בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

חודש המודעות לסרטן הערמונית

הבדיקה חיובית, האבחון זה סיפור אחר

בעקבות ריבוי תוצאות חיוביות כוזבות, מנחה כעת איגוד האורולוגים האמריקאי למקד את הבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית בגברים בגילי 70-55

4תגובות

סרטן הערמונית הוא הגידול השכיח ביותר בקרב גברים מבוגרים, אך הוויכוח סביב הצורך לאבחן אותו במסגרת בדיקות סקר המוניות (screening) או בפעילות לגילוי מוקדם (early detection), עדיין תופס מקום נכבד בשיח הרפואי והציבורי.

עיקר הוויכוח הוא סביב תפקידה של בדיקת דם לאנטיגן סגולי לערמונית (PSA): חלבון המופרש מהערמונית ורמתו מהווה אינדיקציה לפעילות חריגה של איבר זה. השנה התפרסמו הנחיות חדשות לשימוש בבדיקות PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית על ידי גורמים מקצועיים מכובדים כמו כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת (USPSTF) וארגון האורולוגים האמריקאי (AUA). הנחיות אלו שונות מהותית מהנוהג הקיים.

אולם אם יש בדיקת דם (PSA) העשויה לסייע בגילוי מוקדם של מחלת סרטן הערמונית, נשאלת השאלה מדוע לא להשתמש בה? בבסיס ההנחה שגילוי מוקדם פירושו סיכויי הבראה טובים יותר המתורגמים לתוחלת חיים ארוכה יותר. אז זהו שורש העניין - לא רק שאין הוכחה ברורה שגילוי מוקדם של סרטן הערמונית אכן מביא להארכת תוחלת החיים הספציפית ממחלה זו או בכלל, אלא שתשובה חיובית ל–PSA לא מבשרת בהכרח על גידול ממאיר.

בדיקת PSA היא קרוב לוודאי הנפוצה בעולם לגילוי מוקדם של סרטן כלשהו, ולמרות זאת היא רחוקה משלמות. הבדיקה פשוטה יחסית לביצוע וזולה אך היא גורמת לעתים לתשובה חיובית כוזבת, כאשר 80% מהתשובות החורגות בערכי PSA מתבררות כתוצאות שלא נובעות מגידול סרטני, אלא מגידול שפיר או דלקת.

אין ספק כי השימוש בבדיקת דם לרמות PSA הוביל לעלייה משמעותית בגילוי חולים אסימפטומטים בסרטן הערמונית, כלומר חולים שבהם הגידול בערמונית הוא ללא ביטוי קליני (ללא כאבים, ללא דימום וללא ממצא חריג בבדיקת מישוש הערמונית). יתרה מכך, מתברר כי שכיחות הימצאות נגעים ממאירים בערמונית גבוהה עדיין בהרבה מזו המאובחנת בבדיקת ה–PSA ובדיקה רקטלית של הערמונית. בעוד שביופסיות ערמונית בגילים המתאימים - בעקבות ערכי PSA חריגים מהנורמה - תגלה מחלה בכרבע מהחולים, בנתיחות שלאחר המוות מתברר ששיעור מציאת סרטן ערמונית מיקרוסקופי יכולה להגיע עד 60% בקבוצת גיל דומה.

באחוז ניכר מהמאובחנים, בעקבות פעולות לגילוי מוקדם, סביר כי המחלה המאובחנת לא תגיע במשך חייהם לידי ביטוי קליני - כלומר לא תגרום לתסמינים - וגם אם כן, קצב התקדמותה כה אטי שהיא לא תגרום לקיצור חיי החולה. תוחלת החיים תיקבע על ידי גורמים רפואיים אחרים, כגון מחלת לב, שבץ מוחי, ומחלות סרטן אחרות. במקרים אלו "אבחנת היתר" או מה שמכונה לעתים אבחנת "פסאודו־סרטן", תגרום גם לנזק נפשי לנוכח הצורך להתמודד עם הידיעה שיש לגבר מחלת סרטן, וגם נזקים גופניים מעצם המשך הצורך בבירור רפואי, ולעתים גם לנזקים מהטיפול הרפואי שמטרתו ריפוי מהמחלה (שבהכרח, כאמור, יתורגם להארכת תוחלת החיים). סדר גודל "אבחון יתר" של סרטן הערמונית נע לפי עבודות מדעיות בין 17% ל–50% מהמאובחנים. בתרגום פשוט, עד מחצית מהחולים המאובחנים לא היו יודעים על מחלתם, לא היו סובלים ממנה ולא היו מתים ממנה אלמלא היינו מבצעים בהם את הפעילות היזומה לאבחון וגילוי מוקדם.

ועדיין עלינו לזכור כי קיימת בקרב המאובחנים גם קבוצה עם מחלה משמעותית שעלולה לקצר את משך חייהם אם לא תטופל. גם אם נקבל לרגע את הגישה שאבחון אינו מחייב תמיד טיפול אקטיבי - עדיין יש לזכור כי גישה זו חדשנית, ונחשפים אליה רק כ–15%–10% מהחולים, ואילו כלפי רוב החולים (בארה"ב: לפחות 85%) ננקטת גישה של טיפול אקטיבי בניתוח, הקרנות וטיפולים שבצדם תופעות לוואי משמעותיות כגון הפרעות בשליטה במתן שתן ופגיעה בזקפה וביכולת לקיים יחסי מין תקינים.

שתי עבודות בהיקף רחב בארה"ב ובאירופה, שפורסמו בשנת 2009, הגיעו למסקנות שונות באשר להשפעת ההתערבות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית על תוחלת החיים. האוכלוסיות שנבדקו במחקרים ושיטות המחקר בשתי העבודות היו שונות. העבודה האמריקאית (PLCO) לא הצליחה להוכיח השפעה חיובית לאבחון מוקדם, ואילו האירופית (ERSPC) הוכיחה שיפור בתוחלת החיים, אך היה צורך לטפל ב–40 לכל 1,000 גברים בניתוח או הקרנה כדי להציל חולה אחד. בהתבסס על פרסומים אלו, מסקנת הגופים המקצועיים שאוזכרו קודם, היא שפעילות לגילוי מוקדם בכלל הגברים הבוגרים עלולה לגרום יותר נזקים מאשר תועלת.

אם כך, המבוכה והתסכול הן בקרב הרופאים והן בקרב הגברים רבה. למרות הנטייה הטבעית להשתמש בגילוי מוקדם, היה מקום לקביעת מדיניות חדשה ועדכנית לאור שני המחקרים האלו.

ההתייחסות המקצועית של קהילת האורולוגים - שבדרך כלל הם הרופאים הפוגשים לראשונה את הגברים הנמצאים בקבוצת הסיכון - לתוצאת בדיקת ה–PSA לוקחת בחשבון גורמים נוספים בעת הפרשנות של התוצאה, כגון גיל הנבדק, גודל ערמונית, אירועים דלקתיים, תרופות העלולות לטשטש את הממצאים ותוצאות בדיקות PSA קודמות.

ההנחיות החדשות של איגוד האורולוגים האמריקאי התפרסמו רק בחודש מאי. לגבי שתי קבוצות גיל, אלה קובעות כי אין מקום כלל לפעילות יזומה לגילוי מוקדם של המחלה: מתחת לגיל 40, מאחר שאין עדות לקיום המחלה בגיל צעיר, ובבני 70 ומעלה או בגברים להם תוחלת חיים צפויה קצרה מ–15–10 שנים. יש לציין כי שתי קבוצות גיל קיצון אלו לא נחקרו דיין בעבודות המחקר שצוטטו.

בגילי 55–40 מומלצת בדיקה לגילוי מוקדם רק אם הגבר שייך לקבוצת סיכון, דוגמת קרבה משפחתית לחולה סרטן הערמונית. קבוצת הגיל היחידה בה בבירור נמצאה תועלת מסוימת לגילוי מוקדם נותרה 55 עד 70.

הגישה המאומצת בעמדת איגוד האורולוגים וקרויה informed decision making (קבלת החלטה מושתתת מידע) מחייבת את הרופאים לדיון בנושא מול החולה השייך לאחת משתי קבוצות אלו, ורק אז בהתאם לגישתו של הגבר, לאחר התייחסות לידע מוקדם, ידע הנמסר בביקור והשפעות פסיכו־סוציאליות, לקבל החלטה בדבר עשיית בדיקת הדם ל–PSA. את הגישה הזו אימץ גם האיגוד האמריקאי לאונקולוגיה קלינית (ASCO). הנחיות אלו שונות מהותית מהנחיות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2013 שהמליץ באופן גורף נגד שימוש שגרתי בבדיקת PSA, מאחר שלדעת המומחים שלו הנזקים בבדיקה עולים על התועלת.

בחודש יוני התפרסמו כמה מאמרים, שמבקשים לבחון אם כתוצאה משינויי ההנחיות מתקיימות שיחות ההסבר בנושא ואם ההחלטה לבצע את הבדיקה מושכלת יותר. מתברר כי בעבודה שסקרה 3,000 גברים בגילי 74–50 מסרו כשני שלישים (64%) שמעולם לא התקיימה שיחה שכזו. החוקרים אף רואים בחומרה את העובדה כי גם בקרב אלה שלא עברו בדיקת סיקור לא התנהלה שיחה בעניין.

בישראל בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית אמנם איננה כלולה כבדיקת סקר בסל הבריאות אך הבדיקה מבוצעת באופן תדיר בקופות החולים, בהפניית רופאים ולדרישת הגברים ונשותיהם.

נראה כי המגמה להקטין את השימוש בבדיקת PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית מתעצמת. אם בשנת 2008 פרסם האיגוד האמריקאי למניעת מחלות המלצה ברורה נגד ביצוע הבדיקה בקרב גברים מגיל 75 ומעלה בלבד, עכשיו גם המצדדים בהמשך פעילות מסוימת לגילוי מוקדם, כמו איגוד האורולוגים האמריקאי, מסכימים כי גם לפני גיל 55-40 אין מקום לביצועה. נראה כי הוצאת שתי קטגוריות גיל אלו מאוכלוסייה פוטנציאלית של נבדקים לא תיתקל בהתנגדות. המסר הברור הוא שהמחלה נדירה בגיל צעיר ושיש משמעות רפואית מזערית לאבחון בגיל מבוגר. לגבי אוכלוסיית היעד הנותרת של גילי 70-55, נדמה לי שיהיה קשה להימנע באופן גורף מביצוע הבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית, אך הדבר יחייב העברת מידע רלוונטי לגברים המעוניינים בכך.

עלינו כרופאים להפנים את ההנחיות החדשות, לא להורות על ביצוע בדיקות PSA כלאחר יד ובלא שיתוף הגבר בהחלטה. ובמקביל עלינו להבין את הצורך בשיחת ההסבר ממושכת. על האיגודים הרפואיים המתאימים להסכים על מידע קונקרטי, תמציתי, מוסכם ומושתת הוכחה רפואית מדעית, שכרופאים מוטלת עלינו החובה להעביר אותו לציבור הגברים כדי להעשיר את הידע בנושא ולסייע להם בקבלת החלטות מושכלות.

פרופ' חיים מצקין הוא מנהל המחלקה האורולוגית במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו