טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

אבי הראל | כך לא מונעים רשלנות רפואית

תגובות

החלטת ועדת השימוע במשרד הבריאות להאשים את הצוות הרפואי במחדלי המערכת בעקבות מותה של יולדת ("3 אנשי צוות בהדסה יואשמו ברשלנות חמורה בעקבות מותה של גלית סעדה אופיר", דן אבן, "הארץ" 28.7) היתה צפויה, והיא דומה בכך להחלטות קודמות בתחום זה. היא היתה צפויה, מכיוון שהציבור מעוניין לראות את המערכת מטהרת את עצמה מן הנגע שנחשף - אבל הציבור תמים: למראה ראשים נערפים, הוא נרגע. כמו במקרה של הש"ג בקרית שמונה.

השאלה שצריך לשאול את חברי ועדת השימוע היא האם עריפת ראשים בדרגות הנמוכות תפתור את הבעיה. ועדת השימוע, כפי שדווח בידיעה, התרשמה כי "התנאים שנדרשו כדי לתפקד היו בלתי מתקבלים על הדעת". ולמרות זאת, הוועדה החליטה להאשים את הצוות ברשלנות. אבל, האם הליכים משמעתיים כלפי הצוות הרפואי, כפי שהמליצה הוועדה, עשויים לתרום לשיפור בתנאים, באופן שיאפשר תפקוד תקין? או, האם הם יכולים למנוע את הרשלנות הבאה?

מחקרים של השנים האחרונות מראים שככלל ההיפך הוא הנכון: נקיטת הליכים משמעתיים במצבים של עומס וכאשר המערכת אינה כוללת מנגנוני התרעה נאותים, לא רק שאינה תורמת לתרבות הבטיחות, אלא אף מזיקה לה, מכמה סיבות: אנשים שחוששים שיאשימו אותם ברשלנות אינם מדווחים להנהלה על אירועי בטיחות. אנשים שצריכים לדאוג לעורם, עושים זאת על חשבון בטיחות החולים: תופעה ידועה היא שרופאים שולחים מטופלים לבדיקות מיותרות "ליתר בטחון" מחשש שיתברר, כי טעו בדיאגנוזה.

במקרה של תאונה, האנשים שהיו מעורבים בה, גם אם הם בטוחים בחפותם, מנסים לטשטש עדויות, מכיוון שהם יודעים שוועדת החקירה מחפשת עדויות במטרה להאשים את הש"ג. כמה מחקרים מצביעים על הצורך בהבחנה בין מצבים של נזק שנגרם כתוצאה ישירה של זלזול במטופל, לבין מצבים של נזק שנגרם כתוצאה של צירוף נסיבות, שבהן הצוות הרפואי נכשל באבחון או בטיפול.

אם כך, נשאלת השאלה: מדוע מוצאת ועדת הבדיקה לנכון להמליץ להעמיד לדין את הצוות הרפואי, שפעל בתנאים בלתי מתקבלים על הדעת?

התשובה לכך מביכה, משתי סיבות: הצדק צריך לא רק להיעשות, אלא גם להיראות. הציבור רוצה לראות את המערכת מנקה את עצמה, כדי שמקרים כאלה לא יקרו בשנית. לציבור לא ברור כיצד המערכת יכולה לנקות את עצמה, ולכן הוא מבקש שהאחראים למחדל יוצאו מן המערכת. לציבור לא ברור מיהם האחראים למחדל, והוא סומך על ועדת הבדיקה. הציבור אינו מודע לכך שחברי ועדת הבדיקה הם נציגיהם של האחראים למחדל, והוא מקבל את המסקנה שהש"ג אשם.

העיוות במסקנה זו בולט לעין, אבל לציבור אין כלים לבחון אותה. חוקר התאונות סידני דקר מצא, שהעיתונות בדרך כלל אינה מצליחה להצביע על האחראים, שבמסגרת תפקידם היו צריכים לדאוג לשיפור הבטיחות. הוא הצביע על הצורך בחקיקה שתגביל את ועדות הבדיקה ותחייב אותן לעסוק אך ורק בדרכים למניעת הישנות המקרים, ולא רק באופן נקודתי, במחלקה שבה קרתה התאונה. כדוגמה הוא ציין את החוק האווירי של נורווגיה, האוסר על שימוש במידע שהתקבל בוועדות הבדיקה למטרת הרשעת המעורבים בתאונה. חקיקה כגון זו, כאשר הבודקים אינם נציגים של הגורמים הממונים על הבטיחות (קרי, משרד הבריאות והנהלת בית החולים) תבטיח שהוועדות תתמקדנה בשיפור הבטיחות.

הכותב, מומחה למניעת טעויות בתפעול מערכות, מכהן כיו"ר הוועדה הטכנית לשימושיות במכון התקנים, וכיו"ר ועדת המומחים לתקינה לשימושיות של התרעות במערכות רפואיות



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות