"כולם חושבים לשנות את העולם, אבל אף אחד לא חושב לשנות את עצמו", כתב הסופר הרוסי לב טולסטוי. ציטוט מכונן זה ועוד רבים אחרים, שנאמרו בהקשרים שונים, נכללים בין המנטרות המומלצות לשינון עבור מי שמתמודדים עם השמנה קשה וחולנית, ונדרשים לעבור ניתוח לקיצור קיבה.
העלייה העולמית בהיקף האנשים עם השמנה חמורה מובילה בימינו לביקוש גובר לניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה, וישראל שבה מבוצעים הניתוחים במסגרת ציבורית, הפכה למעצמת ידע בתחום. בשנים האחרונות התרחבו השיטות הכירורגיות לביצוע ניתוחים לקיצור קיבה, והם מתבצעים במרכזים הרפואיים בישראל בעיקר בשלושה סוגי ניתוחים:
• ניתוחי מעקף קיבה - במהלכם מבוצע כיס זעיר בחלקה העליון של הקיבה אשר מחובר ישירות לחלקו העליון של המעי הדק בשני חיבורים, ובאופן שמותיר את שאר חלקי הקיבה והמעי הדק הקריבני מנוטרלים למעבר מזון.
• ניתוחי מיני מעקף קיבה - שמבוצעים כך שהכיס בקיבה מחובר במעקף למעי הדק באמצעות חיבור אחד בלבד, אך כשהמעי הדק הנעקף ארוך יותר מאשר במעקף רגיל.
• ניתוחי שרוול קיבה - שמבוצעים תוך הצרת הקיבה לצורה של שרוול, באופן שמשמר את פתחי הקיבה הטבעיים ואת המבנה האנטומי של מערכת העיכול.
לצידם מבוצעים במקרים בודדים גם ניתוחי טבעת מתכווננת – בהם מוחדרת טבעת סיליקון לקיבה לצורך הצרתה, וניתוחי מעקף תריסריון – שבהם נכרתת הקיבה הרחיקנית (או מעצבים אותה לכדי צורת שרוול) ומבוצע מעקף לתריסריון ולחלק ניכר מהמעי הדק.
על רקע מאפייניה הייחודיים, הפכה מדינת ישראל עם השנים לחלוצה בתחום הניתוחים לקיצור קיבה. בעוד שבמרבית ממדינות העולם, הניתוחים המבוקשים ביותר הם ניתוחי השרוול, בישראל צברו פופולאריות ניתוחי מיני מעקף קיבה, אשר בשנת 2020 היוו 63.7% מכלל הניתוחים לקיצור קיבה שבוצעו במדינה ו-65.1% מהניתוחים הראשונים לקיצור קיבה (שאינם ניתוחים חוזרים).
למרות השם העממי האטרקטיבי שהתקבע עבורם, ניתוחי מיני מעקף, הם ניתוחים משמעותיים ומורכבים ביותר, אשר קרויים בעגה המקצועית ניתוחי מעקף קיבה עם השקה אחת וניתוחי אומגה לופ.
"מדובר בניתוחי מעקף מורכבים בגישה כירורגית שונה מניתוחי המעקף המסורתיים, שההבדלים המרכזיים הינם בחיבור יחיד בין כיס הקיבה שנוצר למעי (השקה), במקום שני חיבורים ובכך שעוקפים משמעותית יותר מעי דק", מסביר פרופ' אחמד עסליה, סגן מנהל המערך לכירורגיה כללית ומנהל המדור לכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת ובריאטרית במרכז הרפואי רמב"ם ומנתח בכיר באסותא חיפה.
אומת הסטארט-אפ
ישראל הפכה לתופעה ייחודית בעולם בביקוש לניתוחי מעקף קיבה, בעוד שבמרבית ממדינות המערב שולטים ניתוחי שרוול. בארה"ב, למשל, לפי נתוני החברה האמריקאית לניתוחים מטבוליים ובריאטריים (ASMBS), בשנת 2019 בוצעו 59.4% מהניתוחים בשיטת השרוול.
"כיום 70%-80% מהמטופלים שפונים אליי מבקשים מראש מיני מעקף", מספר פרופ' עסליה, שמבצע מדי שנה מאות ניתוחים לקיצור קיבה. על רקע הניסיון הייחודי שנצבר בארץ לניתוחי מיני מעקף, הוזמן פרופ' עסליה לאחרונה לכנס כירורגי בינלאומי בברזיל, כדי לשתף כירורגים עמיתים מניסיונו ולברר את הסיבה לתופעה המיוחדת.
נראה כי הביקוש בישראל לניתוחי מיני מעקף קיבה, קשור בין השאר בנטייה של ישראלים לאמץ טכנולוגיות חדשות, כפי שבא לידי ביטוי גם בפופולאריות של חברות ההייטק ובנהירה אחר פיתוחים חדשניים בעידן הסטארט אפ ניישן.
"ניתוחי המיני מעקף הם ניתוחים חדשים יחסית, ובמדינות רבות עדין מבצעים אותם בהיקפים מצומצמים בעיקר בגלל שמרנות מצד הממסד הרפואי", מספר פרופ' עסליה. "בארה"ב, למשל, כל שינוי בתמהיל הניתוחים הבריאטרים דורש תהליך ארוך ונתקל תחילה בסקפטיות. גם בהמשך, כששיטה ניתוחית חדשה צוברת ניסיון אצל הקלינאים, נדרשת מלחמה מול המבטחים הרפואיים כדי לממן אותה".
בדפוס שמרני זה נתקל פרופ' עסליה עצמו, ששהה בארה"ב במסגרת השתלמות עמיתים מחקרית וקלינית בכירורגיה לפרוסקופית וניתוחי השמנת יתר במרכזים הרפואיים היוקרתיים מאונט סיני וקורניל שבניו-יורק.
"לפני כ-20 שנה, כשהייתי בארה"ב בתת התמחות, הניתוח שהיה נחשב למוביל אז היה ניתוח מעקף קיבה מלא. ניתוח נוסף באמצעות השתלת טבעת מתכווננת כבר נעשה אז במדינות אירופה בהיקפים הולכים ועולים, אולם בארה"ב עדיין לא אישרו אז את ביצועו. גם ניתוח שרוול קיבה אושר בארה"ב רק בשנת 2007, למרות שבוצע במדינות מערביות רבות שנים קודם לכן".
ככלל, בישראל מאחר וניתוחים לקיצור קיבה מבוצעים במסגרת סל הבריאות, באינדיקציות ספציפיות ובכפוף לאישור של ועדה רפואית מקצועית, אלה נעשים בהיקפים גבוהים ביחס לגודל האוכלוסייה, בהשוואה לעולם. אחד המחקרים האמריקאים אמד את שיעור הניתוחים הבריאטריים בארה"ב בשנת 2015 ב-71 ניתוחים לכל 100 אלף איש, כאשר בישראל דיווח משרד הבריאות באותה שנה על שיעור של 166.7 ניתוחים לכל 100 אלף איש – שיעור גבוה פי 2.3 אשר מאז הלך והצטמצם לשיעור של 116.7 ניתוחים לכל 100 אלף איש בשנת 2020.
המלצות ברשתות חברתיות
מאפיין ייחודי של ישראל שככל הנראה מוסיף לפופולאריות של ניתוחי מיני מעקף, הוא המדיה החברתית. "בישראל השימוש ברשתות חברתיות גבוה מאוד, וברשת הפייסבוק יש קבוצות רבות לאנשים שמתכננים ניתוח בריאטרי, והמסרים שמועברים שם לטובת ניתוחי 'מיני מעקף' עשויים להשפיע מאוד על המטופלים", אומר פרופ' עסליה, שאף החל לאחרונה עם עמיתים בתכנון מחקר לבחינת התופעה. "כיום רוב המטופלים שמגיעים אליי כבר התעניינו ברשתות החברתיות, קראו תגובות וקיבלו המלצות, ויודעים בדיוק באיזה ניתוח הם מעוניינים".
עד שנת 2014 בוצעו כ-70%-80% מהניתוחים לקיצור קיבה בישראל בשיטת שרוול קיבה, אולם ניתוחים אלה נחלו עם הזמן אכזבה בארץ, בין השאר כי הם דורשים משמעת גבוהה ושיתוף פעולה מיטבי עם המטופל, לרבות שינוי משמעותי בהרגלי החיים, ופיקוח רפואי הדוק, כדי לשמר את הירידה במשקל לאורך זמן. "אלה תכונות שלא בהכרח מתאימות למטופל הישראלי הטיפוסי שנוטה לחפש פתרונות מהירים, ובעיקר כאלה שיאפשרו לו להתנהל בהמשך חייו באופן דומה כפי שהיה רגיל לפני הניתוח", אומר פרופ' עסליה.
עם זאת, לדבריו, גם ניתוחי מיני מעקף קיבה מורכבים מאוד מבחינה רפואית, ודורשים התאמות משמעותיות מצד המנותחים. "לא כל המטופלים מבינים שגם ניתוחים אלה כרוכים בהשקעה ומשמעת בהמשך החיים. אלה ניתוחים שמייצרים תת ספיגה של מערכת העיכול, כי המזון אינו עובר בחלק גדול מהקיבה ובחלק מהמעי ואינו נספג בגוף, ובמיני מעקף אפילו יש ספיגה נמוכה יותר של מזון במעי בהשוואה למעקף קיבה רגיל, כי מתבצע בהם מעקף של מקטע גדול יותר מהמעי. לכן מטופלים אלה נדרשים ליטול תוספי תזונה לכל החיים כדי להשלים את החוסרים, וחלקם עשויים להזדקק מעבר לכך גם לטיפולים משלימים, כמו עירוי ברזל".
בשנת 2013 הוקם בישראל הרשם הארצי לניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה במשרד הבריאות. כיום ניתוחים אלה הם מהמפוקחים ביותר שמבוצעים במדינה, שבהם נדרש מהמטופל לעמוד בקריטריונים נוקשים לקבל אישור ניתוח, ועל בתי החולים לדווח למשרד על תוצאותיו של כל ניתוח, לרבות מעקב אחר המטופל עד 90 יום לאחר הניתוח לצורך בדיקת הסיכון להתפתחות סיבוכים.
מועמדים לניתוחים לקיצור קיבה מטופלים עם השמנה חמורה שמתבטאת במדד השמנה BMI בגובה 40 יחידות ומעלה, או בגובה 35 יחידות ומעלה – לצד סיבוך אחד או יותר של השמנה כמו מחלות לב, סוכרת, מחלות ריאה ועוד, בכפוף לשיקול דעת רפואי והמלצת הצוות המטפל. במקרים מסוימים נדחות בקשות לניתוחים על רקע היעדר מוכנות או מצב פסיכיאטרי ואשר מעלים את החשש כי המטופל לא יתמיד בתוכנית הטיפולית שנדרשת לאחר הניתוח ואשר בכוחה לשפר את תוצאות הניתוח ולמנוע סיבוכים תזונתיים. יש לציין שבחלק מהמדינות מבוצעים ניתוחים בריאטריים מטבוליים בהצלחה מרובה גם במטופלים עם השמנת יתר עם BMI של 35-30 (במיוחד אלה עם סוכרת לא מאוזנת), אם כי ניתוחים אלה אינם מכוסים עדיין בסל הבריאות הממלכתי וזאת על אף הוכחת יעילותם בספרות הרפואית.
"מהנתונים שנאספו בארץ ובמדינות נוספות, ניתוח מיני מעקף קיבה, הנפוץ בישראל הוא ניתוח טוב שמאפשר ירידה מוצלחת במשקל, כאשר פחות מעשירית מהמטופלים צפויים לעלות במשקל מחדש כעבור שנים, בהשוואה לקרוב ל-40% מהמטופלים שעברו ניתוחי שרוול קיבה", מדווח פרופ' עסליה.
ריפוי מצבים כרוניים
בשנים האחרונות הולך ומתבהר כי ניתוחים לקיצור קיבה לא רק תורמים להורדה משמעותית במשקל, אלא שבאפשרותם לסייע בטיפול ואף לרפא מצבים כרוניים רבים שקשורים בהשמנה חולנית, כמו סוכרת ויתר לחץ דם. מחקרים לאחרונה מצאו כי אצל כ-70%-80% מהאנשים שמתמודדים עם השמנה קיצונית וסוכרת, ניתוחי קיצור קיבה מובילים לריפוי הסוכרת, ועשרות אחוזים מהמנותחים יכולים להפסיק בעקבות הניתוח את הטיפול התרופתי למחלה.
"ניתוחים לקיצור קיבה הם כבר לא ניתוחים המבוצעים לצורך הורדה במשקל בלבד, אלא למעשה ניתוחים מטבוליים, ומעבר לשיפור המשמעותי באיכות החיים, ביכולתם לשפר את הפעילות המטבולית ולטפל במחלות ולעתים אף לרפאן", מציין פרופ' עסליה. מחקרים מצאו כי הניתוחים מסייעים לרפא מצבים של יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, דום נשימה בשינה – כולם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, וכן מצבים של כבד שומני, בעיות אורתופדיות קשות, פסוריאזיס, בעיות פוריות, מורידים משמעותית את הסיכוי ללקות במחלות סרטן רבות ומאריכות את תוחלת החיים משמעותית וזאת בהשוואה לטיפולים אחרים תזונתיים ותרופתיים. "טיפולים בתרופות חדשות, כולל זריקות, מעוררים עניין רב לאחרונה בקרב הציבור, והם אכן מהווים תוספת חשובה לטיפול במחלת ההשמנה, אך חשוב לציין שיעילותם לטיפול בהשמנה קיצונית טרם הוכחה, ונתונים אודות היעילות והבטיחות לטווח הארוך עדיין לא קיימים", מציין פרופ' עסליה.
"חשוב לשוב ולהדגיש כי לצד יתרונות אלה של הטיפול הניתוחי, ניתוח לקיצור קיבה מבוצע כיום בישראל במימון ציבורי תחת קריטריונים ברורים שהציב משרד הבריאות ובהליך מפוקח ומסודר. במדינת ישראל לא קיים תחום ניתוחי כה מוסדר ומפוקח כמו התחום הבריאטרי", מבהיר פרופ' עסליה, "לא מדובר בניתוח אסתטי, אלא בניתוח רפואי שמיועד לאנשים שמתמודדים עם מחלה ששמה 'השמנה קיצונית' שיש לה השלכות מרובות הן על הבריאות והן על איכות החיים".
ביחס לסיכונים, בשנים האחרונות מדווח בעולם כולו ואף בישראל על ירידה משמעותית בשיעורי הסיבוכים והתמותה לאחר ניתוחי קיצור קיבה, כשישראל הפכה בהיבט זה ל"מעצמת ניתוחים בריאטריים" אשר מציגה נתונים טובים במיוחד גם בהשוואה למדינות רבות. לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2020 דווח על 2.4% מכלל המטופלים שעברו ניתוחים לקיצור קיבה, שסבלו מסיבוכים במהלך האשפוז.
לדברי פרופ' עסליה: "זהו נתון נמוך במיוחד בהשוואה לניתוחים אחרים ובהשוואה לעולם".
לאחרונה הודיע משרד הבריאות על כוונתו להוריד את תמחור הניתוחים הבריאטריים לבתי החולים במדינה, מהלך שעשוי להשפיע לרעה על התחום. בדצמבר 2021 הודיעו משרדי הבריאות והאוצר כי מחירון ניתוחים בריאטריים עומד להיחתך בעשרות אחוזים, ובחודש יוני דווח כי הסכומים שיועברו מקופות החולים לבתי החולים עבור הניתוחים יקוצצו ב-1/3, כוונה שמחוללת סערה בקרב בתי החולים הציבוריים והכירורגים שמבצעים ניתוחים אלה בישראל. "אם המהלך יצא לפועל, לבתי החולים יהיה פחות משתלם לבצע ניתוחים בריאטריים", מתריע פרופ' עסליה, "הצעד יגרום לעוול בעיקר לפריפריה ולאוכלוסיות מוחלשות ללא ביטוחים רפואיים פרטיים ומשלימים, ויפגע בסיכוי של אנשים עם השמנה חולנית לקבל את הטיפול היחידי המומלץ והמוכח בספרות הרפואית כיעיל ובטוח להשמנה חולנית בטווח הארוך". מעבר לכך, לדבריו, הדבר עלול להגביר את ממדיה של תופעה מסוכנת שאנו עדים לה לאחרונה: מטופלים ישראליים עם השמנה חולנית הפונים לניתוחים בריאטריים מחוץ לגבולותיה של מדינת ישראל, במיוחד בטורקיה אך גם בקפריסין ושטחי הרשות, וזאת ללא פיקוח כלשהו, ללא הכנה מתאימה ועם שיעור סיבוכים שעשוי להיות גבוה במיוחד.
עובדות על ניתוחים בריאטריים באסותא מרכזים רפואיים
• ברשת אסותא מרכזים רפואיים מבוצעים למעלה מ-100,000 ניתוחים בשנה, מהם יותר מ-2,500 ניתוחים בריאטריים.
• הניתוחים מתבצעים בכלל בתי החולים ברשת: באסותא רמת החייל בתל אביב, באסותא ראשון לציון, באסותא חיפה ובאסותא באר שבע.
• את הניתוחים מבצעים צוותים רפואיים מיומנים ומנוסים, המסתייעים בחדרי הניתוח המתקדמים ובציוד האיכותי ביותר, לטובת שימוש בטכניקות המתקדמות ביותר.
• מטופלי אסותא בוחרים את המנתח שיטפל בהם, כאשר לרשותם עומדים רופאים מומחים בלבד.
• הצוותים הרב מקצועיים באסותא יוצרים עבור המטופלים תוכנית עבודה מקיפה ומותאמת אישית, מלווים את המטופלים לכל אורך התהליך – בהכנות לניתוח, בימי ההתאוששות מהניתוח, שבמהלכם שוהים המטופלים בחדרים נוחים, מרווחים ומאובזרים, וגם בתקופת החזרה לשגרת החיים הבריאה אחרי הניתוח, באמצעות תוכניות ליווי וסיוע סוציאלי ותזונתי.
בשיתוף אסותא מרכזים רפואיים
