העלייה בתוחלת החיים, אורח החיים המודרני ותזונה עשירה בשומן ובפחמימות פשוטות המאפיינת את מדינות העולם המערבי, מביאים לעלייה מתמדת ומדאיגה בשכיחות של סוכרת מסוג 2 (סוכרת מבוגרים). מגמות אלה מסמנות את הסוכרת והטיפול התרופתי בה כיעד מרכזי לספקי הבריאות בארץ ובעולם ולחברות התרופות הגדולות.
הטיפול בסוכרת
השנים האחרונות עומדות בסימן של מהפיכה בטיפול התרופתי בסוכרת והשמנה. עד לשנת 2014 לא נמצאה תרופה לסוכרת שהוכחה כמאריכת חיים או מגנה על הלב, המוח, הכליות וכלי-הדם. בעבר, כאשר טיפלנו בסוכרת, ניסינו לאזן כמיטב יכולתנו את רמות הסוכר במחשבה שהדבר מיטיב עם המטופלים שלנו. אולם מספר עבודות הראו בעבר שהקשר בין רמות הסוכר לסיבוכים שמתפתחים כתוצאה מסוכרת, אינו בהכרח לינארי. למשל, במטופלים צעירים הערך של שמירה על איזון הדוק קרוב לערכים הנורמליים הוא גדול ביותר, אולם במטופלים קשישים עם סיבוכים מתקדמים של סוכרת, איזון הדוק עלול לגרום לסיבוכים לא רצויים. ממצאים אלה, וכן העדות להגדלת שיעור הסיבוכים מטיפול בתרופה לסוכרת שפותחה באמצע העשור הראשון של שנות ה-2000, הביאו ב-2008 את הרשות הרגולטורית האמריקאית לאישור ובקרה על תרופות (FDA) לחייב את חברות התרופות לבצע מחקרים ארוכי טווח ובהיקף גדול (על אלפי מטופלים), כדי להוכיח כי התרופות שהן מפתחות לטיפול בסוכרת – בטוחות ולא גורמות לעלייה בתחלואת הלב. כלומר, לא להוכיח כי התרופות עוזרות, אלא פשוט שאינן מזיקות.
משתני הסוכר והמלח
7 שנים לאחר כינון תקנה זו של ה-FDA, הופיעה הראשונה מבין קבוצת התרופות שחוללו מהפיכה בטיפול בסוכרת ואי ספיקת לב. התרופה שייכת לקבוצת המשתנים, מעכבת חלבון בכליה (תעלת סוכר-נתרן), ומגבירה פינוי של עודפי סוכר ומלח בשתן. במחקר, שבדק יותר מ-7,000 חולי סוכרת עם טרשת עורקים שטופלו בתרופה, ומחקרים נוספים אחריו (עם יותר מ-50,000 משתתפים, על תרופות נוספות במשפחת "משתני הסוכר והמלח"), הראו כי למרות שהתרופות אינן מפחיתות באופן משמעותי את רמת הסוכר בדם (המטרה העיקרית שלשמה פותחו), הן מובילות לירידה מובהקת בתחלואת הלב ובפרט, באי ספיקת לב. בחלק מהמקרים ובבחירה נכונה של המטופלים, הן אף הובילו לעלייה משמעותית בתוחלת החיים ולשימור בתפקוד הכליות, שנפגעות לעתים קרובות בחולי סוכרת. תופעות הלוואי שנצפו היו מעטות, וכללו בעיקר עלייה בשכיחות דלקות באיבר המין בנשים ולעתים נדירות תופעות לוואי משמעותיות יותר שמצריכות מעקב רפואי בעיקר בתחילת הטיפול.
השימוש ב"משתני הסוכר והמלח" מהווה כיום אבן יסוד למטופלים עם אי ספיקת לב או כליות, והוא ככלל בטוח ובעל עדויות חזקות מאוד ליעילותו. ב-2021 תרופה נוספת מקבוצת "המשתנים" הוכחה כמגנה על התפקוד הכלייתי בחולי סוכרת עם פגיעה כלייתית, במנגנון שאינו קשור למשק הסוכר בגוף.
שנה לאחר הפרסום הראשון על "משתני הסוכר והמלח", פורסמה בכתב העת המוביל לרפואה, עבודה שהראתה כי תרופה המגבירה את הפרשת ההורמון אינסולין לאחר ארוחה ומדכאת את מרכז הרעב במוח מאריכה את חייהם של חולי סוכרת עם טרשת עורקים ומביאה להפחתה ניכרת במשקל והפחתת רמות הסוכר בדם.
בשם הדיכוי
בשנים העוקבות התפרסמו עבודות נוספות על תרופות דומות ממשפחת "מדכאי הרעב" שכללו אלפי מטופלים, והדגימו תוצאות דומות. אחת מהתרופות אף נמצאה כמובילה לירידה דרמטית יותר במשקל (בממוצע כ-15%) במטופלים עם השמנת יתר, ללא סוכרת. תרופה דומה שכרגע עדיין אינה זמינה בארץ, הראתה השנה הפחתה ניכרת עוד יותר במשקל, למטופלים עם וללא סוכרת. תופעת הלוואי העיקרית של תרופות ממשפחת "מדכאי הרעב" היא תחושת בחילה וירידה בתיאבון הדורשת מהצוות המטפל ליווי לצורך עלייה הדרגתית ומותאמת אישית של מינון התרופה. תופעות לוואי נוספות כוללות הפרעות בדרכי המרה, והתרופות אסורות לשימוש בנשים בהריון ובמטופלים עם רקע של ממאירות בבלוטת יותרת התריס או תסמונות משפחתיות נדירות. השימוש המתרחב ב"מדכאי הרעב" אמנם מוצדק לפי נתונים ממחקרים עם עשרות אלפי משתתפים, אולם מבט נוסף מגלה, כי רבים מהמטופלים מפסיקים את השימוש עקב תופעות לוואי הקשורות למינון לא מותאם או מדורג, חלקם לא נהנים מירידה משמעותית במשקל או חווים עליה חוזרת במשקל לאחר הפסקת השימוש בתרופה.
המפתח לטיפול נכון, הוא יצירת שיתוף פעולה בין המטופל, הרופא והצוות, אשר צריך לכלול תזונאי/ת, אח/ות, עובד/ת סוציאלית או פסיכולוג/ית ומדריכ/ת כושר, המתמחים בסוכרת ומחלות לב. אלה יובילו לגישה כוללנית, המייצרת מחויבות וציפייה ריאלית של כל הצדדים מהטיפול, ובפרט לגבי הירידה הצפויה במשקל, תופעות הלוואי ומשכן, וחלופות הטיפול. המחויבות הנדרשת להצלחת הטיפול נשענת ראשית על הצורך בפעילות גופנית ובתפריט נכון, התרופות "מדכאות הרעב" מסייעות למתן את הרעב והתשוקה לפחמימות, והן חלק מהטיפול אך לא עומדות לבדן.
לסיכום, סוכרת, השמנה, לב וכליות קשורים קשר הדוק. תרופות חדשות שפותחו לסוכרת, לחץ-דם והגנה כלייתית, מראות ערך גדול למטופלים עם עודף משקל, מחלות לב ובייחוד אי-ספיקת לב ומחלת כליות כרונית. הטיפול במרכז המתמחה בתחום זה, מאפשר תזמון נכון של הטיפול וליווי המצמצם את תופעות הלוואי, ובעל סיכוי אופטימלי להפיק את המרב מחידושים חשובים אלה.
ד"ר אסי מילויצקי הוא רופא בכיר ומנהל המרפאה הקרדיומטבולית, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך הקרדיולוגי, איכילוב
