קודם תיכנסו לבידוד (אחר כך תתווכחו)

רן בליצר
רן בליצר
מעבר לטוקבקיםכתוב תגובה
הדפיסו כתבה
סניף שופרסל בבני ברק
סניף שופרסל בבני ברקצילום: עופר וקנין
רן בליצר
רן בליצר

כמי שעוקב מקרוב אחר תהליך ההתמודדות הלאומי עם משבר הקורונה, ברצוני להציע כמה תובנות לגבי האתגר שניצב בפני מקבלי ההחלטות בניהול ההתפרצות. הבנת האתגרים והשיקולים המרכזיים, כמו גם העקרונות המדעיים שבבסיס המענה, עשויה לשפוך אור על חלק מההחלטות ששכבר התקבלו, ואלו הצפויות בתקופה הקרובה.

אתגר ראשון: קבלת החלטות בתנאי אי ודאות — לא רק לגבי העתיד, אלא גם לגבי ההווה

מדור הזירה

קובעי המדיניות במשבר הזה נאלצים לקבל החלטות על בסיס תמונת מצב חלקית ומשתנה תדיר.

דוגמאות יש למכביר: כמה חולים לא מאובחנים משוטטים ברחובות צרפת, ארצות הברית וישראל ברגע זה ממש? האם התחלואה באיטליה ייחודית, או רק משקפת פער בלוחות זמנים בינה לבין שכנותיה, שייסגר בתוך כמה שבועות? האם ילדים הם וקטור משמעותי בהדבקה? האם הקיץ הקרב יביא הקלה בהתפשטות? אלו, ועוד לא מעט שאלות מהותיות, עודן פתוחות. זהו טבעה של הדינמיקה של מחלה חדשה.

"הקורונה תישאר איתנו חודשים" | פרופ' בליצר מתארח בפודקאסט:

0:00
0:00
השבוע, פרק 116 | הקורונה תישאר איתנו חודשים. אולי אפילו שנים

כך גם לגבי הנתונים המדעיים, שמטבע הדברים נאספים באופן הדרגתי, והתמונה שלהם מתבהרת באטיות. השבוע פורסם מחקר של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס, הקובע כי 99% מהחולים יפתחו סימפטומים בתוך 14 ימים מההדבקה — ממצא המאשרר בדיעבד את ההחלטה על משך הבידוד שהתקבלה לפני שבועות בתנאי אי־ודאות. אפילו את הנתונים על השינוי במספר החולים יש לקרוא בזהירות, שכן הם מושפעים בראש ובראשונה מהמדיניות ומהיקף הבדיקות המבוצעות בכל מדינה ברגע נתון.

לכן במצבים כאלה, הניסיון המצטבר של אנשי המקצוע בתחום ספציפי זה — האפידמיולוגיה של מחלות מידבקות — והיכולת לעקוב בזמן אמת אחר הנתונים הנצברים בקהילה המקצועית הגלובלית, הופך לקריטי בקבלת ההחלטות.

אתגר שני: הקוטביות הדואלית של התקשורת

מתחילת המשבר היה ברור שהאי־וודאות תעורר תגובות אמוציונליות וסותרות. יהיו שיזעקו, "מחדל — יש לנקוט בצעדים דרסטיים הרבה יותר, למה מחכים?", ואחרים, מתוך עמדת איפכא מסתברא או תקווה לעתיד טוב יותר, יסבירו ש"המחלה קלה, ההשלכות זניחות, זו בסך הכל שפעת". הופתעתי לראות שיש הממשיכים במסר זה גם בעת הזאת, כאשר מערכת הבריאות בצפון איטליה קורסת תחת גל של חולים במצב קריטי.

דבר אחד ברור — שפעת זה לא. מעבר לאלימות ולקטלניות המוגברת, לחלק ניכר מהאוכלוסייה יש חסינות חלקית למחלת השפעת, והיא מדביקה מדי חורף רק עד 15% ממנה. נגיף הקורונה יכול להדביק, לפי הערכות, 40%–70% מהאוכלוסייה.

התמונה האפידמיולוגית הדואלית בעולם מקשה עוד יותר על הבנת המצב. אנו רואים בעצם שתי התנהגויות נבדלות של המחלה מבחינת ההשפעות הרפואיות והחברתיות שלה. לאותו נגיף עם אותו פוטנציאל הדבקה, יש השלכות שונות בתכלית בהתאם להתנהגות האוכלוסייה: מצד אחד, אנו עדים ל"תרחיש הקורונה המאיימת", המחלה המתפשטת במדינות שלא הספיקו או לא השכילו להפעיל אמצעים לבידוד וריחוק חברתי.

במקומות אלה (כמו מחוז חוביי בסין, ואיטליה), אנו רואים שיעורי אשפוז גבוהים ושיעורי תמותה של 4% ויותר. התמותה נובעת מהשפעות הנגיף, אבל גם מקריסת מערכת הבריאות, שבעטיה נמנע טיפול תומך מיטבי לחולים שיכלו להינצל, ויש החמרה מסכנת חיים של תחלואה כרונית.

מצד שני, אנחנו רואים את "תרחיש הקורונה המתונה" במדינות המפעילות אמצעים משמעותיים ונחושים של בידוד, ריחוק חברתי ובקרת זיהומים, ובהן התמונה שונה בתכלית. בסינגפור המחלה נמצאת בשליטה מלאה, ושיעור התמותה בקרב 160 החולים הוא אפס, למרות הזמן שחלף. גם בדרום קוריאה אנו רואים שיעורי תמותה יציבים של 0.5%–1% (אם כי שם דפוס הדבקה ייחודי בקרב כת מקומית, הביא לריבוי תחלואה בקרב צעירים ונשים, שנחשבים כפגיעים פחות לסיבוכי המחלה).

אז איזו משתי התמונות מייצגת נאמנה יותר את מה שצפוי לקרות בהמשך, אצלנו ובעולם? רק השבועות הקרובים יראו זאת. חשוב להבין כי השליטה בהתפשטות איננה קבועה, ומדינות שבהן תגבר השאננות והתנהגות האוכלוסייה תשתנה לרעה, עלולות לעבור בן לילה מהתרחיש המתון לתרחיש המאיים.

אתגר שלישי: העדר יכולת להשפיע בזמן אמת

תמונת התחלואה והתמותה היום נגזרת מההחלטות שהתקבלו לפני שבועות (בטרם נדבקו החולים שמפתחים תסמינים כעת). אבל בשל טיבה של המחלה, המתפשטת בקצב מעריכי (אקספוננציאלי) — פער של שבועות בין קבלת החלטה להתממשות השפעותיה בשטח, עשוי להכריע בין שגרה לקטסטרופה. להמחשה: אם כל חולה מדביק שניים נוספים וזמן המידבקות הממוצע הוא חמישה ימים, הרי שבתוך שלושה שבועות מהגעה ל–600 חולים (עומס זניח במערכת הבריאות הישראלית), יגדל מספר המקרים המצטבר ליותר מ–10,000, שמאות מתוכם יהיו בטיפול נמרץ (עומס כבד ביותר). מרגע שמספר החולים מגיע למאות, איבוד השליטה עלול להיות מהיר ואלים, כפי שמלמד התרחיש האיטלקי.

החמרת מדיניות הבידוד לשבים מחו"ל לישראל, דחתה ככל הנראה את ההגעה לנקודה הזו, של תחלואה נרחבת, ובכך העניקה זמן יקר למדינה להיערכות. אבל נקודה זו תגיע ויש להיות מוכנים לקראתה. על כן על כולנו להמשיך ולהפנים את הצורך לשנות מן היסוד את ההתנהלות היומיומית שלנו, לכיוון של בידוד מרצון וריחוק חברתי, כבר כעת, בשלב שבו התחלואה אינה נראית מאיימת. בפרט עלינו לעשות הכל כדי לאפשר לאוכלוסייה המבוגרת והחולה להימנע ככל האפשר ממגעים חברתיים לא הכרחיים, עד יעבור זעם.

אנסה להסביר את העקרונות המדעיים שמאחורי האמצעי של ריחוק חברתי.

אפידמיה מתפשטת באופן מעריכי משום שכל חולה מדביק מספר חולים הגדול מ–1, והמספר הזה של המגעים שכל חולה ידביק (המכונה R, Re אפקטיבי) קובע את דינמיקת ההתפשטות - את מהירותה, ואת גובה גל התחלואה.

מדד זה (Re) הנו מכפלה של שלושה רכיבים עיקריים: מספר האנשים הממוצע שעמם אדם חולה בא במגע מדי יום (c); הסיכון הממוצע להדבקה במגע כזה (p); ומשך התקופה שבה אדם מידבק פוגש אנשים (d). מאמצי ההתמודדות של מדינות עם התפרצות מחלה מידבקת חדשה מתמקדים בניסיון להקטין ככל האפשר את כל שלושת המדדים האלה:

C (מספר מגעים) — הקטנת מספר המגעים הממוצע של חולה נעשית על ידי צמצום למינימום של מספר האנשים שאדם פוגש מדי יום. זהו הבסיס לריחוק החברתי.

P (סיכון בכל מגע) — את הסיכון להדבקה במגע מקטינים על ידי שמירה על מרחק גדול יותר באינטראקציות החברתיות, למשל הימנעות מלחיצת ידיים, ובעיקר על ידי רחיצת ידיים תדירה במים וסבון, שהיא השיטה היעילה ביותר להימנע מהדבקה במחלה שעוברת טיפתית (ברסיסי רוק בעיקר).

D (משך המידבקות) — ניתן להקטין את משך התקופה שבה חולה מידבק פוגש אנשים ומדביק אותם על ידי בידוד עצמי מהיר של כל מי שמפתח תסמיני חום ומחלה נשימתית. יש לציין כי האפשרות האחרונה אינה מספקת כשלעצמה ואינה מייתרת בידוד למגעי חולים ולשבים ממדינה בסיכון, שכן לפי ההערכות חלק לא מבוטל מההידבקות מתרחש בתקופה הטרום־תסמינית, כלומר, בטרם החל האדם לחוש ברע.

זאת הנוסחה שקובעת את מקדם ההתפשטות:

אם נצליח לצמצם את Re, אל מתחת ל–1 בשלב שבו מספר הנדבקים קטן, נמתן ונקטין את גובה גל התחלואה ונדחה את ההגעה לשיאו. כך נאפשר למערכת הבריאות לתת טיפול מיטבי לחולים הקשים והקריטיים, ונציל את חייהם של מרב הנדבקים. זאת, על רגל אחת, התורה כולה, ובעזרתה ניתן להסביר כל אחד מהצעדים שננקטו ויינקטו, ומדוע לא ניתן להמתין.

אתגר רביעי: איזון צרכים ומידתיות

מקבלי ההחלטות נדרשים להניח על כפות המאזניים שיקולים מורכבים וסותרים, שביניהם אפשר למנות (רשימה חלקית): בלימת התפשטות הנגיף ומניעת תחלואה ותמותה, צמצום הפגיעה הכלכלית במשק, צמצום הפגיעה החברתית באוכלוסיות שתחת בידוד, צמצום הפגיעה הכלכלית באוכלוסיות שמטה לחמן נפגע (למשל בענפי התיירות והנסיעות), שמירה על החוסן הנפשי של האוכלוסייה ומניעת חרדה מיותרת.

כל הווקטורים האלה פועלים לעתים במקביל ולעתים בסתירה ישירה. לכן קבלת ההחלטות היא מורכבת ודינמית, וההמלצות צפויות להשתנות ככל שתשתנה המציאות.

אז מכאן לאן?

למי שאינו נדרש לשלם את מחיר הטעות ואינו נושא באחריות, קל מאוד היה בשבועות האחרונים לחוות דעה ולהמליץ לקחת סיכונים לא מבוקרים, אבל קשה הרבה יותר לקבל החלטות ולשאת באחריות.

שיקול מרכזי בקבלת החלטות בעתות מעין אלה הוא "מחיר הטעות", והיכולת להחזיר את הגלגל לאחור. בניהול מחלה מידבקת, הימנעות מהידוק צעדי המניעה, כמו איסור על התקהלויות, יכולה לגלגל כדור שלג אשר לא בקלות ניתן להסיג לאחור. עם זאת, כאשר שיעורי התחלואה בקהילה בישראל יהיו משמעותיים, תתבטל התועלת האפידמיולוגית בבידוד הכפוי על תיירים ושבים מחו"ל, ויש להניח שההנחיות ישתנו בהתאם.

צו השעה כעת הוא של דריכות והתנהגות אחראית: הקפדה יתרה על עמידה בהנחיות לבידוד, ריחוק חברתי ורחיצת ידיים. ערבות הדדית משחקת תפקיד מפתח בהתמודדות עם מחלות זיהומיות, שכן התנהגות מסכנת של אדם אחד יכולה להשפיע דרמטית על מעגלים נרחבים.

לבסוף, למרות הקושי והחשש הטבעי, עלינו להכיר בחוסר הוודאות המובנה באירוע, להיערך לתרחיש המחמיר ולעשות הכל כדי למנוע אותו, ולהמשיך בשגרת החיים החדשה תחת ריחוק חברתי.

נאחל לכולנו רק בריאות, והחלטות טובות בעתן.

פרופ' בליצר הוא ראש מערך החדשנות בשירותי בריאות כללית, וחבר בצוות הטיפול במגפות של משרד הבריאות

תגובות

משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ