במערך האונקולוגי המתקדם במרכז הרפואי אסותא רמת החייל הוכנס לשימוש לראשונה בישראל, טיפול ייחודי בהקרנות במאיץ קווי המשולב עם מכשיר MRI – מכשיר אשר מפסיק את פעולת ההקרנה כשמזוהות תזוזות באיברי גוף. סיכום נתונים על מאות החולים הראשונים שהוקרנו במכשיר זה, מצביע על יעילות גבוהה שמאפשרת הפחתה במספר ההקרנות הנדרשות וירידה משמעותית בסיכון לסיבוכים.
לפני שלושה חודשים עמד א' בפני פרק מאתגר בחייו. בגיל 78, לאחר שאובחן עם גידול סרטני בלבלב שלווה בקשיי אכילה וירידה במשקל. כבר בשלב האבחנה התברר כי הגידול אינו ניתן לניתוח, לאחר שפלש לכלי הדם. בתום עשרה טיפולי כימותרפיה חלה החמרה בגידול, וא' נדרש לעבור הקרנות בניסיון לחסל את הגידול המאיים.
מכשיר הקרנות ראשון מסוגו בישראל שנחשב לדור הבא של טיפולי הרדיותרפיה, שהוכנס לשימוש בשנים האחרונות במרכז הרפואי אסותא רמת החייל, סיפק את הפתרון. מדובר במכשיר שמשלב בין מאיץ קווי למכשיר MRI ומאפשר למקד את הקרינה המכוונת לגידול בדרגת דיוק גבוהה במיוחד שאינה ניתנת להשגה במכשירים אחרים, תחת הדמיית MRI בזמן אמת, כאשר כל תזוזה בלתי נשלטת באזור הגידול המוקרן (כתוצאה מגזים, נשימות או תהליכים בלתי נשלטים אחרים) – מובילה להפסקה אוטומטית בתהליך ההקרנה עד שהגידול שב מחדש למיקומו.
באמצעות המכשיר קיבל א' הקרנות מדויקות לגידול, באופן שמאפשר להימנע מפגיעה במעיים הסמוכים ללבלב ומסיבוך של חירור המעי (פרפורציה). א' טופל בסדרה של חמש הקרנות מדויקות ללבלב, ולדברי רופאיו, למעט עייפות קלה, לא סבל מתופעות לוואי נוספות.
לאחר הטיפול חזר א' לתפקוד מלא. אך בהמשך התברר בהדמיית PET CT כי למרות שהגידול המקורי נעלם, גרורה אחת בודדת הופיעה בסמוך לליבו – גרורה שמתמזגת עם רקמות שומן הצמודות ללב. א' נדרש להקרנה נוספת כנגד הגרורה, אך למרות שבשנים האחרונות שוכללו מכשירי המאיצים הקווים לביצוע הקרנות מדויקות יותר לאזור הגידול תוך פגיעה מינימאלית ברקמות סמוכות, במרכז הרפואי שבו טופל נמנעו מלהציע לו טיפול בהקרנה עקב מיקומה הרגיש של הגרורה, וחשש שטיפול ההקרנה עלול לפגוע בשריר הלב ולחולל נזקים קשים עד כדי קטלניים. א' הופנה שוב לאסותא להקרנה במכשיר החדש. לאחר הדמיית MRI מקדימה ותכנון מדויק של הקרינה, הוא טופל במכשיר במנת הקרנה מלאה שכוונה ישירות לגרורה הצמודה ללב. כאשר בכל שלב שבו הגידול הוסט ממקומו עקב תזוזה בלתי נשלטת, למשל בעקבות נשימה – הפסיק המכשיר אוטומטית את פעילות ההקרנה, עד ששב הגידול למקומו. גם במקרה זה לא דיווח א' על תופעות לוואי בעקבות הטיפול, ובהמשך, בחלוף חמישה חודשים, התברר כי גם הגרורה נעלמה הודות לטיפול, ולא נמצאה כל עדות למחלתו.
כבר לא מדע בדיוני
המאיץ הקווי המשולב במכשיר MRI לביצוע טיפולי הקרנות מדויקות לחולי סרטן – MRIDIAN LINAC SYSTEM שמו, מתוצרת חברת Viewray, פועל כיום בישראל רק באסותא רמת החייל, ובעולם כולו רק בכ-30 מרכזים רפואיים נוספים. לאחר שנרכש בעלות של מיליוני דולרים, החל המכשיר לפעול באסותא בקיץ 2019, רק חודשים ספורים לאחר שהוכנס לשימוש לראשונה בעולם במרכז "סיטמן" לסרטן של בית החולים היהודי ובית הספר לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון. בישראל טופלו במכשיר בשנתיים האחרונות באסותא כחלק מהטיפול במסגרת ציבורית כבר כ-450 חולים, עם גידולים סרטניים באזורים רגישים שדורשים רמת דיוק גבוהה בעת מתן הקרנות.
הדמיית ה-MRI המבוצעת במכשיר המשולב סורקת את הגוף בזמן אמת, במהלך טיפול ההקרנה, ומזהה תזוזות בלתי נשלטות באיברים פנימיים, ובמקרים אלה – מפסיק המכשיר את מתן ההקרנה כשהגידול יוצא מטווח ה קרן, עד שהאיבר המיועד להקרנה שב למקומו.
"המכשיר מזכיר סרטי מדע בדיוני במתן הקרנה מדויקת הממוקדת בגידול, מבלי להקרין אזורים סמוכים עקב תזוזות פנימיות בלתי נשלטות. זהו דור העתיד של טיפולי ההקרנות שצפוי להיכנס בהדרגה למרכזים רפואיים נוספים", מסבירה פרופ' מירב בן-דוד, מנהלת יחידת הרדיותרפיה באסותא, שמונתה לאחרונה למנהלת המערך האונקולוגי במרכז הרפואי.
גם לטובת הערמונית
למכשיר החדש חשיבות מיוחדת בטיפולי הקרנות הניתנים לחולי סרטן הערמונית, אחד מסוגי הסרטן השכיחים בקרב גברים. זאת מאחר ומיקומה של הערמונית בגוף האדם נחשב למאתגר: היא מצויה מתחת לשלפוחית השתן ומאחורי אזור החלחולת שבקצה המעי הגס, כשמשני צדדיה מפרקי הירך. באופן מסורתי, חולים בסרטן הערמונית שנזקקים לטיפולי הקרנות במכשירים סטנדרטים נדרשים לעבור הליך רפואי מקדים בהרדמה מלאה להזרקת ג'ל מיוחד בין הערמונית לחלחולת ולעיתים החדרת גרגרי זהב לערמונית. המכשיר החדש חוסך פעולות אלה, ומאפשר הקרנה מדויקת ישירות לערמונית.
"במכשירי ההקרנות הרגילים, תזוזה קלה של הערמונית עלולה להוביל להקרנה של החלחולת ושלפוחית השתן ולגרום לסיבוכים תפקודיים. חישוב מדויק דרוש כדי למנוע קרינה למפרקי הירך ולגרום לירידה בצפיפות העצם ולאוסטיאופורוזיס. במכשיר ההקרנה החדש, מנת הקרינה שניתנת לגידול עצמו הרבה יותר ממוקדת ועם סיכון נמוך יותר לסיבוכים", מציינת פרופ' בן-דוד, "לפני הטיפול, מבוצעת למטופל הדמיית MRI מקדימה, לתכנון מדויק של תהליך הקרינה. בהמשך רופא מסמן על הגוף את אזור המטרה להקרנה, ומבצע חישוב למנת ההקרנה הנדרשת. כך למעשה הטיפול הופך ל'סופר מדויק'".
פחות הקרנות, פחות תופעות
נתונים שרוכזו לאחרונה באסותא אודות 250 גברים שאובחנו עם סרטן הערמונית וטופלו בהקרנות במכשיר החדש, העלו כי אצל 95% מהם לא דווחו תופעות לוואי משמעותיות כלשהן בעקבות הטיפול – שיעור גבוה משמעותית בהשוואה לשיעורי תופעות הלוואי שמדווחים בטיפולי הקרנות סטנדרטיים. כמו כן, התברר כי בעקבות הדיוק בשיגור מנת הקרינה לערמונית בלבד, ניתן היה לחסוך בטיפולי הקרנות, ולהתאים למטופל סדרה של חמישה טיפולי הקרנה בלבד, בהשוואה ל-20 טיפולים שנדרשים במכשירים הרגילים שפועלים כיום. "כשמספר טיפולי ההקרנות מצטמצם, זה כמובן משפר משמעותית את איכות חיי המטופלים. המכשיר החדש גם הפחית את שיעור הסיבוכים הן לטווח הקצר והן לטווח ארוך".
בימים אלה החל באסותא מחקר נוסף במכשיר החדש במטרה לזהות האם טיפולי ההקרנות המדויקים שניתנים באמצעותו מאפשרים למנוע את הפגיעה באון המיני של גברים, אשר מאפיינת טיפולי הקרנות לערמונית. "הקרינה המדויקת במיוחד במכשיר החדש עשויה להערכתנו לשמור על תקינותם של העצבים שמעצבבים את הערמונית באופן שאינו פוגע ביכולת הזקפה של המטופלים, ואנו בוחנים את הנושא", מציינת פרופ' בן-דוד.
המכשיר החדש אף מסייע לטיפולי הקרנות הנדרשים בגידולים סרטניים נוספים שמתפתחים במיקומים מאתגרים בגוף, לרבות הקרנה לגידולים צמודים ללב שמאפשרת התאמה של המכשיר בהתאם לתזוזות של הגידול בתגובה לנשימות המטופל; קרנות לגרורות לכבד שנוטות לנוע בהתאם לקצב הנשימה; וכן הקרנות לגרורות בבלוטת האדרנל, גרורות בחלל הבטן, גידולים בחזה וגידולים מורכבים באזור הריאות והמיצר (החלל שבין שתי הריאות).
"ההחלטה האם לבצע את טיפולי ההקרנות במאיץ MR Linac מתקבלת על-ידי הצוות הרפואי ולאחר בחינה מעמיקה של התיק הרפואי של המטופל. הטיפול במאיץ המשולב מתאים בעיקר לחולים אונקולוגים המתמודדים עם גידולים בחלל הבטן והאגן, לרבות סרטן לבלב, כבד, ערמונית וריאות, כיוון שבאיברים אלו יש תנועתיות מתמדת ומשמעותית, של מערכת העיכול והנשימה ,שמקשה על מתן מנת קרינה גבוהה ללא מעקב מדויק על המתרחש בזמן אמת".
המאיץ החדש משולב ה-MRI עדיין אינו מתאים לכלל חולי הסרטן שנדרשים להקרנות. מאחר והוא דורש הפעלה על ידי צוות הכולל רופאה, שני טכנאי קרינה ופיזיקאית, שעות הפעלתו מוגבלות, וכמו כן הוא אינו מתאים למטופלים שאין באפשרות לעבור הדמיות במכשירי MRI שהנם מכשירים סגורים הפולטים שדות מגנטיים, כגון מטופלים עם קלסטרופוביה (פחד מחללים סגורים) ומטופלים עם שתלי מתכת בגופם, לרבות סוגים מסוימים של קוצבי לב ומנותחים בצוואר הירך עם שתלי מתכת ישנים.
"הטיפול במכשיר דורש יותר זמן מהמטופל לצורך תכנון מקדים של ההקרנה, ויש מטופלים מבוגרים שיתאים להם יותר טיפול במכשיר רגיל, למרות שמספר טיפולי ההקרנות במכשירים הסטנדרטיים גבוה יותר".
לצד המכשיר החדש, שני מאיצים קוויים נוספים מהמתקדמים בעולם מסוג TrueBeam פועלים ביחידת הרדיותרפיה של אסותא למתן טיפולי הקרנות לגידולים נוספים, לרבות גידולי שד, ריאה ומערכת העיכול.
"מכשירים אלה מאפשרים חדירה עמוקה של הקרינה לרקמות, הודות לאנרגיות פוטונים גבוהות יותר בטכניקות מתקדמות".
טיפולים פורצי דרך
במערך האונקולוגי של המרכז הרפואי אסותא ברמת החייל ניתנים מגוון טיפולים לחולי סרטן בוגרים במסגרת ציבורית, בכפוף להפניה מקופת החולים, לרבות בדיקות סקר ואבחון ראשוני של גידולים סרטניים, בדיקות הדמיה מתקדמות ומיפוי, בדיקות גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה, ברונכוסקופיה, ביופסיות שד בשיטות חדישות, וכן ייעוץ וטיפול על ידי אונקולוגים בכירים לחולי סרטן במתן טיפולי כימותרפיה, הקרנות, רדיוכירורגיה וטיפולים בתרופות ביולוגיות ואימונותרפיות מתקדמות. בשנים האחרונות התווספו למערך מספר טיפולים פורצי דרך, לרבות הקרנות תוך ניתוחיות למטופלות בסרטן השד הקרנות מקוצרות לשד בסדרה של חמש הקרנות, במקום כ-15 הקרנות המותאמות בפרוטוקולים המסורתיים; ודגש על עבודת הצוות המשותפת לצורך מעבר חלק בין שלבי הטיפול בסרטן, למשל בין כימותרפיה להקרנות.
בימים אלה מצוי המערך האונקולוגי בתהליך להקמת יחידה לאבחון מהיר של ממצאים חריגים בריאות, המיועדת למטופלים שזוהה אצלם בבדיקת הדמיה מסוג CT ריאות ממצא החשוד כגידול. "במרכז יתבצע בירור מידי למטופלים, כדי להפנותם במהירות לטיפולים הנדרשים, עד להחלטה עם האונקולוגית לגבי המשך טיפול במקרה הצורך".
במקביל, החל במערך האונקולוגי פרויקט חדשני לשילוב פסיכולוגים במרפאה המטפלת בגברים שאובחנו עם סרטן הערמונית כדי להקל על המטופלים שאינם נוטים לבקש מיוזמתם תמיכה נפשית.
"במרכזים הרפואיים לחולי סרטן בישראל, כמו גם אצלנו, יש סדנאות רבות לתמיכה נפשית בחולי סרטן ובעיקר לנשים עם ממאירות השד. אבל מצאנו שגברים עם סרטן הערמונית לא נוטים לפנות לפסיכולוגים, למרות שהמחלה מתקשרת לכל מיני נושאים של גבריות והטיפולים עלולים לפגוע בתפקוד המיני. הפסיכולוג שמשולב במרפאה יושב עם הרופא והמטופל, ומנגיש למטופל את המידע הרלוונטי, וכך מאפשר למעשה תמיכה בזמן אמת ופתיחת האפשרות לקשר זמין בעתיד".
הפרויקט, שנתמך על ידי האגודה למלחמה בסרטן, זכה לאחרונה בפרס הארצי של האגודה הישראלית לפסיכו-אונקולוגיה במקום הראשון.
*הטיפולים ניתנים במסגרת הרפואה הציבורית באמצעות טופס 17 מקופות החולים.
בשיתוף אסותא רמת החייל
