון ניתוח המטופל הלא נכון), ואף חלילה בשחרור יילודים להורים הלא נכונים, בדומה למה שקרה כעת. בית החולים שבין כתליו התרחשה החלפת התינוקות ציין כי כעת ניתנה הוראה להצטייד במערכת ממחושבת למניעת טעויות בזיהוי יילודים (המשווה בין ידון הזיהוי של היילוד לזה של אמו). פעולה זו מבורכת אך אינה מספיקה. בבתי חולים בארה"ב למשל מתריעים מדי יום מפני הבלבול הקריטי הזה באמצעות הפצת רשימות חולים בעלי שם זהה. בישראל מנסים לא להשכיב שני חולים בעלי שם משפחה זהה באותו החדר, ואם במקרה שוהים שניים כאלו באותה מחלקה, מפרסמים זאת בקרב הצוות הרפואי. ואם ביילודים עסקינן, ההתנהגות הבטיחותית החשובה ביותר בבית החולים היא זו המוודאת שוב ושוב אם שם האם ומספר הזיהוי שלה הרשומים על הידון של היילוד זהים לרשום על ידון הזיהוי שלה.

תגובות

משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ