במשך שנים התייחסנו להשמנה בעיקר דרך המשקל: כמה קילוגרמים צריך לרדת ומהו ה-BMI. היום אנחנו מבינים שהשמנה היא הרבה יותר מכך. היא קשורה לתהליכים מטבוליים ודלקתיים, לסוכרת ולטרום סוכרת, וגם לסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. כניסתן של התרופות החדשות לטיפול בהשמנה מעלה שאלה חשובה: האם מעבר לירידה במשקל, אנחנו יכולים באמצעותן גם להגן על הלב?
התשובה היא כן, אבל חשוב מאד לדייק. יש הבדל בין אדם שכבר סובל ממחלת לב או כלי דם, אדם עם אי ספיקת לב, ואדם עם השמנה שנחשב לכאורה בריא.
אחד המחקרים הגדולים ששינו את הדרך שבה אנחנו מסתכלים על הטיפול בהשמנה כלל 17,604 אנשים בני 45 ומעלה, עם עודף משקל או השמנה וללא סוכרת, שכבר סבלו ממחלת לב או ממחלת כלי דם.
המשתתפים נחלקו לשתי קבוצות: באחת מהן קיבלו פעם בשבוע זריקת הרזיה ובשנייה טיפול דמה. במהלך מעקב ממוצע של כ-40 חודשים נמצא כי הטיפול הפחית ב-20% את הסיכון המשולב למוות מסיבה קרדיו וסקולרית, להתקף לב שאינו קטלני או לשבץ שאינו קטלני.
המשמעות היא שהדיון בתרופות אלה, כבר אינו יכול להסתכם בשאלה כמה קילוגרמים המטופל ירד. אצל אנשים שכבר נמצאים בסיכון קרדיו וסקולרי, אנחנו רואים השפעה גם על תוצאות רפואיות משמעותיות.
ומה לגבי אי ספיקת לב?
השמנה היא אחד הגורמים המרכזיים להתפתחות אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור HFpEF. במצב הזה הלב עדיין מסוגל להתכווץ, אך מתקשה להתרחב ולהתמלא בדם בצורה תקינה.אצל אנשים עם השמנה ואי ספיקת לב מסוג זה, טיפול בתרופות להרזיה הוביל לא רק לירידה במשקל, אלא גם לשיפור בתסמינים כמו קוצר נשימה, ביכולת ההליכה ובאיכות החיים. נתונים נוספים מצביעים גם על הפחתת הסיכון להחמרה באי ספיקת הלב או למוות מסיבה לבבית.
מחקרים מצביעים גם על כך שטיפול בתרופות ממשפחת GLP-1 עשוי להפחית את הסיכון להופעה חדשה של אי ספיקת לב בקרב אנשים עם סוכרת או השמנה.
האם טרום סוכרת כבר מסכנת את הלב?
בהחלט. חשוב להפסיק להתייחס לטרום סוכרת כאל מצב ניטרלי או כאל "כמעט סוכרת". כבר בשלב הזה קיימת עלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם ולאי ספיקת לב.
מחקרים מצאו שבקרב אנשים עם טרום סוכרת הסיכון למחלות לב גבוה בכ—16%–20% בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים. הסיבה אינה רק רמת הסוכר. אצל אנשים עם טרום סוכרת אנחנו רואים לעיתים קרובות גם השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין, לחץ דם גבוה, הפרעה בשומני הדם, כבד שומני ודלקת כרונית בדרגה נמוכה.
עד כמה התופעה משמעותית אפשר לראות בקרב אנשים שעברו התקף לב. במחקר אמריקאי שכלל 2,853 מטופלים עם התקף לב, ל-38% הייתה סוכרת ול-31% נוספים טרום סוכרת. כלומר, לכ- 70% הייתה הפרעה במשק הסוכר.
במחקר אירופי שבו בוצעה העמסת סוכר למטופלים ללא סוכרת ידועה, בקרב חולים עם מחלה כלילית חריפה נמצאו 36% עם הפרעה טרום סוכרתית ועוד 22% עם סוכרת שלא אובחנה קודם לכן.
אצל אדם עם השמנה שמגיע עם התקף לב השכיחות גבוהה אף יותר: בכ-3 מכל 4 מטופלים כאלה תימצא סוכרת או טרום סוכרת. הנתונים האלה ממחישים מדוע אי אפשר להפריד בין הבריאות המטבולית לבריאות הלב.
האם צריך לטפל גם באנשים עם השמנה שנחשבים בריאים?
כאן חשוב להיות זהירים. אנחנו יודעים שטיפול בהשמנה יכול להביא לירידה משמעותית במשקל ולשיפור בשורה ארוכה של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. לכן יש יסוד להניח שהוא עשוי להפחית אצל חלק מהאנשים גם את הסיכון הקרדיו וסקולרי העתידי.
אבל נכון להיום עדיין אין מחקר אקראי גדול שהוכיח באופן ישיר כי מתן GLP-1 מונע התקפי לב או שבץ אצל אנשים עם השמנה שמעולם לא אובחנו עם סוכרת, מחלת לב או מחלת כלי דם.
לכן לא נכון לומר שכל אדם בריא עם השמנה צריך לקבל GLP-1 כדי למנוע התקף לב. צריך להסתכל על האדם כולו ולא רק על המשקל או על ה-BMI. גיל, היקף מותניים, לחץ דם, כולסטרול וטריגליצרידים, עישון, טרום סוכרת, כבד שומני, דום נשימה בשינה, מחלת כליות והיסטוריה משפחתית – כולם צריכים להיות חלק מהערכת הסיכון ומההחלטה הטיפולית.
כיצד הטיפול עם התרופות מהדור החדש עשוי להגן על הלב?
אין כאן מנגנון יחיד. לירידה במשקל יש כמובן תפקיד מרכזי, אבל רקמת השומן, ובעיקר השומן הבטני, אינה רק מקום שבו הגוף אוגר אנרגיה. זוהי רקמה פעילה שמפרישה חומרים דלקתיים והורמונליים ומשפיעה על כלי הדם, הכבד, הכליות והלב. כאשר כמות השומן הבטני יורדת, אנחנו רואים שיפור בתנגודת לאינסולין, בלחץ הדם ובעומס על הלב, לצד שיפור בהפרעות נשימה בשינה והפחתה של תהליכים דלקתיים.
עם זאת, הירידה במשקל לבדה כנראה אינה מסבירה את כל ההשפעה. מחקרים הראו כי תרופות להרזיה עשויות להפחית את רמת ה-hs-CRP סמן לדלקת מערכתית, ולעיתים השינוי מופיע עוד לפני שהושגה מלוא הירידה במשקל. ככל הנראה מדובר בשילוב בין ירידה במשקל, שיפור מטבולי, הפחתת דלקת והשפעות נוספות על הלב וכלי הדם.
השורה התחתונה
הגיע הזמן להפסיק להסתכל על תרופות ממשפחת GLP-1 רק כעל "זריקות להרזיה". אצל המטופלים המתאימים מדובר בטיפול מטבולי רחב יותר, שיכול להשפיע על גורמי סיכון קרדיו וסקולריים ובמצבים מסוימים גם להפחית אירועים לבביים והחמרה של אי ספיקת לב.
הראיות החזקות ביותר קיימות כיום בקרב אנשים עם עודף משקל או השמנה שכבר סובלים ממחלת לב או כלי דם, וכן בקרב אנשים עם השמנה ואי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור. אצל אנשים עם השמנה שנחשבים בריאים, התמונה עדיין פחות חד משמעית.
התרופות אינן מחליפות תזונה, פעילות גופנית, הפסקת עישון, איזון לחץ הדם ושומני הדם ומעקב רפואי. הן מצטרפות אליהם. השינוי הגדול הוא שהיום, כשאנחנו מטפלים בהשמנה, אנחנו כבר לא חושבים רק על המשקל – אנחנו חושבים גם על הלב.
פרופ' איתמר רז הוא מומחה ברפואה פנימית, סוכרת והשמנההמידע בכתבה הוא כללי ואינו מהווה משום המלצה, חוות דעת מקצועית או תחליף לאבחון רפואי והתייעצות עם גורם מוסמך ומקצועי. התאמת הטיפולים נעשית באופן אישי, בהתאם למצבו של כל אדם, להתוויות ולשיקול דעת מקצועי.
