במשך שלושה חודשים סבלה אישה בת 49 מכאבים בצדו השמאלי של האגן. בדיקת CT גילתה גידול בגודל 5×6×7 ס"מ, הממוקם עמוק באגן, מאחורי הצפק – הקרום המרפד את חלל הבטן. הגידול נמצא בסמוך להתפצלות כלי הדם הגדולים, מאחורי עורק ווריד מרכזיים, צמוד לצינור השתן ומחובר לעצב. במקרים כאלה, הגישה המקובלת היא ניתוח פתוח, המאפשר למנתח גישה ישירה לכלי הדם, אך מחייב חתך נרחב בבטן.
ד"ר פביאן גרסטנהבר, מנהל השירות לכירורגיה זעיר פולשנית ורובוטית במחלקה הכירורגית באיכילוב וכירורג בכיר בהרצליה מדיקל סנטר, בחר בדרך אחרת. באמצעות ניתוח רובוטי, דרך חמישה פתחים זעירים בדופן הבטן, הוא הצליח להפריד את הגידול מכלי הדם ולהסירו. בסיום הניתוח נותרו העורק, הווריד והשופכן חשופים, ללא הגידול שהיה מאחוריהם. "במקום לפתוח לה את כל הבטן, היא שוחררה לביתה לאחר יומיים וחצי", מסביר ד"ר גרסטנהבר.
המקרה הזה ממחיש את השינוי שמחוללת הכירורגיה הרובוטית: פעולות מורכבות, שבעבר הצריכו ניתוחים פתוחים והחלמה ממושכת, יכולות כיום להתבצע בחלק מהמקרים בגישה זעיר פולשנית, תוך שמירה על דיוק ושליטה גם באזורים אנטומיים צפופים ורגישים.
לדברי ד"ר גרסטנהבר, ההתנגדות שליוותה את הטכנולוגיה בראשית דרכה, בעיקר בשל עלותה הגבוהה וההכשרה הממושכת הנדרשת להפעלתה, התחלפה בהכרה הולכת וגוברת ביתרונותיה. "הוויכוח אם יהיה רובוט כירורגי או לא הוא כבר היסטוריה. היום אנחנו מבצעים באמצעותו ניתוחי קיבה מורכבים, ניתוחי ושט ולבלב, כריתות מעי ושחזורי דופן בטן. כמעט הכל אפשר לעשות ברובוט".
לראות בתלת-ממד, לנתח בדיוק של כף היד
מה הופך את הרובוט לכלי משמעותי כל כך? בניגוד לניתוח לפרוסקופי רגיל, שבו המנתח מפעיל מכשירים ארוכים וקשיחים דרך פתחים קטנים, המכשירים הרובוטיים מצוידים במפרקים המדמים את תנועת שורש כף היד ומאפשרים טווח תנועה רחב במיוחד.
"בלפרוסקופיה המכשיר הוא למעשה מקל שבקצהו כלי עבודה. ברובוט לכל מכשיר יש מפרק, והוא מגיע לזוויות שהמכשיר הרגיל אינו יכול להגיע אליהן. כשצריך לתפור באזור מורכב, השליטה דומה מאוד לתפירה ביד".
המנתח יושב מול קונסולה ומפעיל באמצעותה את זרועות הרובוט, בעודו צופה באזור הניתוח בתמונה תלת-ממדית מוגדלת ברזולוציית K4. התחושה היא כאילו אני נמצא בתוך הבטן", הוא מתאר. "הזרועות עובדות כמו הידיים שלי, ואני רואה ושולט במכשירים בצורה מדויקת מאוד".
לדבריו, מחקרים מצביעים על יתרונות מוכחים של הכירורגיה הרובוטית, ובהם הפחתת דימומים, כאבים, סיבוכים מסוימים, קיצור משך האשפוז ולעתים אף תוצאות אונקולוגיות טובות יותר, בהתאם לסוג הניתוח ולמאפייני המטופל.
אלא שלמרות ההתלהבות מהטכנולוגיה, הוא מדגיש כי הרובוט אינו פתרון אוטומטי לכל מצב. "הרובוטיקה אינה תכלית הכל. היא עוד כלי בארגז הכלים שלנו. אין סיבה לנתח תוספתן ברובוט, אבל בניתוחים מורכבים היתרון יכול להיות גדול מאוד".
כיצד מחליטים אם לנתח ברובוט בגישה לפרוסקופית או בניתוח פתוח?
"כל מקרה נבחן לגופו. השאלה אינה מה אני כמנתח מסוגל לבצע, אלא מה המטופל ירוויח. במקרים שבהם מצבו של המטופל קשה או בגידולים גדולים מאוד, ייתכן שאעדיף גישה פתוחה. מנגד, יש מטופלים שנאמר להם שהם זקוקים לניתוח פתוח, ואני יכול להציע להם ניתוח רובוטי".
אחת הדוגמאות הבולטות היא שחזור דופן הבטן אצל מטופלים הסובלים מבקעים גדולים, לעתים בעקבות ניתוחים קודמים. בניתוח פתוח נדרש חתך ארוך מאוד, הפרדת רקמות נרחבת, שחזור אנטומי ולבסוף הנחת רשת גדולה.
"את הניתוחים האלה אני מבצע כמעט רק ברובוט. המטופלים שלי כמעט אינם זקוקים למשככי כאבים ומשתחררים בדרך כלל בתוך יום עד שלושה ימים, לעומת אשפוז של שבוע ימים המקובל בניתוחים פתוחים מורכבים. בנוסף הם הולכים הביתה עם ארבעה חתכים של 8 מ"מ בדופן הבטן ולא חתך לכל אורך הבטן, מבחינתי, זה שינוי דרמטי בחוויית המטופל".
מהפכה טכנולוגית שדורשת גם צוות מיומן
בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר פועלת מערכת Da Vinci Xi המשמשת לניתוחים רובוטיים במגוון תחומים, בהם אורולוגיה, כירורגיית בית חזה וכירורגיה כללית. הפעילות בתחום הכירורגיה הכללית מתרחבת, לצד הניסיון המצטבר של הצוותים הרפואיים.
"היתרון אינו רק במערכת עצמה", מדגיש ד"ר גרסטנהבר. "חשוב לי לדעת שכל הצוות שנמצא לצדי בחדר הניתוח מכיר את התהליך, יודע מה נדרש בכל שלב ופועל בתיאום מלא. הטכנולוגיה טובה ככל שתהיה, אבל האנשים שמפעילים אותה הם שעושים את ההבדל".
גם הנגישות הכלכלית לטכנולוגיה מתחילה להשתנות. לדבריו, קופות החולים מאשרות בהדרגה ניתוחים רובוטיים מסוימים בכירורגיה כללית. אנו מנתחים בהרצליה מדיקל סנטר ניתוחי מעי גס וקיבה, ובמקרים מסוימים גם ניתוחי ושט ושחזורי דופן בטן. ההחלטה תלויה בסוג הניתוח, בקופה ובנסיבות הרפואיות, ולכן מומלץ למטופלים לברר מראש את אפשרויות הכיסוי.
השלב הבא: כשהרובוט יתחיל לפעול בעצמו
אם כיום הרובוט הוא מכשיר מתוחכם הנשלט לחלוטין בידי המנתח, השלב הבא עשוי להיות משמעותי הרבה יותר: שילוב בינה מלאכותית שתאפשר לו לבצע פעולות כירורגיות מוגדרות באופן עצמאי.
לדברי ד"ר גרסטנהבר, הדורות החדשים של המערכות כבר משלבים משוב מגע, שמאפשר למנתח לחוש את התנגדות הרקמות באמצעות ידיות השליטה. במקביל התקדמות המחשוב והבינה המלאכותית עשויות לאפשר לרובוטים לזהות מבנים אנטומיים, לעקוב אחר תנועת איברים ולבצע משימות בדיוק הולך וגובר עד לאוטונומיה מלאה.
"האתגר הגדול בכירורגיה כללית הוא שהרקמות זזות", הוא מסביר. "באורתופדיה אפשר לקבע עצם, והרובוט יודע היכן היא נמצאת ביחס להדמיה. אבל אם אני מנתח כיס מרה ומזיז את הכבד, כל המרחב משתנה. הרובוט צריך להבין בזמן אמת לאן זזו האיברים".
חברות טכנולוגיה מפתחות כיום מודלים ממוחשבים המתארים את גמישות הרקמות ואת תנועתן, במטרה לאפשר למערכות רובוטיות להתמצא "לנווט" בסביבה אנטומית משתנה. בעתיד הלא רחוק, מעריך ד"ר גרסטנהבר, יוכל המנתח להורות לרובוט לבצע פעולה מוגדרת, כמו סגירת כלי דם, הפרדות באזור מסוים ואף השקות (חיבורי מעי), והמערכת תבצע אותה בעצמה, תחת פיקוח רפואי.
"בהתחלה אלה יהיו פעולות נקודתיות", הוא אומר, "אבל אין לי ספק שבעתיד הרובוטים ינתחו לבד".
עד שהחזון הזה יתממש, המהפכה כבר מתרחשת בחדרי הניתוח. הרובוט אינו מחליף את המנתח, אלא מרחיב את יכולותיו, מאפשר לו להגיע למקומות שבעבר היו קשים לגישה ומציע למטופלים מתאימים חלופה לניתוחים פתוחים. ובעולם שבו הטכנולוגיה מתקדמת במהירות, השאלה כבר אינה רק מה הרובוט מסוגל לעשות, אלא כיצד לרתום את יכולותיו לטיפול בטוח, מדויק ומותאם יותר לכל מטופל.
המידע בכתבה הוא כללי ואינו מהווה משום המלצה, חוות דעת מקצועית או תחליף לאבחון רפואי והתייעצות עם גורם מוסמך ומקצועי. התאמת הטיפולים נעשית באופן אישי, בהתאם למצבו של כל אדם, להתוויות ולשיקול דעת מקצועי.
בשיתוף הרצליה מדיקל סנטר
