בטיחות הטיפול הרפואי

שתפו בפייסבוק
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקיםכתוב תגובה

בתגובה על "הרופא יאמר מיוזמתו: 'טעיתי'" מאת אבינעם רכס ("הארץ", 22.3)

נהניתי מאוד לקרוא את מאמרו של פרופ' אבינעם רכס ב"הארץ" שקרא ליישם ברפואה את תרבות התחקיר, כפי שפותחה על ידי חיל האוויר הישראלי והוטמעה בו בהצלחה יתרה. נפלה בידי הזכות להוציא את הרעיונות שמציע פרופ' רכס מן הכוח אל הפועל.

ועידת יהדות, ישראל והעולם: מתיקון שבועות לתיקון עולם

כבר לפני יותר משמונה שנים הוקמה בקופת חולים מכבי מחלקה לניהול סיכונים בניסיון לקדם את בטיחות הטיפול הרפואי. הנחת היסוד היתה כי רופאים אינם טועים בכוונה, וכי אפשר למנוע את הטעות הבאה על ידי לימוד משגיאות העבר.

הרופאים הונחו לדווח על אירועים חריגים בעבודתם תוך הבטחת חסינות מפני צעדים משמעתיים לאלו שדיווחו מרצונם. לרשות הרופאים וחברים אחרים בצוות הרפואי הועמד "קו חם", שנתן תמיכה והדרכה בזמן אמת.

כל הדיווחים על טעויות ו"כמעט טעויות" נותחו בסיוע אנשי מקצוע. כל המקרים שבהם זוהה פוטנציאל למידה עברו תחקיר מלא ומסודר, וכאשר זוהו כשלים מערכתיים או נקודתיים הוכנו הנחיות מתקנות שחייבו את כלל הארגון.

התוצאות של חמש שנות עבודה לפי עקרונות אלה סוכמו לא כבר במאמר מדעי שזכה לפרסום וציטוט בספרות העולמית. התברר כי חלה עלייה עצומה במספר הדיווחים העצמיים על מקרים חריגים. בעקבות זאת אותר מספר לא מבוטל של מוקדי כשל שזכו לתיקון מיידי והסיכונים צומצמו.

לדוגמה, הושקע מאמץ רב לשיפור התקשורת הבין-אישית (רופא-חולה ורופא-רופא), משום שהיא זוהתה כגורם משפיע על שכיחותן של טעויות בטיפול הרפואי.

פרופ' א. אבירם

המנהל המדעי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

תגובות

משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר הארץ