בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

בטיחות הטיפול הרפואי

תגובות

בתגובה על "הרופא יאמר מיוזמתו: 'טעיתי'" מאת אבינעם רכס ("הארץ", 22.3)

נהניתי מאוד לקרוא את מאמרו של פרופ' אבינעם רכס ב"הארץ" שקרא ליישם ברפואה את תרבות התחקיר, כפי שפותחה על ידי חיל האוויר הישראלי והוטמעה בו בהצלחה יתרה. נפלה בידי הזכות להוציא את הרעיונות שמציע פרופ' רכס מן הכוח אל הפועל.

כבר לפני יותר משמונה שנים הוקמה בקופת חולים מכבי מחלקה לניהול סיכונים בניסיון לקדם את בטיחות הטיפול הרפואי. הנחת היסוד היתה כי רופאים אינם טועים בכוונה, וכי אפשר למנוע את הטעות הבאה על ידי לימוד משגיאות העבר.

הרופאים הונחו לדווח על אירועים חריגים בעבודתם תוך הבטחת חסינות מפני צעדים משמעתיים לאלו שדיווחו מרצונם. לרשות הרופאים וחברים אחרים בצוות הרפואי הועמד "קו חם", שנתן תמיכה והדרכה בזמן אמת.

כל הדיווחים על טעויות ו"כמעט טעויות" נותחו בסיוע אנשי מקצוע. כל המקרים שבהם זוהה פוטנציאל למידה עברו תחקיר מלא ומסודר, וכאשר זוהו כשלים מערכתיים או נקודתיים הוכנו הנחיות מתקנות שחייבו את כלל הארגון.

התוצאות של חמש שנות עבודה לפי עקרונות אלה סוכמו לא כבר במאמר מדעי שזכה לפרסום וציטוט בספרות העולמית. התברר כי חלה עלייה עצומה במספר הדיווחים העצמיים על מקרים חריגים. בעקבות זאת אותר מספר לא מבוטל של מוקדי כשל שזכו לתיקון מיידי והסיכונים צומצמו.

לדוגמה, הושקע מאמץ רב לשיפור התקשורת הבין-אישית (רופא-חולה ורופא-רופא), משום שהיא זוהתה כגורם משפיע על שכיחותן של טעויות בטיפול הרפואי.

פרופ' א. אבירם

המנהל המדעי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות
*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו