בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

הותר לפרסום

אף שהיה אובדני, ולמרות ראיות לכאורה לרשלנות: אין אישומים בפרשת זיגייר

הותר לפרסום דו"ח חקירת נסיבות מותו של העציר. זיגייר דיווח כי ניסה להתאבד פעמיים בעבר. שעות לפני המוות קיבל "הודעה קשה" מאשתו

33תגובות

למרות שרשרת כשלים שנמצאו בהשגחה על בן זיגייר, הפרקליטות החליטה לא להגיש כתבי אישום ברשלנות נגד אנשי שב"ס שהיו מעורבים בהשגחה עליו במעצר בכלא אילון. ממשרד המשפטים נמסר כי "לא ניתן לקבוע כי חומר הראיות מוכיח במידת הוודאות הדרושה במשפט פלילי כי אנשי שב"ס או אחרים גרמו למות המנוח ברשלנות".

לצד הודעת הפרקליטות, הותרו היום (חמישי) לפרסום לבקשת "הארץ" וערוץ 10 וערוץ 2 סעיפי החלטת חקירת סיבות המוות (חס"מ) שעד כה נותרו חסויים לבקשת הפרקליטות. סעיפים אלו עסקו באחריותם של אנשי שב"ס בשמירה על זיגייר במעצר, והפרקליטות ביקשה להותירם חסויים עד שתחליט אם להגיש נגדם כתבי אישום. בקשת "הארץ" לבית המשפט הוגשה על ידי עורכי הדין טלי ליבליך וירון שלמי.

הפרטים החסויים שפורסמו היום מתארים את ההתרחשויות שהובילו למותו של זיגייר ואת מצבו הנפשי בתקופה שלפני מותו. מהדו"ח עולה כי זיגייר היה במצב נפשי ירוד וכי היה מסוכן לעצמו. זיגייר עצמו דיווח כי ניסה להתאבד פעמים בעבר. ואולם, למרות כל זאת קבע פסיכיאטר חיצוני לשב"ס כי לא נשקפת מזיגייר סכנה אובדנית. על פי דו"ח החקירה, בבוקרו של יום מותו נפגש זיגייר עם אשתו ובתו הקטנה וקיבל מאשתו "הודעה קשה".

בבוקר יום מותו של זיגייר, 15 בדצמבר 2010 בשעה 11:10, נכנסו לתאו אשתו ובתו הקטנה. כשעה לאחר מכן הן סיימו את הביקור ומש"ק המודיעין שליווה אותן סיפר כי הבחין שזיגייר "בוכה, עצבני ונסער". בדו"ח שפורסם היום נכתב כי "המנוח ביקש למסור לאשתו פתק שהחזיק, אולם מש"ק המודיעין סירב ובתגובה לכך קרע המנוח את הפתק והביע זעם. אשתו של המנוח ביקשה לאפשר לה להיכנס שוב לתאו על מנת לנסות להרגיעו ומש"ק המודיעין נעתר לכך באופן חריג". אשתו של זיגייר נכנסה שוב לתא לכמה דקות ובצאתה הבחין המש"ק כי זיגייר בוכה.

השופטת דפנה בלטמן-קדראי כתבה כי מעדויות על תוכני המפגש בין זיגייר לרעייתו עלה כי במפגש בין השניים נמסרה לזיגייר "הודעה קשה". השופטת לא פירטה את תוכן ההודעה בהחלטתה מאחר שלא היתה עדות כי מי מהסוהרים נחשפו לתוכנה באותו יום. המש"ק דיווח על אירועים אלה לקמ"ן נוסף, וזה דיווח על כך לעובדת סוציאלית שהורתה לסוהרים להקדיש לו תשומת לב מיוחדת. העובדת הסוציאלית סיפרה כי זו לא היתה הפעם הראשונה שבה זיגייר נמצא נסער ובוכה לאחר שיחות טלפון וביקורים של המשפחה ולכן לא ראתה בסערת רגשות זו אירוע חריג.

לחצו לקריאת מסמך החקירה המלא

בתקופת מעצרו היה זיגייר נתון למעקב רפואי, פסיכיאטרי וסוציאלי, נבדק על ידי שלושה פסיכיאטרים שונים, נפגש עם עובדות סוציאליות ונבדק על ידי רופאים כלליים. ב-7 במארס 2010 בוצעה לו בדיקת ניבוי אובדנות על ידי עובדת סוציאלית, ובה דיווח על מחשבות אובדניות וחרדות ועל טיפול פסיכיאטרי שקיבל בעבר. פסיכיאטר חיצוני המליץ על טיפול תרופתי להרגעה ולשינה וציין כי בעת הבדיקה התרשם שלא נשקפת מזיגייר סכנה אובדנית. בבדיקה פסיכיאטרית ב-14 בנובמבר 2010 דיווח זיגייר על שני ניסיונות התאבדות בעבר וכי אובחן כסובל מהפרעת חרדה. בסיכום בדיקתו ציין הפסיכיאטר כי "אין צורך בהשגחה על רקע פסיכיאטרי", וקבע כי יש צורך במעקב כעבור שבועיים.

ב-29 בנובמבר 2010 נבדק זיגייר על ידי קצינת רפואה ראשית של שב"ס אשר הבחינה כי מצבו הנפשי ירוד וכי הוא מסוכן לעצמו. הוא אמר לה שאינו לוקח את התרופות שנרשמו לו, והיא פנתה לגורמי הביטחון וזיגייר נבדק על ידי פסיכיאטר נוסף. בבדיקה אחרונה מ-5 בדצמבר 2010 על ידי פסיכיאטרית נוספת, נמצא כי אין שינוי במצבו הנפשי והחרדתי, אך נקבע כי התנהגותו לא חריגה ואין לו מחשבות אובדניות.

מהפרטים שפורסמו היום עולה כי כבר עם קליטתו בכלא הוא הוגדר כ"אסיר בהפרדה ובמצוקה" ונקבע כי יפוקח 24 שעות ביממה. לאחר בדיקה בידי רופא ועובדת סוציאלית הוגדר זיגייר "אסיר במצוקה נפשית רמה ב'" – הרמה השלישית מתוך שלוש רמות השגחה, שלפיה הוא מצוי במצוקה נפשית שיש בה כדי להצביע על אפשרות של פגיעה עצמית מכוונת, על כן נקבע כי הוא טעון פיקוח מיוחד כל חצי שעה.

אחת העובדות הסוציאליות סיפרה כי הסוהרים נהגו להתקשר אליה כשהבחינו שזיגייר בוכה או נסער, והיא היתה נפגשת אתו או דואגת שייבדק בידי פסיכיאטר. באחד מביקוריה הבחינה בחתך שטחי בידו, וזיגייר סיפר לה כי עשה זאת בשל הלחץ שבו הוא נתון וכדי להירגע, אך שלל כוונה אובדנית.

חדר הפיקוח ננטש, המצלמות לא עבדו

בכל הנוגע לתנאי כליאתו וההשפעה שלהם על מצבו הנפשי נכתב בדו"ח כי "המנוח הוחזק במעצר בתנאי סודיות, בידוד ומידור, תחת שם בדוי", באגף מופרד, הכולל תא, שבו שירותים ומקלחת ויציאה לחצר טיולים מופרדת (אגף 15) ותחת הוראות פיקוח מיוחדות", נכתב בדו"ח החקירה. "הוראות הבידוד והפיקוח התקבלו בהתחשב בהוראות גורמי הביטחון, אשר הכתיבו הקפדה על רמת סודיות גבוהה ביותר, ובהתחשב בהנחיית רופא ועובדת סוציאלית אשר בדקו את מצבו הבריאותי והנפשי של המנוח והגדירו את תכיפות הפיקוח שיש לקיים לגביו".

על פי הפרטים שפורסמו היום, בשל הרגישות סביב נסיבות כליאתו כאשר הגיע לבית הכלא עודכנו הגורמים שטיפלו בו רק במידע הרלוונטי לתחום עיסוקם. מהחקירה עולה כי גם לצעד זה היו השלכות וכי "כמעט כל הסוהרים וגורמי המקצוע המעורבים העלו בחקירתם טענה לגבי השלכת המידור על היעדר ידיעה מקפת על המנוח ונסיבותיו". השופטת כתבה כי יש מקום לבחון אם המידור "יצר כשלים הרלוונטיים לגרימת מותו".

לדברי השופטת, ממצאי החקירה מראים כי במועד האירוע לא מולאו הוראות הפיקוח המיוחדות על המנוח: "חדר הפיקוח ננטש ולא אויש, לא בוצע רישום ביומן הפיקוח כל חצי שעה החל מהשעה 17:52 ועד למציאת גופת המנוח; בהמשך לכך אף הוכח כי מצלמה 116 לא שידרה לחדר הבקרה בשל תקלה שלא טופלה, וכי איכותן של המצלמות היתה לקויה בתנאי חשיכה בתא". בנוסף, מנורת אינפרא אדום שהותקנה בתא לא עבדה, וכאשר הסוהרים התריעו על כך הם נענו כי לא ניתן לתקנה כי "נגמר התקציב".

"ככל שהגילוי היה מוקדם יותר, ובסמוך למעשה האובדני של המנוח, היה הסיכון בהצלחת הפעולה האובדנית פוחת וניתן היה למנוע את האובדן", כתבה השופטת בלטמן-קדראי. לפי הכרעתה, קיים "קשר סיבתי בין מקבץ המחדלים השונים לבין גרם המוות בהתאבדות".

על פי בלטמן=קדראי, ההתרשלות בפרשת בשמירה על זיגייר ביטאה, לכאורה, "מחדלים בהגנה אותה על המדינה לספק לאלה אשר שללה מהם חירותם והם נתונים לשמירתה הבלעדית. על כן, מהבחינה הערכית, התרשלות זו מצדיקה אכיפה פלילית".

השופטת פירטה את רשימת ממלאי התפקידים השותפים למחדלי הפיקוח: המפקח, רס"ר מ.ע. שעזב את חדר המפקח, והסתפק בפיקוח בתנאי ריאות וקשר נחותים, נמנע מלתעד ביומן והבחין בסימנים מחשידים רק כשעה לאחר שהופיעו. הסמב"ץ א.ד. שהיה אחראי על חלוקת התפקידים במשל"ט באותו יום ולא דאג לקיום כללי הפיקוח על האגף, קצין האג"מ, נ.ע. שאחראי על עבודת המשל"ט ועל השגחה לפי נוהל למניעת אובדנות. השופטת לא מצאה ראיות לרשלנות עובדי הרפואה והעובדות הסוציאליות בשב"ס.

משב"ס נמסר כי "בד בבד עם פרסום מלוא החלטת ביהמ"ש בתיק חקירת סיבות המוות של בן זיגייר והלקחים שכבר הופקו לאורו, לרבות ביחס לקשר עם כלל הגורמים הרלוונטיים, תלמד החלטת פרקליטות המדינה על מכלול היבטיה. שב"ס מוצא לנכון להדגיש את מאמציו הכבירים בשנים האחרונות לצמצם את מקרי האובדנות של הנתונים במשמורתו. בעניין זה הנתונים מלמדים על ירידה דרמטית של מקרי אובדנות".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו