התקף לב נתפס כאירוע חד: רגע שבו עורק נחסם והמטופל מגיע לבית החולים. אלא שמבחינה רפואית, הסיפור שלו עשוי להתחיל שנים ואף עשרות שנים קודם לכן. טרשת מתפתחת בהדרגה, גורמי הסיכון מצטברים, ולעיתים הגוף משאיר בדרך סימנים שאפשר לזהות – אם רק יודעים היכן לחפש.
זה אחד הכיוונים שאליהם הולכת הקרדיולוגיה כיום: לא רק לשכלל את הטיפול באירוע הלבבי, אלא לאסוף יותר מידע על המטופל ולחבר בין מקורות שבעבר נבחנו בנפרד – בדיקות דם, אק"ג, אקו לב, CT, נתונים מהתיק הרפואי, חיישנים ואפילו שעונים חכמים. המטרה היא להפוך את המידע הזה מתיעוד מצבו של המטופל לכלי שיכול לסייע בהערכת הסיכון שלו.
לדבריו של פרופ' עבד עסלי, מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי מאיר כאן נמצא אחד השינויים החשובים בתחום. "מחקרים מראים שהתהליך הטרשתי יכול להתחיל בגיל די מוקדם, כבר בשנות ה-20, לכן חשוב לטפל בגורמי הסיכון המוכרים – עישון, השמנה, יתר לחץ דם וסוכרת".
מבחינתו, מניעה אינה רק המלצה לאורח חיים בריא. היא הופכת לחלק מרכזי מהטיפול הקרדיולוגי עצמו. אחת הדוגמאות הבולטות היא כניסתם של טיפולים שפותחו במקור לסוכרת ולמחלות מטבוליות אל לב הקרדיולוגיה.
"בשנים האחרונות טיפולים קרדיו מטבוליים וטיפולים לסוכרת הפכו גם לטיפולים קרדיו וסקולריים", אומר פרופ' עסלי. "תרופות ממשפחת GLP-1 ומעכבי SGLT2 התחילו בעולם המטבולי והסוכרתי, ובהמשך המחקרים הראו שלחלקן יש תועלת משמעותית גם מבחינה קרדיו וסקולרית. זו אחת המהפכות הגדולות שהתרחשו בשנים האחרונות בטיפול התרופתי".
ולצד התרופות החדשות, הוא מזכיר דווקא כלי ותיק ופשוט בהרבה: "בשנים האחרונות התחדדה גם ההבנה לגבי חשיבותה של התזונה הים תיכונית. היא עדיין מרכיב משמעותי מאוד במניעת מחלה טרשתית".
כשהבדיקות מתחילות לדבר זו עם זו
אלא שמניעה תלויה קודם כול בשאלה מי נמצא בסיכון. כאן, לדברי פרופ' עסלי, טמון אחד האתגרים הגדולים: חלק גדול מהמידע כבר קיים, אך הוא מפוזר בין בדיקות ומערכות שונות.
"יש לנו את מאפייני המטופל בתיק הרפואי ואת הבדיקות הבסיסיות, אבל יש לנו גם מידע מאק"ג, צילום חזה, אקו לב ו-CT. האינטגרציה של הנתונים האלה יכולה לעזור לנו לבנות פרופיל סיכון מדויק יותר".
כאן נכנסת לתמונה הבינה המלאכותית. לא כמי שאמורה להחליף את הקרדיולוג, מדגיש פרופ' עסלי, אלא ככלי שיכול לעזור לו להתמודד עם כמות מידע שאדם יחיד מתקשה לעבד במלואה.
"אנחנו לא חושבים שבינה מלאכותית תחליף קרדיולוגים. היא יכולה לשדרג את היכולת שלהם להתמודד עם כמויות עצומות של מידע קליני ומחקרי וליישם אותו בטיפול היומיומי. השאיפה היא להגיע לרפואה אקטיבית יותר – כזו שיכולה להיות עם 'יד על הדופק' גם לפני שהחולה מגיע עם תלונה".
אחת הדוגמאות המעניינות לכך מגיעה דווקא מבדיקה בת יותר ממאה שנה: האק"ג. אלגוריתמים יכולים לנתח את האות החשמלי ולסייע בזיהוי דפוסים הקשורים להפרעות קצב, לפגיעה בתפקוד הלב ולמחלות של שריר הלב.
גם באקו לב, לדבריו, הבינה המלאכותית יכולה לסייע במדידות, באפיון מבנה הלב ותפקודו ובזיהוי הפרעות מסתמיות. ב-Cardiac CT מתפתחות יכולות לאפיון מדויק יותר של טרשת העורקים והיצרויות בעורקים הכליליים ולסיוע בהערכת משמעותן.
הרעיון המעניין אינו שכל בדיקה נעשית "חכמה" יותר בפני עצמה, אלא שהמידע המגיע מכל הבדיקות מתחיל להתחבר. במקום צילום אחד, מספר אחד או תרשים אחד, נוצרת בהדרגה תמונה רחבה יותר של המטופל.
לתפוס את ההחמרה בדרך
היכולת לזהות שינוי עוד לפני שהוא הופך למשבר, משמעותית במיוחד באי ספיקת לב. חולים במחלה מתקדמת עלולים לעבור תקופות של יציבות יחסית, ואז להידרדר ולהגיע לאשפוז.
"אנו יודעים שחולים עם אי ספיקת לב מתקדמת, נמצאים בסיכון גבוה לאשפוזים ולתמותה", אומר פרופ' עסלי. "לכן אחד האתגרים הוא לזהות את ההחמרה מוקדם ככל האפשר".
לצד הטיפול התרופתי מתפתחות טכנולוגיות שמנסות לעשות בדיוק את זה. אחד הכיוונים הוא חיישנים המושתלים במערכת הקרדיו וסקולרית ועוקבים אחר מדדים שעשויים להשתנות עוד לפני שהמטופל עצמו חש בהידרדרות. חלק מהטכנולוגיות עדיין נמצאות בשלבי מחקר ובחינה.
כיוון נוסף הוא טיפול התערבותי שנחקר בחולים מסוימים עם אי ספיקת לב, ובמסגרתו נוצר מעבר מבוקר בין העלייה השמאלית לימנית במטרה להפחית לחץ בצד השמאלי של הלב.
אבל דווקא כאן, בתוך עולם של חיישנים וטכנולוגיות מתקדמות, פרופ' עסלי מבקש להזכיר את המדדים הפשוטים ביותר. "שקילה יומית, קוצר נשימה, שיעול ושינויים בתפקוד עדיין חשובים מאוד. אסור שהטכנולוגיה תשכיח מאתנו את המעקב הקליני הבסיסי".
במילים אחרות, גם משקל שעולה במהירות יכול להיות "נתון". השאלה היא האם מישהו רואה אותו בזמן ומחבר אותו לשאר הסימנים.
לדעת יותר — כדי לבחור את הטיפול הנכון
ככל שהאבחון נעשה מדויק ואישי יותר, מתרחבות גם אפשרויות הטיפול. הדבר בולט במיוחד במחלות מסתמי הלב, שבהן השתנה ארגז הכלים באופן דרמטי בשני העשורים האחרונים.
"אחת המחלות הקשות היא היצרות של המסתם האאורטלי", מסביר פרופ' עסלי. "בעבר הטיפול היה כרוך בניתוח לב פתוח. ההתפתחות של החלפת מסתם בצנתור TAVI, שינתה את התחום, וכיום זו אפשרות טיפול מרכזית עבור מטופלים מתאימים".
ההצלחה של הטיפול הצנתורי במסתם האאורטלי פתחה את הדרך להתערבויות גם במסתמים אחרים. כיום קיימות אפשרויות צנתוריות לטיפול בחלק מהמטופלים הסובלים מדליפה של המסתם המיטרלי, ובשנים האחרונות מתפתחות במהירות גם התערבויות במסתם הטריקוספידלי.
מבחינת פרופ' עסלי, החידוש אינו רק בכך שאפשר לבצע יותר פעולות בצנתור, אלא ביכולת לבחור מתוך מספר אפשרויות. ההחלטה בין טיפול תרופתי, צנתור וניתוח מתקבלת בהתאם לסוג המחלה, האנטומיה, גיל המטופל, מצבו והסיכון הכרוך בכל אחת מהחלופות.
גם החשמל משאיר סימנים
עיקרון דומה מתקיים במערכת החשמלית של הלב. פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב המתמשכת השכיחה ביותר, והוא מלווה בין היתר בסיכון מוגבר לשבץ ובפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים.
אחת ההתפתחויות האחרונות בטיפול היא PFA – Pulsed Field Ablation טכנולוגיית אבלציה המבוססת על פולסים חשמליים במקום על חימום או הקפאה של הרקמה.
"זו טכנולוגיה חדשנית שנכנסה לתחום ומרחיבה את האפשרויות שלנו לטפל בפרפור פרוזדורים", אומר פרופ' עסלי.
שינוי אחר מתרחש בקיצוב הלב. אם בעבר המטרה המרכזית הייתה לגרום ללב להתכווץ בקצב הרצוי, כיום מתרחב השימוש ב"קיצוב פיזיולוגי", שמבקש להפעיל את מערכת ההולכה הטבעית של הלב באופן הקרוב יותר לפעילות החשמלית התקינה.
"המטרה היא לא רק לגרום ללב לפעום, אלא לנסות לעשות זאת באמצעות מערכת ההולכה החשמלית הטבעית שלו", מציין פרופ' עסלי.
כשהמעקב עובר הביתה
קריאת הסימנים אינה מסתיימת כשהמטופל משתחרר מבית החולים. אחרי התקף לב, ניתוח או צנתור מתחיל שלב אחר – שיקום הלב. אלא שכאן נוצרה במשך שנים בעיה מעשית ברחבי העולם: כדי להשתתף בתוכנית שיקום נדרש המטופל להגיע שוב ושוב לבית החולים, בשעות קבועות ולעיתים ממרחק רב.
"היכולת לתת את השירות הזה מרחוק עונה למעשה על שתי מגבלות. מצד אחד השיקום הופך לחלק מהחיים של המטופל, ומצד שני הוא לא צריך לשנות את כל מהלך חייו כדי להשתתף בו".
באמצעות אפליקציות ואמצעי ניטור ניתן לעקוב אחר הפעילות הגופנית, לראות מה המטופל מצליח לבצע, לזהות את מגבלותיו ובהתאם להתאים את תוכנית השיקום. מרכז רפואי מאיר היה בין המרכזים הראשונים שאימצו תוכנית לשיקום לב מרחוק, וכיום הגישה מיושמת גם במרכזים רפואיים נוספים.
גם כאן חוזר אותו רעיון: במקום לקבל תמונת מצב רק כשהמטופל מגיע למרפאה, המעקב יכול להימשך בתוך החיים עצמם.
ממדידה אחת לפרופיל סיכון
כיצד, אם כן, תיראה הקרדיולוגיה בשנים הבאות?
פרופ' עסלי חוזר אל החיבור בין כל פיסות המידע.
"הדור הבא יהיה בנוי על היכולת שלנו לאבחן ולהגדיר טוב יותר את מידת הסיכון של המטופל להתקף לב או למוות לבבי פתאומי, לבצע אינטגרציה של נתונים, ולבנות מודלים שיסייעו בהערכת הסיכון".
אחת ההתפתחויות שעשויות לתרום לכך היא- Photon-counting CT טכנולוגיית CT חדשה שמאפשרת יכולות הדמיה מתקדמות. יחד עם מקורות מידע נוספים, היא עשויה להוסיף עוד שכבה ליכולת לאפיין את מצב כלי הדם והלב.
עם זאת, פרופ' עסלי מדגיש כי הדרך בין יכולת טכנולוגית לבין בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה מחייבת הוכחות. השאלה אינה רק אם ניתן לראות יותר, אלא האם המידע הנוסף אכן מאפשר למנוע אירועים ולשפר תוצאות.
גם פיתוח שעליו עובד כיום המערך הקרדיולוגי במרכז רפואי מאיר עם המכללה האקדמית אפקה, במסגרת תוכנית "מאיצי מדע", מתחבר לאותה תפיסה. הפיתוח עוסק בניטור זרימת הדם בגפה שדרכה מבוצע צנתור, במטרה לזהות בזמן אמת סימנים לחוסר באספקת דם או לדימום באזור הכניסה.
אבל מבחינת פרופ' עסלי, המשמעות רחבה יותר מהצנתור עצמו. טרשת עורקים היא מחלה מערכתית: היא אינה נעצרת בעורק מסוים, ויכולה להתבטא בכלי דם באזורים שונים בגוף. חיישנים למדידת זרימת הדם בגפיים עשויים לסייע בזיהוי מוקדם ובמעקב אחר פגיעה בכלי הדם, בין היתר אצל מטופלים הנמצאים בסיכון לסיבוכים כמו כף רגל סוכרתית.
בדיקת דם, אק"ג, CT, שינוי במשקל, חיישן בגוף או נתון משעון חכם הם כל אחד פיסת מידע קטנה, אשר בפני עצמם, לא תמיד יש להם משמעות מספקת.
"האתגר של הקרדיולוגיה החדשה הוא לדעת לחבר בין הפיסות – ולזהות את הסיפור שהן מספרות עוד לפני שהלב נאלץ לספר אותו בעצמו", קובע פרופ' עסלי.
בשיתוף מרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית
