טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

בלב שלם: בריאות הנפש 2017

מפגשים עם אנשים שעברו חוויות פסיכוטיות גרמו לי להאמין שבבסיסן מסתתר היגיון רגשי עמוק. למדתי שהמשבר הנפשי שלהם קשור לבדידות גדולה ולתחושת ניכור, שלעתים רבות נובעות מחוסר בחברים ובמסגרת חברתית יציבה או מקשרים לקויים עם המשפחה.

תגובות

פרולוג

המאמר נכתב במטרה לספק לציבור הרחב ידע מעמיק ומדויק יותר מזה שמשתקף בסיקור התקשורתי הממוצע בכל הנוגע לתחום בריאות הנפש. בנוסף, נכתב כדי להעלות שאלות חשובות שצריכות להישאל באופן תכוף ועיקש יותר. המאמר מורכב מחמישה פרקים. הפרק הראשון נועד לאלה שזמנם קצר ומעוניינים בעיקרי הדברים. ארבעת הפרקים הבאים מניחים את היסודות לחלק מהטענות שמוצגות בפרק הראשון, ומרחיבים את הנרטיב באמצעות דוגמאות מהשטח, ידע וניסיון של אנשי מקצוע, מחקרים ודו"חות. בסוף הטקסט ניתן למצוא מקורות מידע.

1
pixabay

 

1. בלב שלם

אדם שזכיתי להכיר סיפר לי על ההתקף הפסיכוטי הראשון שלו. זה קרה כשהיה חייל ומצא את אחיו תלוי בבית. בהמשך, סיפר, הפסיכוזה שחווה לא גרמה לחייו לקרוס אלא דווקא הצילה אותו. היא אפשרה לו למצוא הרמוניה והיגיון פנימי בתוך מציאות נטולת חמלה.

פסיכוזה, על פי ההגדרה הפסיכיאטרית, הוא מצב שמאופיין באובדן קשר עם המציאות. אפיזודה פסיכוטית יכולה להתפרץ בפתאומיות ולרוב תתאפיין במחשבות שווא ובהזיות וכן בהפרעה בתחומי התפיסה וההתנהגות הדרושים לניהול אורח חיים תקין. עם זאת, כפי שתיאר בפניי אותו אדם, לעתים הפסיכוזה מאפשרת לבטא תחושות קשות ועמוקות, כגון בדידות וניכור, שקשה לבטא במלים או במעשים שגרתיים בשל פחד מדחייה חברתית. כך, היא אולי מתפקדת כמעין צינור שמחובר לעומק הפנימיות המאפשר להוציא החוצה, ללא מסננים, את התחושות הקשות באופן ראשוני וגולמי, ותורמת לשחרור נפשי: הפנים והחוץ הופכים לאחד.

כך עלתה בי המחשבה שניתוק אנשים מסביבתם בעקבות הפסיכוזה — אם באשפוז במחלקה סגורה או במתן תרופות פסיכיאטריות, ובהן אנטי־פסיכוטיות, שלעתים מקהות ומעמעמות את התחושות והמחשבות — לא מאפשר ריפוי בטווח הארוך ולעתים קרובות מותיר את האדם יותר בודד, מנוכר ובעל דימוי עצמי נמוך, מה שעלול להפוך את המשבר הנפשי ממשבר נקודתי למשבר מתמשך. כפי שיוסבר בהמשך, ייתכן כי פסיכוזה היא דרך ביטוי של בדידות עמוקה וניכור חריף, פועל יוצא של מחסור בקשרים חברתיים עמוקים, אינטימיים ויציבים.

מפגשים עם אנשים שעברו חוויות פסיכוטיות גרמו לי להאמין שבבסיסן מסתתר היגיון רגשי עמוק. למדתי שהמשבר הנפשי שלהם קשור לבדידות גדולה ולתחושת ניכור, שלעתים רבות נובעות מחוסר בחברים ובמסגרת חברתית יציבה או מקשרים לקויים עם המשפחה. כשאדם חווה בדידות מתמשכת — גדלים הסיכויים שיתקשה להתמודד עם קשיים רגשיים ומנטליים שרובנו חווים בחיינו; אך התפיסה שמתייגת תסמינים פסיכוטיים, כגון שמיעת קולות וחדירת מחשבות, כמצבים "לא נורמליים", מנתקת אנשים מאותן חוויות אנושיות לגיטימיות וצובעת אותם בצבעי חולי וחוסר תקווה.

ייתכן כי "דיאלוג פתוח" — מודל פיני אלטרנטיבי לריפוי הפרעות נפשיות ובהן פסיכוזות — יכול לספק מענה טיפולי טוב לרבים. ב"דיאלוג פתוח" ההפרעה הנפשית נתפסת כבעיה שעולה מהמרחב הבין־אישי, כלומר — כזו הנוצרת בשל חוסר תקשורת עם הסביבה הקרובה או תקשורת לקויה. לכן המודל משלב בשיחות הטיפוליות את המשפחה והסביבה החברתית של המתמודד, שואף לבנות מחדש קשרים ולחזקם, ומאפשר למתמודדים להבריא ולחזור לתפקוד מלא, לרוב ללא טיפול תרופתי ארוך טווח. הנחת היסוד היא שאדם לא יכול להבריא ללא ההבנה והתמיכה של הקרובים לו — החשובות ביותר ביכולתו להתפתח ולהשתנות. באחד המחקרים הגדולים על המודל, שהתפרסם ב־2006 בכתב העת Psychotherapy Research, נמצא כי אחרי חמש שנים אצל כ־86% מהמטופלים שסבלו מהתפרצות ראשונית של פסיכוזה התסמינים נעלמו.

התפיסה החברתית של הפרעות נפש ובהן פסיכוזה, משקפת את הנטייה האנושית לסלוד מסימני חולשה המרמזים על אי־יציבות נפשית. בעיני קושי נפשי לא מעיד על חולשה אלא על פגיעות. ההגדרה המקורית של אומץ (courage) כאשר הגיעה לראשונה לשפה האנגלית – באה מתוך המילה הלטינית "cor" ומשמעותה "לב", וההגדרה המקורית היתה לספר את הסיפור שלך בלב שלם.  היכולת להיות פגיע חיונית לכל מי שמוכן לוותר על הדימוי של מה שהוא אמור להיות, בכדי להיות מי שהוא.

כל עוד נתבייש לחשוף את התחושות הקשות והעמוקות שלנו, ונתייחס אל הפרעות נפש רבות כאל פועל יוצא של מאזן ביוכימי משובש, נמשיך לפספס את מהותן — קריאה של האדם לקרבה, דיאלוג וקבלה.

 

2. מאזן ביוכימי משובש או ביטוי של בדידות וניכור

הרמות הלא מאוזנות של נוירוטרנזימטרים במוח הן ביטוי ביוכימי של המצב הנפשי –  אבל האם יש עדות לכך שהן אלה שיוצרות אותו באופן שיטתי? במילים אחרות, האם יש לנו דרך לדעת האם המצב הנפשי מוביל לשינוי הביוכימי או שהשינוי הביוכימי מוביל למצב הנפשי?

על השאלה העתיקה של גוף ונפש ענה הפילוסוף ברוך שפינוזה, שטען כי הגוף והנפש הם ביטויים שונים של אותו הדבר. ההפרדה ביניהם היא בסופו של דבר מלאכותית, עוזרת לנו לעשות סדר במחשבה ובתחומי העיסוק האנושי, אבל בפועל לא קיימת.

בין אם נקבל את התפיסה של שפינוזה או לא, ישנן שאלות חשובות שצריכות להישאל: מדוע אצל אנשים שמתמודדים עם קשיים נפשיים נצפים שינויים במאזנים הביוכימיים במוח? והאם למידת ההשתתפות החברתית של האדם יש השפעה ישירה על מאזנים אלה?

מחקר של ארגון הבריאות העולמי משנת 1992 השווה את תוצאות הטיפול בסכיזופרניה במדינות מתפתחות-עניות (הודו, ניגריה וקולומביה) למדינות מפותחות-עשירות (ארה"ב, אנגליה, דנמרק, צ'כוסלוביקה, רוסיה ועוד). כמה מהתוצאות נראו כמעט ברורות מאליהן: יותר מ-50% מהחולים בארצות העניות לא אושפזו מימיהם בבתי חולים או במרפאות פסיכיאטריות, לעומת מעטים (8% בלבד) בארצות העשירות. רק כ-16% מהחולים בארצות העניות נטלו כדורים אנטי-פסיכוטיים ברוב תקופת המחקר, לעומת לא פחות מ-61% מהחולים בארצות העשירות. הנתונים העידו על הפער הידוע בין רמת שירותי הבריאות בארצות השונות: הסיכויים של החולה בארץ ענייה לעבור את שער בית החולים ולזכות במעקב רפואי או במרשם לטיפול אנטי-פסיכוטי מתאים, עלובים לעומת החולה במדינה עשירה.

אבל במקביל לתוצאות האלה, התקבלו גם תוצאות אחרות, לא צפויות, בנוגע למהלך המחלה:

1. רוב החולים בארצות המפותחות (כ-61%) חוו מצב פסיכוטי מתמשך לאורך כל תקופת המחקר, או חוו אפיזודות פסיכוטיות חוזרות בלי תקופת הפוגה (רמיסיה) ממשית. לעומת זאת, רק מיעוט החולים (כ-37%) בארצות המתפתחות חוו מהלך עלוב כזה של המחלה.

2. רק מיעוט מהחולים (22%) בארצות המפותחות זכו ליהנות מהפוגה מוחלטת של התסמינים הפסיכוטיים ברובה המכריע של תקופת המחקר. לעומת זאת, מספר כמעט כפול של חולים מהארצות המתפתחות (38%) זכו לחוות הפוגה שכזאת.

3. קבוצה משמעותית מהחולים בארצות המפותחות (41%) חוו פגיעה משמעותית בתפקוד החברתי שלהם, תופעה המוכרת לכל מי שמטפל בחולי סכיזופרניה. אבל בארצות המתפתחות, רק מיעוט קטן (15%) חוו פגיעה משמעותית בתפקודם ובמצבם החברתי.

התוצאות האלה מעלות את המסקנה הבאה: אם חולה סכיזופרניה מטופל במדינה מערבית (ארה"ב או אירלנד), הוא יזכה לטיפול רפואי עשיר יותר, כולל זמינות לכדורים אנטי-פסיכוטיים ולשירותי אשפוז. לעומת זאת אם הוא מטופל בניגריה או בהודו, הסיכויים שלו עלובים יחסית ליהנות מטיפול תרופתי המתאים לכאורה למצבו או להתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי. ולמרות זאת, מהלך המחלה של החולה ההודי או הניגרי יהיה טוב יותר: פחות תקופות פסיכוטיות פעילות, הפוגות ארוכות יותר ושימור של התפקוד החברתי. בנוסף, בסיכום המחקר נכתב ש"חיים במדינות מפותחות ועשירות מהווים גורם סיכון משמעותי המנבא שאדם הסובל מסכיזופרניה או התפרצות של סכיזופרניה לעולם לא יבריא באופן מלא". התוצאות המפתיעות האלה נמצאו שוב במחקר המשך, שבו נבדקו החולים אחרי 13 עד 17 שנים מאז ביצוע המחקר הראשוני.

ואיך החוקרים הסבירו את התוצאות? זה סיכום ההסבר שסיפקו להבדלים הברורים שעלו בשני המחקרים: "ניתן לטעון בבירור כי קיימת השפעה קבועה של פקטור בעל-כוח, אשר ניתן להתייחס אליו כ'תרבות'. למרבה הצער, שני המחקרים לא היו עמוקים מספיק כדי לחדור מתחת לפני השטח שבו נוצרה ההשפעה של פקטור לא ידוע זה."

החוקרים של ארגון הבריאות העולמי לא התייחסו לפקטור משמעותי נוסף שעלול לעמוד מאחורי ההבדלים בין התוצאות. שהרי 61% מהמשתתפים במדינות המפותחות נטלו כדורים פסיכיאטריים לעומת 16% בלבד במדינות המתפתחות. האם מהלך המחלה הטוב יותר של החולה ההודי או הניגרי לעומת החולה המערבי, בנוסף לפקטור התרבות, יכול להיות מוסבר על ידי עצם השימוש המופחת בכדורים פסיכיאטריים?

דיוויד אנדרסון, פרופסור לביולוגיה, העביר בינואר 2013 הרצאה במסגרת טד, "המוח שלך הוא יותר משקית כימיקלים". הוא אומר: "אנחנו יודעים הרבה פחות על הטיפול בהן [בהפרעות פסיכיאטריות כמו דיכאון וסכיזופרניה] ועל המכניזם הבסיסי שלהן מאשר אנחנו יודעים על מחלות של הגוף...יש לנו השקפה פשטנית ומיושנת על הבסיס הביולוגי של ההפרעות הפסיכיאטריות. אנחנו נוטים לראות אותן – והתקשורת הפופולרית עוזרת לכך – כחוסר איזון כימי במוח, כאילו המוח הוא שקית של מרק כימיקלים מלא בדופמין, סרוטונין ונוראדרנלין. ההשקפה הזאת מותנית בכך שברבים מהכדורים שנרשמים לטיפול במחלות האלה, כמו פרוזק, פועלים על ידי שינוי גלובלי של המאזן הכימיקלי במוח, כאילו המוח הוא אכן שק מלא במרק כימיקלים. אבל זאת לא יכולה להיות התשובה, בגלל שהכדורים האלה לא עובדים כל-כך טוב. הרבה אנשים לא לוקחים אותם, או מפסיקים לקחת אותם, בגלל תופעות הלוואי. לכדורים האלה יש כל-כך הרבה תופעות לוואי מכיוון שהשימוש בהם לטיפול בהפרעה פסיכיאטרית מורכבת, דומה לשפיכת שמן מנוע על כל החלקים של מערכת המנוע. כמות מסוימת תכנס למקום שבו היא דרושה, אבל כמות גדולה תגרום ליותר נזק מתועלת."

"זה לא שכימיקלים לא חשובים בהפרעות פסיכיאטריות, זה פשוט שהם לא מציפים את המוח כמו מרק...הם משתחררים במקומות מאוד ספציפיים ופועלים על סינפסות ספציפיות באופן שמשנה את זרימת המידע במוח. אז אם אי-פעם נרצה באמת להבין את המנגנון הביולוגי של הפרעות פסיכיאטריות, אנחנו צריכים לאתר את המיקומים המדויקים במוח היכן שהכימיקלים פועלים. אחרת, נמשיך לשפוך שמן על כל מנועי הנפש שלנו ולסבול מן ההשלכות."

 

3. פקטור תרבותי שגוי: מחלה מסכנת

בתיאור של קבוצת פייסבוק שנקראת "ביטול ההגדרה החוקית של מחלת נפש כמחלה מסכנת" כתוב: "בחוק העובדים הסוציאליים מופיעים קריטריונים לשלילת הרישיון של אדם לעסוק בעבודה סוציאלית או למנוע ממנו להוציא רישיון כזה. אחד הקריטריונים הוא 'מחלה מסכנת' והדוגמה הראשונה שמפורטת בחוק היא מחלות נפש (בלי פירוט של מחלות הנפש הנכללות בהגדרה)".

"... אנחנו, קבוצה של אנשי טיפול וסתם אזרחים שאכפת להם, מוחים על הסעיף המוזכר וטוענים כי הסעיף נוגד את חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, חוק יסוד חופש העיסוק ואת חוק שיקום נפגעי נפש בקהילה, המפרט בסעיף הראשון את מטרת החוק ואומר שמטרתו היא בין השאר לצמצם את הסטיגמה הלא מוצדקת כלפי אנשים עם מחלות נפש".

 

כמי שעוסק בתחום בריאות הנפש, אני מזדהה עם מטרת הקבוצה באופן טבעי ויודע שמחלת נפש היא אינה מחלה מסכנת במהותה. השיח הציבורי מאופיין בחוסר היכרות עם הנושא ובלבול נפוץ בין המשמעות של אפיזודה פסיכוטית למבנה אישיות (כפי שכותבת ומדגימה כאן דליה וירצברג-רופא, פעילה חברתית ותיקה בתחום בריאות הנפש). במקרים רבים פרקליטיהם של חשודים ברצח מבקשים הסתכלות פסיכיאטרית ולתקשורת יש הזדמנות מצוינת ליצוק דרמה ומסתורין לתוך הסיפור. אבל הנתונים מצביעים על כך שברוב המקרים הטענות על אי-שפיות או חוסר כשירות לעמידה לדין מתבררות כלא נכונות. יתרה מכך, בפחות מאחוז מכלל התיקים הפליליים יוחסו לנאשם אי-שפיות או חוסר כשירות (מקורות: השנתון הסטטיסטי של משרד הבריאות ל-2012; "משפט, פסיכיאטריה ומערכת בריאות הנפש בישראל – נושאים נבחרים", ד"ר אסף טויב, 2007, עמ' 318; הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בהתייחס לנתון: מספר ממוצע של נאשמים במשפטים פליליים).

סקירה של 20 מחקרים מרחבי העולם שופכת אור נוסף על הקשר שבין פסיכוזה לאלימות. בניגוד לסטיגמה, לפי המחקרים שכללו 18,423 אנשים שמתמודדים עם סכיזופרניה או מקרים אחרים של פסיכוזה, למעלה מ-90% לא היו אלימים. בנוסף, אחד הממצאים המרכזיים הוא שגורם הסיכון העיקרי לאלימות בקרב מתמודדים עם פסיכוזה הוא צריכת חומרים ממכרים (כגון אלכוהול וסמים). נעשתה השוואה בין שלוש קבוצות: מתמודדים עם פסיכוזה שלא צורכים חומרים ממכרים, מתמודדים עם פסיכוזה שצורכים חומרים ממכרים, ואנשים שצורכים חומרים ממכרים וללא פסיכוזה. הסיכון לאלימות בקרב שתי הקבוצות האחרונות – מתמודדים עם פסיכוזה שצורכים חומרים ממכרים ואנשים שצורכים חומרים ממכרים וללא פסיכוזה – היה זהה. ואילו הסיכון בקבוצה הראשונה, של מתמודדים עם פסיכוזה שלא צורכים חומרים ממכרים, היה נמוך יותר.

כלומר ייתכן שתופעת האלימות במקרים של פסיכוזה נגרמת במצב שבו האדם לא מקבל מענה טיפולי ראוי, שעשוי להוביל אותו לשימוש בחומרים ממכרים, שבסופו של דבר מובילים לתופעות של אלימות (זה יכול לעבוד גם בכיוון ההפוך: חומרים ממכרים שמביאים למצבים פסיכוטיים; המחקר מכל מקום לא התייחס לאפשרות הזאת).

זהו תיאור של פסיכיאטר בכיר ומנהל מחלקה, בנוגע למצב בבתי החולים הפסיכיאטריים: "הבעיות הן מבניות, אין מספיק בני אדם (צוות מקצועי), יש יותר מדי השקעה באנשי מקצועי יקרים (כמוני), פחות מדי השקעה באנשים שיוכלו לשוחח עם מי שנמצא במשבר... אדם נקלע למשבר קיצוני והוא נכנס לאחד המקומות הפחות סימפטיים, עם פחות אפשרות לשוחח, לדבר על מה שקורה, ואז יש כל מיני תופעות, שאנחנו כבר לא יודעים מה זו הפסיכופתולוגיה... - הבעיה הנפשית של האדם – ומה זו התוצאה של התגובה (תוצאה של היחס שניתן במחלקה הפסיכיאטרית למאושפזים)...

"לפני כמה ימים נגרר למחלקה מישהו על ידי אחים מאשפזים, אנשים חזקים, הוא מובל קשור לאלונקה, ובתיאור של הרופא התורן שמקבל אותו (היה כתוב): האיש הזה קשור לאלונקה, מדבר בלחץ, מביע חשדנות כלפי הממסד הרפואי".

 

4. פקטור תרבותי: תיקון

הדו"ח שהוציא ארגון "בזכות" במרץ 2016 עורר תהודה רבה. הנתון המרכזי שעולה בו – המבוסס על נתונים שנמסרו ממשרד הבריאות – הוא כי בשנת 2014 שיעור הקשירות הממוצע בבתי חולים פסיכיאטריים עמד על כ-23%. כלומר כאחד מארבעה מטופלים נקשר בתקופת אשפוזו. כ-4,000 איש בכל שנה. בעיניי הדו"ח חשוב באופן מיוחד לא רק כי הוא מצביע על הבעיה, אלא גם על פתרונות ברי יישום בטווח המידי. מדינות שונות ברחבי העולם הפחיתו את ממדי הקשירות בעשרות אחוזים, עד כדי ביטולן בחלק מהמקומות. ולא צריך ללכת רחוק מדי: במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע יזמה הנהלת בית החולים פרויקט עצמאי לצמצום היקפי הקשירה. בשנים 2014-2015 הושגה ירידה של כ-70% במשכי הקשירה וקרוב ל-60% הפחתה של מקרי קשירה.

יש בעיני קשר ישיר בין ההגדרה של מחלת נפש כמחלה מסכנת בחוק לבין השימוש המופרז, האנכרוניסטי והלא אנושי באמצעי הקשירה בישראל. כפי שטוען אותו פסיכיאטר, בהינתן תוספת כוח אדם ניתן לספק פתרון מקצועי הכולל שיחה עם האדם שנמצא בסערת רגשות. צריך לתמוך בכך שיפור בתנאי המחלקות הכולל יצירת חדרי בידוד ראויים, שבהם ניתן לשבת ולשוחח בצורה רגועה ונעימה – כתחליף לחדרים ריקים וחיוורים שמדיפים ניחוחות של שתן (30% ממשתתפי משאל שעברו קשירה בזמן אשפוזם דיווחו כי לא התאפשר להם להתפנות לשירותים; 25% ציינו כי נאלצו לעשות את צרכיהם על עצמם). 

עוד טוען הפסיכיאטר כי התנאים הקיימים במחלקות הפסיכיאטריות לעתים לא מאפשרים להבין איזו התנהגות נובעת מהמצב הנפשי ואיזו נובעת מהיחס שניתן למאושפזים. ובינתיים הניסיון בעולם ובישראל מלמד אותנו שיש דרך הוגנת, מקצועית ואפקטיבית יותר להתמודד עם מאושפזים שחווים התפרצויות.

מאז שיצא דו"ח שוברים שתיקה לפני קרוב לשנה, סיפורים רבים נחשפו בתקשורת (דנה שנקשרה ל-23 ימים; דניאל שנמצא בבידוד במשך חודשים). את חלק גדול מהסיקור התקשורתי והבאזז הציבורי הובילו יחד העיתונאית קרן נויבך בתוכניתה "סדר יום", ורן רזניק כתב ותחקירן הבריאות של "ישראל היום". הם כמובן לא היו היחידים שפעלו. מתמודדים אמיצים חשפו את סיפוריהם במדיות השונות, כמו בכתבה ששודרה בפריים טיים של ערב שישי, ופעילים חברתיים בתחום בריאות הנפש השקיעו משאבים רבים. עו"ד שרון פרימור, שהכינה את דו"ח שוברים קשירה, פעלה באופן בלתי נלאה לשינוי המדיניות המתבקש.

באפריל 2016 אמר שר הבריאות יעקב ליצמן: "לא צריך להשתמש בקשירות", ולאחר מכן משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, הורה על הקמה של ועדה לצמצום ההגבלות המכניות בבתי חולים פסיכיאטריים. המלצותיה של הוועדה עדיין לא פורסמו באופן סופי ורשמי, אך בינתיים מדווחת ירידה של כ-50% במקרי הקשירות בבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל, והערכות מדברות על כך שהמלצתה המרכזית של הוועדה תהיה הגבלת הקשירות לאפס – כפי שקרה במקומות אחרים בעולם – תוך 3-4 שנים.

איך ניתן לעשות זאת? (לקוח מתוך דו"ח שוברים קשירה, עמ' 38)

"עיקרי הפרויקט לצמצום קשירות במרכז לבריאות הנפש בבאר-שבע

  • הנהגת שינוי תרבותי, ארגוני ומקצועי בהובלה מרכזית של הנהלת ביה"ח;
  • הטמעת המודעות לזכויות המטופל, לכבוד האדם וחירותו בקרב הצוותים, ובעיקר הצוות הסיעודי, תוך שימת דגש על ההשפעות השליליות שיש לקשירות על כל אלה;
  • קביעת עילות מצומצמות המאפשרות קשירה רק במקרי סכנה מידית למטופל או לסביבתו;
  • מניעת התפתחות מצבים סוערים באמצעות הגדלת היקף הפעילות המוצעת למטופלים בשגרה;
  • כלל שלפיו ההגבלה תהיה קצרה ככל הדרוש למניעת הסיכון;
  • מדרג צעדים מחייב בטרם מתקבלת ההחלטה על קשירת מטופל: כצעד ראשון יש להצמיד למטופל איש צוות ולנקוט התערבות מקצועית ממוקדת, שנועדה להפחית את אי-השקט או את התוקפנות. אם אלה אינם עולים יפה, נשקלת השמה בחדר בידוד;
  • תוכנית הכשרה והדרכה לצוות המטפל לגבי דרכי התמודדות עם התנהגות תוקפנית או אלימה, כדי להימנע מקשירה;
  • מערך בקרה פנים-מוסדי הכולל איסוף נתוני ההגבלות במרכז, ניתוח מקרים בדיעבד, הפקת לקחים והפצתם בקרב הצוותים המטפלים.

לסיכום, בפרספקטיבה של שנים, מראה הניסיון בחו"ל כי הפחתה ניכרת בממדי הקשירה, אף עד ביטולה המוחלט, אינה חזון תיאורטי אלא מציאות בת-קיימא. מעבר לצמצום משמעותי בפגיעה בזכויות אדם, הניסיון בחו"ל מראה אף כי המערכת כולה יוצאת נשכרת מהצמצום. ועל כך מלמדים גם ניצני השינוי בארץ."

 

5. דיאלוג פתוח

בצפון פינלנד, בחלק המערבי של לפלנד, בעמק ירוק וקר למדי, נהוג מודל טיפול שמוביל לתוצאות מסקרנות מאוד. המודל, שהתחיל להתפתח בשנות ה-80', קרוי 'דיאלוג פתוח'. שם כזה עלול לעורר חשד בקרב הספקנים שבינינו, לכן ראוי לציין שלא מדובר על טיפול אלטרנטיבי או על פאתוס הומאני, אלא על פרקטיקה טיפולית המונהגת במערכת הבריאות המרכזית באזור הזה של פינלנד; מערכת במימון ממשלתי שניתנת למטופלים בחינם. מערב לפלנד הוא אזור שהיה ידוע בעבר בבעיות רפואיות – בין היתר בעקבות תנאי האקלים הקיצוניים והזדמנויות כלכליות מועטות. גם היום, למען הסר ספק, העמק לא נחשב לאזור עשיר.

במחקר שנעשה על מערכת 'דיאלוג פתוח' התברר כי אחרי חמש שנים, 86% מהמטופלים שסבלו מהתפרצות ראשונית של פסיכוזה, היו ללא סימפטומים, חזרו לעבוד או ללמוד, ורק 15% מהם קיבלו קצבת נכות מהממשלה הפינית. במחקר נוסף התברר כי במשך חמש שנים, רק שליש מהמטופלים קיבלו טיפול תרופתי. בהמשך הדרך חצי מהשליש הפסיק לקבל טיפול תרופתי, כך שבסופו של דבר רק שישית מהמטופלים קיבלו טיפול תרופתי במלוא תקופת המחקר. במילים אחרות, המודל של 'דיאלוג פתוח' מאפשר למתמודדים עם הפרעות נפש פסיכוטיות, להבריא באופן מלא ולחזור לשגרה עצמאית ותפקודית מלאה – ללא טיפול תרופתי ברוב המכריע של המקרים. המטופלים שהבריאו (86% כאמור) הציגו שיעור אבטלה נמוך מהשיעור הממוצע של אוכלוסיית פינלנד הכללית. אלה הם למעשה התוצאות הטובות ביותר בעולם המערבי בטיפול בפסיכוזה.

הנתונים מבוססים והמחקר שמתייחס לתוצאות הטיפול פורסם ב-2006 בג'ורנל של הארגון הבינלאומי מדעי (SPR (Society For Psychotherapy Research.

אלה הם כמה מהעקרונות המרכזיים של 'דיאלוג פתוח':

1. ההתערבות הטיפולית נעשית בשיתוף מלא עם בני המשפחה. הנחת היסוד היא שאדם לא יכול לעבור תהליך משמעותי ללא ההכרה, ההבנה והתמיכה של האנשים הקרובים לו. חשוב יותר שהמטופל יובן על-ידי משפחתו או אנשים אחרים בסביבתו מאשר על ידי הצוות המטפל. ואילו לכל אנשי המקצוע ב'דיאלוג פתוח', בנוסף להכשרתם הבסיסית, יש הכשרה של מטפלים משפחתיים.

2. ההתערבות נעשית באופן שקוף על ידי צוות רב-מקצועי נטול היררכיה. הצוות כולל אנשי טיפול מתחומים שונים – פסיכולוגים, אחים ופסיכיאטרים. אנשי הצוות לא מדברים מאחורי דלתיים סגורות על האדם ועל משפחתו מתוך אמונה שכדי להוביל תהליך של שינוי אמיתי יש לפעול בכנות גמורה.

3. עסקה הוגנת: יושרה וישירות. אם לאחד מאנשי הצוות יש משהו להגיד, הוא משתף בכך את האדם ואת משפחתו, גם אם הדברים עשויים להיות קשים לעיכול. אם הפסיכיאטרית רוצה להתייעץ עם האח בנוגע למטופל – היא עושה את זה ממש מולו. הדיאלוג מהווה בסיס לשינוי במצב הקיים. אם הפסיכולוג רוצה להטיל ספק בטיפול התרופתי, הוא עושה את זה לפני כולם; אין פרות קדושות בחדר.

4. הטיפול התרופתי. "לעיתים נדירות אני רושם תרופות אנטי-פסיכוטיות", אומר קארי ואלטנן, פסיכיאטר ומטפל משפחתי בתוכנית. המודל מציע שימוש סלקטיבי בתרופות. כשקארי ואלטנן נותן מרשם, מדובר בדרך כלל, על 2-4 כדורים ליום-יומיים, לא על קופסא שלמה. הטיפול ניתן לזמן מוגבל – שבוע או שבועיים. בירגיטה אלאקה, פסיכיאטרית ומנהלת ראשית בתוכנית, מעריכה שרק 30% מהמטופלים שלה מקבלים טיפול אנטי-פסיכוטי. היא אגב, לא עסוקה בעבודה אדמיניסטרטיבית, אלא בעבודה טיפולית יחד עם הצוות.

5. תפיסת הפסיכוזה. "פסיכוזה היא תשובה למצבי חיים קשים במיוחד", אומר יאקו סייקולה, פסיכולוג בתוכנית. "היא עשויה לאפשר לבנאדם לדבר על דברים שמעולם לא דיבר עליהם...דרך מטפורית לדבר על דברים שלפני כן לא היו ניתנים לביטוי מילולי."

ד"ר קארי ואלטנן אומר: "תובנות פסיכוטיות הן עדיין תובנות. אני לא חושב שאנחנו צריכים לתת תרופות לתובנות פסיכוטיות."

ב'דיאלוג פתוח' הפסיכוזה נתפסת כבעיה שעולה מהמרחב בין אנשים; בעיה שמתרחשת בתוך מערכות יחסים. לכן הטיפול שואף לשלב את הרשת החברתית, לבנות מחדש קשרים ולעשות כל מאמץ למנוע ניכור וסטיגמה במהלך האשפוז.

הגישה של 'דיאלוג פתוח' מביאה בשורה דרמטית לעולם בריאות הנפש. היא מטה את כף המאזניים לעבר טיפול שוויוני וממוקד-מהות שמבוסס על ערכים של יושרה ושקיפות, וממקמת את המרחב הבינאישי של האדם כמרחב החשוב ביותר ביכולתו להתפתח, להשתנות ולהתמודד עם משברים נפשיים; מתרחשת לקיחת אחריות על המצב הנפשי: מצד האדם ומשפחתו ומצד אנשי המקצוע.

כאשר מודל דיאלוג פתוח יוטמע בסופו של דבר במערכת הבריאות הישראלית, ייתכן שאפיזודות פסיכוטיות לא יהפכו למחלות כרוניות (התפיסה הרווחת של הפרעה נפשית כמחלה כרונית היא בעייתית, מכיוון שמדובר על הפרעה אפיזודלית, שבין התפרצות אחת לשנייה עשוי לעבור פרק זמן של שנים). יותר אנשים ישתלבו בשוק העבודה היצרני ופחות אנשים יצטרכו קצבאות מביטוח לאומי – או שיגדילו את הכנסתם ויקבלו קצבאות חלקיות בהתאם לתיקון של חוק לרון. פחות משאבים פיסקליים יופנו לאשפוזים ויותר לתהליכי שיקום בקהילה (התקציבים לבריאות הנפש בשנת 2012 הסתכמו ב-2.6 מיליארד ₪; מתוכם מעל 50% הופנו לבתי חולים ואשפוזים ו-20% לשיקום בקהילה) – ותקופת שיקום בקהילה זולה יותר מתקופת אשפוז בבית חולים (נתון מעניין נוסף בהקשר הזה – על פי אומדן של דו"ח מבקר המדינה בתחום שיקום נכי נפש בקהילה – העלות השנתית של מחלות נפש בישראל היא כ-13 מיליארד דולר).

 

מקורות

Jablensky, A., Sartorius, N., Ernberg, G., Anker, M., Korten, A., Cooper, J.E., Day, R., Bertelsen, A. “Schizophrenia: Manifestations, incidence and course in different cultures. A WHO ten-country study”. Psychological Medicine. 1992: Suoolement 20.

 Seikkula, Altonen, Alakare et. al. (2006). “Five-year experience of first-episode non-affective psychosis in open dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies.” Psychotherapy Research, 16(2): 214-228.

המוח שלך הוא יותר משקית כימיקלים (הרצאת במסגרת TED) – דיוויד אנדרסון, פרופסור לביולוגיה,  2013

הנוירונים שעיצבו את הציביליזציה הרצאת במסגרת טד - Vilayanur Ramachandran, נוירולוג וחוקר מוח, 2009

דיאלוג פתוח: גישה פינית אלטרנטיבית לריפוי פסיכוזה – סרט דוקומנטרי של דניאל מכלר

"רופא לבן, אלים שחורים: רפואת נפש מערבית בג'ונגל של אפריקה" – דוקטור אורי שורצמן, פסיכיאטר וסופר – הוצאת אריה ניר, 2007

בריאת הנפש בישראל - שנתון סטטיסטי של משרד הבריאות, 2012

הפרעות דכאון וחרדה בישראל – ממצאים עיקריים מסקר בריאות הנפש בעולם, 2012

שוברים קשירה – קשירות מטופלים באשפוז הפסיכיאטרי: כרוניקה של הפרת זכויות דו"ח והמלצות  ארגון בזכות, מרץ 2016

דו"ח מבקר המדינה בנושא שיקום נכי נפש בקהילה, 2016



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות