כך תראה השגרה שלנו כשנצא מהסגר

גם אחרי שיוסרו חלק מההגבלות עדיין לא יותרו התקהלויות, הריחוק הפיסי יישמר, תהיה עדיפות להזמנות ומשלוחים ונמשיך לעטות מסיכות

רן בליצר
רן בליצר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
תור לקניות בתל אביב. אנשים עם מסיכות
תור לקניות בתל אביב. למרות ערפל הקרב והעדר הנתונים עלינו להתחיל את המסע לבניית שגרה בנוכחות הקורונהצילום: תומר אפלבאום

للمقالة بالعربية: كيف سنعود للروتين في ظل الكورونا؟

יש עדיין ישראלים הנאחזים בתקווה שלאחר הפסח נחזור לחיים נורמליים, פחות או יותר כפי שהיו טרם החל המשבר. זו איננה האמת, ויש לומר זאת בבירור. "אסטרטגיית היציאה' מן הסגר אינה אירוע בודד של חזרה לעבר עליו אנו מתרפקים, אלא סדרה של מהלכי ניסוי וטעיה בני 2-3 שבועות, אשר יביאו בסופו של דבר לשגרה שתהייה שונה משמעותית מזו בה בילינו רוב חיינו, לתקופה שתמשך חודשים רבים לכל הפחות.

גם בעת "שיגרה בנוכחות הקורונה", התקהלויות נרחבות לא יותרו, הריחוק הפיזי במרחב הציבורי ובמקומות העבודה ימשך, וכך גם ההקפדה על הגיינת ידיים ושל משטחי העבודה, ונמשיך לעטות מסיכה בציבור.

גם העסקים במשק יצטרכו להתאים את עצמם למציאות חדשה של ריחוק כהכרח (וכהזדמנות). פעילות המשלבת הזמנה מרחוק ושילוח צריכה להפוך למקור הכנסה עיקרי גם לעסקים מסורתיים, קטנים, שיידרשו לה במיוחד בשבועות של החמרה בתחלואה והחמרה בסגר. טרנספורמציה כזו לא קורית במהירות, אך היא הכרחית. נדרש לשם כך מאמץ לאומי, תמריצים, וסיוע ממשלתי לעודד ולתמוך בעסקים לשנות פרדיגמה כל עוד הם מסוגלים לכך. הזמן להתחיל בתהליך הוא כעת, שכן צפויים לנו חודשים של גאות אך גם שפל תחת שיגרת הקורונה, כפי שקורה כעת בסינגפור שנאלצה לחזור לסגר משמעותי.  

במאמרים קודמים ציינתי את התנאים הסבירים להפעלת אסטרטגיית יציאה. אלה כללו שני תנאים עיקריים, הראשון הוא מרווח ביטחון למניעת אסון, והשני הוא חלופה אפידמיולוגית מוכנה ויעילה להתמודדות והכלה של מספר רב של חולים בהיעדר סגר. נבחן כל אחד מהתנאים הללו כדי להבין האם בשלה העת ליציאה מהסגר, ונבין מדוע גם ללא עמידה מלאה בשניהם, בשל שיקולים של מידתיות וניהול סיכונים, נידרש בסבירות גבוהה לעשות צעדים ראשונים להקלת הסגר לאחר הפסח.

השבוע, פרק 120

"זה מחדל ברמת יום כיפור. נתניהו נכשל בניהול המשבר רק בגלל שיקולים אישיים"

0:00
-- : --
להרשמה לפודקאסט

מתי נחזור לחיים "רגילים"? האזינו לפודקאסט עם רן בליצר:‎

תנאי ראשון - מרווח ביטחון אפידמיולוגי למניעת אסון

נתחיל בתנאי הראשון – מרווח ביטחון למניעת אסון. לשם כך, עלינו לוודא שיש די מיטות פנויות במערכת לקלוט ארבע-חמש "הכפלות" של מספר החולים הקשים (העלולות לקרות בתוך 3 שבועות), ולקבל אינדיקציה טובה לכך שבעת היציאה מהסגר אין עוד עליה מעריכית משמעותית בתחלואה.

לשמחתנו, מספר החולים הקשים המאושפזים כעת נותר יציב סביב 100-200 חולים, מספר הנמצא לכל הדיעות בתוך מרווח הביטחון המאפשר לוודא שמערכת הבריאות לא תקרוס עקב מהלך זהיר ומחושב של הקלות.

אולם האם ההתפשטות בישראל כעת במגמת דעיכה, עליה לינארית או עליה מעריכית?

לצערנו אי אפשר לענות בוודאות על השאלה הזו, בשל תופעה שנקרא לה "אפקט המיסוך". האפקט נובע מכך שהתבוננות במספרים הסוכמים של החולים הנה בעצם השטחה של תמונה מורכבת, שכבה על שכבה, אשר אנחנו רואים רק את ההיטל שלה, כמו צללית על הקיר.

לגבי עקומת החולים הקשים, הנחשבת בצדק לנתון האמין ביותר ממנו ניתן ללמוד על התפשטות המחלה, מתקיים אפקט מיסוך בו הבידוד המוגבר של האוכלוסיה הקשישה, היוצר דעיכה מעריכית בהופעת חולים הקשים מקרבם, עלול למסך המשך עליה מעריכית בתחלואה הקשה בקרב אוכלוסיות צעירות יותר, אשר גם בהן אחוז משמעותי של חולים פגיעים לתחלואה קשה. במקביל מתקיים אפקט מיסוך נוסף, כאשר התפשטות דועכת באוכלוסיה הכללית בזכות הריחוק החברתי, ממסכת עליה מעריכית בתחלואה הקשה באוכלוסיות  אשר אינן מקפידות על הכללים, תחלואה אשר מטבעה זולגת לשאר חלקי האוכלוסיה.

לעומת עקומת החולים הקשים, התבוננות יומית בעקומת הנדבקים ('כלל החולים') אינה מייצרת שום תובנה שראוי לאחוז בה בעת הזו. סך החולים החדשים תלוי במידה רבה בשני פקטורים המשתנים תדיר מיום ליום – כמות הבדיקות המתבצעת, והאוכלוסיה אשר נבדקה (ההתוויה לבדיקה). השונות היומית בשיעור הבדיקות החיוביות תלויה יותר מכל בשונות במספר הבדיקות היומי, כמשתקף באחוז הבדיקות החיוביות אשר נשאר קבוע עם עליית/ירידה מספר הבדיקות. לגבי ההתוויות, נסביר את העיוות באמצעות דוגמא. אם נשווה יום בו מבצעים בדיקות רבות לחוזרים מחו"ל ממדינה בהתפרצות, ולעומתו, יום בו נסקרו מאות חולים א-תסמיניים ללא התוויה מוגדרת, נראה הבדל גדול במספר החיוביים,– ללא קשר למגמת התפשטות המחלה באוכלוסיה.

כדי לייצר תובנות מתוצאות הבדיקות צריך לנתח את רשימת הנבדקים לפי תאריך תחילת התסמינים (אם היו) וההתוויה לבדיקה. אלא שנתונים אלה עדיין אינם בנמצא לפי המידע הנמסר ממשרד הבריאות. לכן בשלב זה הסקת תובנות לקצב התפשטות המחלה ממספר החולים החדשים הכולל שנדבקו מדי יום, אינה אינפורמטיבית כלל לקביעת אסטרטגיית היציאה או התזמון שלה.  

אשר על כן, כל מי שטוען בוודאות שפסקה בוודאות העליה המעריכית ומגמות התחלואה יציבות, עומד על קרקע שאינה יציבה. אני מסכים שזו הערכה סבירה ומקווה שהיא נכונה, אך אפשר לצייר גם הסבר מדאיג יותר לגרפים הנצפים כעת. התחלת היציאה מהסגר תיעשה, לכן, ככל הנראה, ללא מידע אמין ועדכני על קצב התפשטות המחלה.

תנאי שני - חלופה יעילה להכלת התחלואה

בכדי להתמודד עם התפשטות המחלה בהיעדר סגר גורף, יש למצוא חלופות המאפשרות הקטנה משמעותית של התפשטות המחלה מאדם לאדם בתוך התא המשפחתי, מתא משפחתי אחד לשני, ומאיזור לאיזור. חלק מהכלים המאפשרים זאת כבר הופעלו בשלבים שונים ההתפרצות, אך נדרשים כעת בספיקה גבוהה הרבה יותר, ומחייבים סדרת מאמצים לאומיים נחושים ומתואמים.

הרכיב הבודד החשוב ביותר הינו מערך יעיל של איתור מהיר של חולים, בידודם (עדיף מחוץ לתא המשפחתי) ובידוד מגעיהם. כל העיניים נשואות לספירת הבדיקות המתבצעות מדי יום – אולם חשוב הרבה יותר לוודא קבלת תשובות מהירות לבדיקות הקיימות, ולוודא סגירת מעגל מהירה מול מגעי החולה. בלי איתור מהיר של מגעים ובידודם - התחלואה לא תיעצר, ואף תחריף מרגע מרגע שהסגר יוקל. עד כה לא צלחנו לייצר יכולת לאומית ראויה בהיבט זה, נדרש מאמץ לאומי ממוקד להתמודד כך מול מאות חולים ביום, ואין לנו זמן לאבד ביישומו. 

הרכיב השני הנדרש להכלת התחלואה, הוא המעבר מריחוק פיזי/סגר גורף זהה בכל הארץ, ליכולת הפעלת סגר באופן דיפרנציאלי באיזורים שונים, לפי מדדים אובייקטיבים של התפשטות המחלה. לשם כך נדרש 'מודיעין' אפידמיולוגי יעיל של ביצוע בדיקות לחולים תסמיניים בכל איזורי הארץ, ויכולת מרכזית מיומנת בהסברה ואכיפה של ההנחיות. ללא ספק, נדרש מאמץ לאומי מתכלל כדי לבצע זאת היטב לאורך זמן.

הרכיב השלישי המחייב מאמץ לאומי מנוהל, הוא המענה הכולל לאוכלוסיות פגיעות המצויות בבידוד מרצון. הכל כבר מבינים שנדרש מענה מהיר ונחוש לכל חשד לתחלואה במוסד סיעודי, ותהליך מתמיד של בדיקות בכל בתי האבות כדי לגלות מוקדם אירוע כזה. אולם גם לקשישים והחולים בסיכון הדרים בקהילה נדרש מענה לאומי מתואם, ו"חוזה חברתי" חדש לתמיכה בהם בעודם בבידוד – תמיכה פיזית, נפשית וחברתית. נראה שיש לקבוע בהקדם גורם מתכלל להיבטים התכנוניים, הכלכליים והלוגיסטיים של רכיב קריטי זה, גם לאוכלוסיות הדרות בקהילה.

ואף על פי כן – נוע תנוע

אם כן – שני התנאים שהוצבו ליציאה מן הסגר עדיין לא מולאו במלואם, ומחייבים סדרת מאמצים לאומיים דחופים להשלמתם. ועדיין, אטען כי מיד לאחר הפסח, יש להתחיל במהלך ראשון ומתון של יציאה מהסגר. הסיבה לכך נעוצה בצורך באיזון ובניהול סיכונים. גם לסגר ממושך והיעדר תקווה יש מחירים כבדים, ופוטנציאל לפגיעה גוברת (מעריכית?) בכלכלה ובבריאות הציבור. עוני, הדרדרות נפשית, אלימות במשפחה, דחיית טיפול רפואי חיוני – לכולם השלכות מצטברות וגוברות על בריאות הציבור.

לנוכח מספר נמוך ויציב של חולים קשים, מתחייב לכן לעניות דעתי להתחיל כעת במהלך ראשון של ניסוי וטעייה, לבצע אותו באופן זהיר ומדורג אל מול מרווח הביטחון, ולנטר ככל האפשר למקרה של טעות. חשוב לזכור כל הזמן, שהקלת יתר תביא רווחה זמנית ותשואות מהציבור ומהכלכלנים, אך עלולה להביא לזינוק בתחלואה ובתמותה שיחייב סגר הדוק וממושך, סגר אשר יפגע פגיעה אנושה בכלכלה ובבריאות כאחד. אין ספק - זהו גשר צר מאוד, אבל צריך להתחיל לפסוע בו.

ומה עם בתי הספר והגנים?

ילדים נחשבים למעבירים מרכזיים של מחלות נשימתיות בין משפחות, ועצירת הלימודים הוכחה בעבר ככלי מרכזי למניעת התפשטות תחלואה מגפתית. אחוז משמעותי מהאוכלוסיה הבוגרת סובל ממחלות רקע המעמידות אותם בסיכון לסיבוכים, ואנשים אלה חיים בתוך התאים המשפחתיים ה"רגילים", וחשופים לכן להדבקה על ידי הילדים שיחזרו בבת אחת למסגרות החינוך וידביקו זה את זה. הסגר מרצון של האוכלוסיה המבוגרת, כשלעצמו, אינו מייצר חסינות לאומית בפני הצפת מערכת הבריאות, בהינתן חשיפה נרחבת ופתאומית של משקי בית רבים לתחלואה.

ההשלכות הכלכליות, המשקיות והמשפחתיות של אי הפעלת מערכת החינוך כבדות וברורות, ולכן נדרש כבר כעת תיכנון פתרונות יצירתיים וזהירים (למידה בקבוצות קטנות, שילוב למידה מרחוק), ויישומם באופן מדורג בהמשך הדרך.

לסיכום

אנו עומדים בפני המהלך הראשון של אסטרטגיית היציאה. מדובר בתהליך של ניהול סיכונים מתמיד – רפואיים, כלכליים ומשקיים, אשר מנסה למצוא "שביל זהב" בדרך מפותלת אשר תהומות משני צידיה – בהיבט הכלכלי והבריאותי כאחד. למרות ערפל הקרב עלינו להתחיל את המסע לבניית שגרה חדשה בנוכחות הקורונה, ולקוות שנצליח למצוא איזון מדתי וזהיר באירוע ראשון וייחודי מסוגו במאה השנים האחרונות. אני מקווה ומאמין שנצלח גם את השלב הבא באתגר הלאומי והגלובלי הזה, ויחד נוכל לו.

פרופ' בליצר הוא ראש מערך החדשנות בשירותי בריאות כללית

للمقالة بالعربية: كيف سنعود للروتين في ظل الكورونا؟

משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ