בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

עם יד על הלב, הכי חדיש הוא הכי טוב?

תומכני הלב עברו כמה שיפורים בעשורים האחרונים והיום הם טובים יותר מאי פעם. למרות זאת, לא כל תומכן יתאים לכל חולה

2תגובות
מפעל לייצור תומכנים
בלומברג

צלצול טלפון מעיר אותי בשעת לילה מאוחרת. המתמחה התורן במחלקה הקרדיולוגית מעדכן אותי שגבר בן 52 הגיע זה עתה למיון עם אוטם חד בשריר הלב שמצריך צנתור דחוף. לאחר בירור מהיר של כמה פרטים נוספים אני מבקשת להזעיק את יתר הצוות הכונן, הכולל מלבדי אח או אחות ושני טכנאים, ויוצאת במהירות לכיוון בית החולים. עבורי זה עניין שבשגרה, עבור המטופל זה כנראה אחד הרגעים המטלטלים ומעוררי האימה שיחווה בחייו.

זמן קצר לאחר מכן אנחנו כבר בעיצומו של הצנתור שמטרתו פתיחת העורק הכלילי שנחסם וחידוש זרימת הדם לרקמת הלב. המטופל כבר שוכב על שולחן הצנתורים תחת השפעת משככי כאבים ומעט נינוח יותר, אם כי עדיין חש כאבים. הכאב ישתפר משמעותית רק לאחר פתיחת העורק הכלילי החסום. אני משתדלת ללוות את מעשיי בהסברים שיתרמו לתחושת הביטחון שלו.

אוטם בשריר הלב הוא אירוע מפתיע שמופיע לעתים קרובות ללא כל התראה מוקדמת. חלק גדול מהמטופלים מגיע לצנתור בלי להכיר את הפעולה כלל ומפאת דחיפותה אין לנו זמן להסביר בפירוט ולהם אין זמן לעכל את המתרחש. חולים אחרים חוו אירוע קודם או שמעו על הפעולה מבני משפחה וחברים. ידעתי שהמטופל שלי שייך לקבוצה השנייה מפני שהוא סיפר לי שאחיו עבר צנתור לפני כשנה, אבל עדיין הופתעתי כשפנה אלי ואמר: "דוקטור, בבקשה ממך, שימי לי את הסטנט הכי חדיש וטוב שיש לכם". זה הפתיע אותי מפני שלמרות כל החידושים בתחום לא קיים התקן מושלם שמתאים לכולם, ויותר מכך, החדיש ביותר הוא לא בהכרח הטוב ביותר.

תומכן ללב
àééì èåàâ

הסטנט, תומכן בעברית, הוא סליל דק בצורת רשת שקוטרו 5-2 מילימטר ואורכו 40-8 מילימטר. הסליל עשוי סגסוגת מתכת והוא מוחדר אל העורק לאחר פתיחת החסימה והרחבת ההיצרות. תפקידו לשמש שלד פנימי ולתמוך בדופן כדי לשמור על חלל העורק פתוח לאורך זמן. כמה שבועות לאחר החדרתו הוא מתכסה תאים ונעשה חלק בלתי נפרד מדופן העורק, שם הוא נשאר לצמיתות. מחקרים רבים הראו שהשתלת תומכן בצנתור טיפולי מפחיתה תמותה, מקטינה את הנזק ללב ומפחיתה משמעותית את הסיכוי לאירועי לב חוזרים בקרב חולים שחווים אוטם בשריר הלב.

הצנתור הטיפולי הראשון בבני אדם נעשה כבר במחצית השנייה של שנות ה-70 של המאה ה-20, אך הסתכם בניפוח של בלון בנקודת ההיצרות בעורק כלילי. התומכנים נכנסו לשימוש רק כעשור לאחר מכן, לאחר שהתברר שחולים שעברו הרחבה של היצרות בעורק כלילי בעזרת ניפוח של בלון בלבד סבלו משיעור גבוה של היצרויות חוזרות בעורק והזדקקו לצנתורים טיפוליים חוזרים.

מאז כניסתו לשימוש קליני באמצע שנות השמונים עבר התומכן גלגולים רבים. התומכנים הראשונים היו סלילים עשויים רשת של סיבי פלדת אל-חלד, שעוביים 150-180 מיקרון (מיליונית המטר). אמנם תומכנים אלה שיפרו את תוצאות הצנתור בטווח הקצר ובטווח הארוך, אולם גם לאחר השתלתם נצפו היצרויות משמעותיות חוזרות בכ-30% מהחולים בגלל גדילת רקמת ריפוי ושגשוג של תאים בדופן העורק בשבועות הראשונים לאחר השתלת התומכן.

בהמשך נכנס לשימוש דור ראשון של תומכנים מפרישי תרופה. אלה כללו שלד של רשת סיבי מתכת מצופים פולימר סינתטי, שבתוכו תרופה המופרשת בהדרגה אל דופן העורק. מטרתה של התרופה לדכא את קצב שגשוג התאים ולצמצם את גודלה של רקמת הריפוי שנוצרה בדופן העורק בעקבות הגירוי שגורם התומכן המושתל. הדורות הבאים של תומכנים מפרישי תרופה אופיינו בסלילי מתכת דקים (50-80 מיקרון) וחזקים יותר, בפולימרים שעוררו פחות גירוי ותגובה בדופן העורק ובתרופות יעילות יותר. כיום נמצא בשימוש נרחב הדור השלישי של תומכנים מפרישי תרופה העשויים סליל מתכת דק, ללא פולימר או עם פולימר מתכלה, ותרופה המופרשת ונספגת בדופן העורק בהדרגה בתקופה שנמשכת כמה שבועות עד כמה חודשים מרגע ההשתלה.

מדי שנה משקיעות חברות המכשור הרפואי סכומי עתק בפיתוח תומכנים חדשים. כל חברה טוענת כמובן שהתומכן שלה הוא המוצר האופטימלי – נוח לשימוש, עביר (החדרתו אל העורק פשוטה והדם זורם בו בקלות), חזק ויעיל ביותר. אך למעשה, בעשור האחרון מתקשות חברות המכשור להוכיח יתרון קליני משמעותי לתומכן מסוים, כך שבחדרי הצנתורים קיים כיום מבחר של תומכנים שלכולם פרופיל בטיחות ויעילות דומה. חשוב לציין שהסיכון לחסימה מחודשת של התומכן לאחר צנתור ירד עם השתכללות התומכנים והוא עומד כיום על כ-5% בשנה הראשונה לאחר הצנתור ואף פחות מכך במהלך השנים שלאחר מכן. שיעור אירועים כה נמוך מקשה אף הוא על הוכחת יתרון של תומכן מסוים על פני תומכן אחר.

הדגמה תלת ממדית של החדרת תומכן - דלג

לנוכחות התומכן בדופן העורק עלולה להיות השפעה שלילית בטווח הארוך בשל גירוי מתמיד של דופן העורק, לכן מנסים לפתח תומכנים מתכלים לחלוטין שייעלמו לגמרי מדופן העורק כמה שנים לאחר השתלתם. שיווקו של תומכן מתכלה שכזה, שכבר נכנס לשימוש בחלק מחדרי הצנתורים, הופסק לא מזמן לאחר שמחקרים מבוקרים על מספר גדול של חולים בהם הושתל התומכן חשפו שיעור גבוה של חסימות חוזרות של העורק. מכאן, שהכי חדיש הוא לא בהכרח הכי טוב.

ומה באשר למטופל שלי? במהלך הצנתור נפתח העורק החסום, זרימת הדם לשריר הלב חודשה והכאבים חלפו. בחרתי עבורו את התומכן מפריש התרופה בקוטר והאורך המתאימים לו. "אל תדאג בקשר לתומכן", אמרתי לו בסיום הצנתור, "הרבה יותר חשוב לסגל אורח חיים בריא, לקבל טיפול מונע ולהפסיק לעשן".

ד"ר מעין קניגשטיין היא מצנתרת בכירה במערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי תל אביב



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו