ללב 4 מסתמים המכוונים זרימת דם חד כיוונית בין מדורי הלב וממנו אל איברי הגוף. היצרות או דלף של מסתם עלולים לפגוע בתפקוד הלב. כאשר הפגיעה בתפקוד המסתם היא בדרגת חומרה קשה, עלולה להתפתח אי ספיקת לב, עם כישלון של הלב להפיק את אספקת הדם התקינה הנחוצה לאיברי הגוף.
במדינות מפותחות כמו ישראל, הגורם השכיח למחלות מסתמיות הוא התנוונות והסתיידות של מרכיבי המסתם. שכיחות של מחלות מסתמיות באוכלוסייה הכללית היא 3%-2% אבל באוכלוסייה המבוגרת (מעל גיל 75) התחזית היא כי 1 מכל 8 יחלה במחלה מסתמית בדרגת חומרה בינונית/קשה. שכיחות זו צפויה לעלות בעשורים הקרובים בעיקר בגלל עלייה בתוחלת החיים וביעילות האבחון של מחלות מסתמיות.
אז מה היה לנו?
עד תחילת המאה הנוכחית, הפתרון היעיל יחידי למחלות מסתם חמורות היה ניתוח לב פתוח, לתיקון או החלפת המסתם החולה על ידי הסרתו והחלפתו במסתם תותב, ביולוגי (רקמת חיה) או מכני (עשוי מתכת). הניתוח כרוך בהרדמה כללית, הנשמה מלאכותית, פתיחת בית החזה וחיבור למכונת לב-ריאה. כל אלה מטבע הדברים מצריכים אשפוז, החלמה ושיקום ממושכים. התפתחותן של טכנולוגיות ניתוחיות מתקדמות, כמו למשל ניתוחים זעיר-פולשניים, צמצמו את הסיכון בניתוחי מסתם שונים ואת תקופת ההחלמה מהם. עם זאת, מטופלים רבים עדיין לא יכולים לעבור ניתוח לב עקב סיכון ניתוחי גבוה, לרוב בגלל גיל מתקדם או מחלות רקע שונות. במקרים כאלה הסתפקו המטופלים עד לא מכבר בטיפול תרופתי תומך שנועד להקל על תסמינים במידת האפשר, והותיר אותם עם פגיעה באיכות חייהם, אשפוזים חוזרים, ושיעורי תמותה גבוהים (למעלה ממחצית נפטרו תוך שנתיים).
רבותי וגבירותי, מהפך!
בעשורים האחרונים, רפואת הלב עברה מהפכה של ממש עקב פיתוח שיטות מגוונות להשתלה או תיקון של מסתמי הלב בצנתור, המבוססות על החלפת המסתם החולה דרך כלי הדם ללא פתיחת בית החזה.
מחלת המסתם המטופלת בצנתור בשכיחות הגבוהה ביותר היא היצרות המסתם האאורטלי (מסתם אבי העורקים). המסתם האאורטלי הוא שער היציאה מהלב, ודרכו מוזרם דם/חמצן אל איברי הגוף. עם העלייה בגיל, המסתם עובר בדרך כלל הסתיידות, שעלולה להביא להיצרות של פתח המסתם, שתגביל את זרימת הדם דרכו ותקשה על שריר הלב לספק את תפוקת הדם הדרושה לגוף. הטיפול בהיצרות אאורטלית קשה, המלווה בדרך כלל בתסמיני אי ספיקת לב, הינו החלפת המסתם, שכאמור מבוצעת היום הן בניתוח, במטופלים צעירים יחסית ללא מחלות רקע מורכבות, או בצנתור, במטופלים מבוגרים או בעלי מחלות רקע משמעותיות. השתלת מסתם אאורטלי בצנתור (transcatheter aortic valve implantation -TAVI) מתבצעת על ידי הובלת מסתם תותב מכונס ("מקופל") בתוך צנתר דרך כלי הדם אל הלב, והשתלתו בתוך המסתם הטבעי, מבלי להסיר את המסתם החולה. ברוב המוחלט של המקרים, הובלת המסתם אל הלב מתבצעת ישירות דרך עורק באזור המפשעה, מבלי צורך לבצע פעולה כירורגית כלשהי. לכן, ניתן לבצע אלחוש מקומי באזור החדרת הצנתר, ולהשתמש בתרופות המשרות טשטוש, ללא צורך בהרדמה כללית.
הדמיות ללב
הדמיה תפקודית ומבנית של הלב היא בעלת חשיבות מכרעת בתכנון השתלת מסתם בצנתור. כשלב ראשון, בדיקת אקו קרדיוגרפיה (על-קול) משמשת לאבחון של היצרות אאורטלית, ובהמשך צנתור כלילי מבוצע על מנת להעריך את העורקים הכליליים, שמוצאם סמוך למסתם האאורטלי. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) תלת-ממדית של הלב וכלי הדם משמשת להבנה ומדידה מדוקדקת של המסתם החולה והמבנים הסמוכים לו, ואף מאפשרת סימולציה של השתלה על מנת להתאים למטופל את סוג ומידת המסתם התותב שיושתל. באותה בדיקה נבחנת גם תקינות כלי הדם שישמשו להובלת המסתם החדש. הדמיה מתקדמת הינה גם הבסיס לתכנון התערבויות מסתמיות מורכבות, למשל כאשר נדרש להוביל את המסתם דרך כלי דם לא שגרתיים (למשל מאזור בית השחי, הצוואר או ישירות דרך חוד הלב) או לקראת השתלת מסתם בתוך מסתם תותב קודם (לאו דווקא אאורטלי), שתפקודו נפגע במרוצת הזמן.
מחקרים מבוקרים חשובים שפורסמו בעשור האחרון ושינו לחלוטין את תחום הטיפול בהיצרות המסתם האאורטלי בעולם, הראו שיעורי הצלחה גבוהים של השתלת מסתם אאורטלי בצנתור (95%<) עם שיעור סיבוכים נמוך מזה של ניתוח. הדורות החדשים של המסתמים המושתלים בצנתור נותנים מענה יעיל לאתגרים כגון פגיעה בכלי דם, דליפת דם סביב המסתם המושתל או צורך בקוצב לב לאחר ההשתלה, כך ששכיחות סיבוכים אלה צומצמה לאחוזים בודדים בלבד.
סוגיה חשובה נוספת היא עמידות המסתמים המלעוריים לטווח ארוך. עבודות ראשוניות מראות יעילות ובטיחות דומים לאלו של ניתוח לטווח של קרוב לעשור. במקביל, החלפת מסתם אאורטלי בצנתור במטופלים צעירים יחסית בעלי סיכון ניתוחי בינוני/נמוך, נתמך כיום גם הוא בעבודות מבוקרות, המשנות בהדרגה את הקווים המנחים הבינלאומיים לטיפול בהיצרות אאורטלית. לבסוף, טכנולוגיות חלוציות להחלפה מלעורית של מסתמים נוספים בלב, נמצאות אף הן בתנופה מחקרית ונבחנות בניסויים קליניים.
ד"ר ג'רמי בן שושן ופרופ' אריאל פינקלשטיין הם רופאים ומצנתרים בכירים, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך הקרדיולוגי, איכילוב
