אימונותרפיה (אימונו - חיסוני, תרפיה - טיפול) כלומר טיפול המבוסס על הפעלת מערכת החיסון של המטופל, הביאה למהפכה בטיפול בסרטן, ולירידה דרמטית של עשרות אחוזים בתמותה בקרב סוגי הסרטן השונים. פיתוח זה העניק לממציאיו את פרס נובל לרפואה בשנת 2018. טיפול שהתחיל כקו אחרון לסרטן גרורתי, משמש כיום כקו טיפולי במגוון רחב של סוגי סרטן, כגון ריאות, מלנומה ועוד, בשלב מוקדם של המחלה. נכון לשנת 2019, ישנם מעל ל-3,400 מחקרים קליניים בתחום האימונותרפיה, כשיותר מ-50% ממטופלי הסרטן מתאימים לטיפול.
כשאימונותרפיה פוגשת לב
מנגנון הפעולה החדשני של אימונותרפיה מעורר את מערכת החיסון של הגוף לזהות את הסרטן כגוף זר, ואי לכך לתקוף אותו. בעוד שלרוב הטיפול נסבל בצורה טובה מאוד ותופעות הלוואי הינן קלות משמעותית בהשוואה לכימותרפיה, בשנים האחרונות עולה המודעות לפגיעה הפוטנציאלית בתפקוד הלב בעקבות הטיפול. כחלק מהתעוררות מערכת החיסון לתקוף את הסרטן, ישנה לעיתים גם פגיעת לוואי באיברים נוספים בגוף, ביניהם שריר הלב. הפגיעה בלב עלולה להתבטא במספר דרכים, כגון ירידה בהתכווצות הלב, התפתחות של הפרעות בקצב הלב, התקפי לב ועוד. אחת מתופעות הלוואי החשובות הינה התפתחות של דלקת שריר הלב. בעוד שתופעה זו נחשבת לנדירה יחסית ועומדת על שכיחות של כ- 1%, מדובר בתופעת לוואי בעלת פוטנציאל פגיעה משמעותי ואף קטלני. אי לכך ישנה חשיבות ניכרת בזיהוי מוקדם של התופעה, כדי לאפשר טיפול מוקדם שיביא למניעה של פגיעה בלתי הפיכה בשריר הלב ואף תמותה.
כך למשל, במקרה של מטופל אשר הופנה למרפאתי. גבר בן 77 עם רקע של מחלת לב ויתר לחץ דם, ואבחנה חדשה של סרטן ריאה גרורתי. המטופל החל טיפול אימונותרפי ולאחר 2 טיפולים החל להתלונן על החמרה בקוצר נשימה. היות ומדובר במטופל עם מחלת ריאות מפושטת, ניתן היה לייחס את קוצר הנשימה למחלתו האונקולוגית, אך בזכות ערנות ומודעות של הצוות האונקולוגי המטפל, המטופל הופנה למרפאתי להערכה קרדיאלית. בבדיקות דם נצפו מדדי דלקת ומרקרים גבוהים המעידים על פגיעה בתפקוד הלב, ובבדיקת אקו לב נצפתה ירידה משמעותית בהתכווצות הלב – ממצאים המתאימים לאי ספיקת לב. בדיקת דימות תהודה מגנטית של הלב (MRI) אישרה את החשד כי מדובר בדלקת שריר הלב, תופעת לוואי העלולה להיגרם כתוצאה מהטיפול האימונותרפי. המטופל אושפז מיד במחלקה הקרדיולוגית והוחל טיפול משולב של סטרואידים במינון מוגבר וכן טיפול תרופתי מגן ללב. תחת הטיפול התרופתי המטופל דיווח על שיפור ניכר בקוצר נשימה, במקביל לירידה במדדי הדלקת והמרקרים של תפקוד הלב. כמו כן נצפתה עלייה משמעותית בתפקוד הלב בבדיקת אקו לב.
כעת עמדה מולנו דילמה קשה, מה חשוב יותר הסרטן או הלב? האם יש לשמור על הלב ולהפסיק את הטיפול האימונותרפי ובכך למנוע מהמטופל את הטיפול האופטימלי עבור מחלת הסרטן שלו? או מנגד, האם לתת מענה למחלתו העיקרית האונקולוגית ולחדש את הטיפול האימונותרפי, תוך הבנה כי אנו עלולים להביא לפגיעה משמעותית בתפקוד הלב? לאחר דיון מולטי דיסציפלינרי של אונקולוגים וקרדיולוגים, הוחלט כי הפסקת הטיפול האימונותרפי תפגע קשות בסיכויי ההישרדות של המטופל ואי לכך הוחלט על חידוש הטיפול במקביל לטיפול בסטרואידים במינון נמוך. זאת כמובן תחת מעקב צמוד של המרפאה הקרדיו-אונקולוגית. נכון להיום המטופל השלים 7 מחזורי טיפול נוספים, עם תגובה טובה לטיפול וללא הישנות הפגיעה בלב.
מרפאה קרדיו-אונקולוגית
כמו בתחומים רבים אחרים ברפואה, הטיפול הטוב והיעיל ביותר הינו מניעה וזיהוי מוקדם. משנת 1990, אנו צופים בירידה קבועה והדרגתית בתמותה ממחלת הסרטן, אשר נובעת כתוצאה מזיהוי מוקדם ושיפור דרמטי בטיפולים לסרטן. עם זאת, וכתוצאה מכך, אנו ערים לעלייה בתופעות לוואי כתוצאה מהטיפולים לסרטן, כשפגיעה קרדיאלית מהווה את אחת מתופעות הלוואי המשמעותיות ביותר. הצורך בהבנה רחבה של האספקט האונקולוגי והקרדיאלי במקביל הביא להתפתחות תחום הקרדיו-אונקולוגיה, שייעודו העיקרי הינו לאפשר לחולי סרטן לקבל את הטיפול האופטימלי עבור מחלת הסרטן תוך שמירה על בטיחותם וצמצום תופעות הלוואי למינימום.
לשם כך הוקמה המרפאה הקרדיו-אונקולוגית, כשמטרותיה העיקריות הן: ראשית - זיהוי המטופלים והמטופלות אשר נמצאים בסיכון מוגבר יותר לפגיעה בתפקוד הלב, והפנייתם למעקב צמוד ולטיפול מונע עוד טרם התחלת הטיפול האונקולוגי. שנית -מעקב וטיפול צמוד של מטופלים אשר פיתחו פגיעה קרדיאלית, במטרה לצמצם את הפגיעה ולאפשר התאמה אופטימלית של הטיפול למחלת הסרטן. המעקב וההערכה המוקדמים כוללים שימוש בבדיקות דם ובדיקות הדמיה מתקדמות, אשר מאפשרות זיהוי מוקדם וירידה משמעותית בסיכון לפגיעה בתפקוד הלב.
חשוב להדגיש כי לא כל מטופל שמתחיל טיפול אימונותרפי זקוק למעקב קרדיאלי. יש לאתר את המטופלים אשר נמצאים בסיכון מוגבר, בהתחשב ברקע הרפואי של המטופל והמשלב התרופתי המתוכנן. לשם כך הוקמה בשנת 2016 המרפאה הקרדיו-אונקולוגית בבית החולים איכילוב, שמלווה כיום באופן צמוד כ-1,400 מטופלים בשנה.
ד"ר מיכל פרל לאופר היא מנהלת מרפאות הלב, המרפאה הקרדיו-אונקולוגית, מנהלת שירות אי ספיקת לב, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך הקרדיולוגי, איכילוב
