כשהייתי סטאז'ר, אי שם בשנות ה-70 באיכילוב-הדסה ת"א, בחרתי להיחשף לכירורגיה במחלקתו של מורי ורבי פרופ' רוני רוזין ז"ל, שהיה המנטור שלי בהתמחות בכירורגיה. אחד הגילויים המלהיבים מתקופה זו הייתה הישיבה השבועית בין הכירורגים לאונקולוגים, שהתקיימה בחדרו הקטן של פרופ' יוסי שטיין ז"ל, מנהל האונקולוגיה. נדחקנו פנימה 10-8 רופאים, כשחלקנו יושבים על הרצפה. הדיון התמקד בחולי סרטן והיה מרתק וחריג, כי מי שמע באותה עת על דיונים רב-תחומיים. ממש "נדלקתי" על המפגש הרב-תחומי הזה, על העוצמה, חילופי הדעות, והתועלת למטופלים. לימים, כשמוניתי למנהל הכירורגיה באיכילוב, אימצתי את המפגש הרב תחומי בהתלהבות רבה, יחד עם המנהלים באונקולוגיה.
השלם גדול מסך חלקיו
למעשה, מרכז סרטן לא יכול להתקיים ללא גישה רב-תחומית. הגישה הזו, ולא הבניין המפואר, היא ליבת מרכז הסרטן. מפגש בו דנים ומתכננים טיפול וקדימויות בחולי סרטן מורכבים, הוא לב הגישה הרב תחומית. במפגש כזה משתתפים מומחים מובילים מאונקולוגיה, כירורגיה, הדמיה, אנדוקרינולוגיה, פתולוגיה ועוד. מידי שבוע, השכם בבוקר, מתחילה ישיבה בת שעתיים, בה משתתפים לא פחות מ-70-60 רופאים ורופאות, מנהלים, רופאים בכירים, מתמחים וכמובן סטודנטים לרפואה שעבורם זו במת-הוראה מדהימה. בכל ישיבה דנים ב-8-7 חולי הסרטן המורכבים, מעלים דעות וגישות שונות, מתווכחים, מתרגשים, אפילו צועקים, והכל כדי לגבש את הקו הטיפולי המיטבי לחולה. זו במה קלינית והוראתית מדהימה, "הלב והמוח" של מרכז הסרטן.
העיקרון המוביל הוא Decisions are more important than Incisions - "החלטות רפואיות חשובות יותר מניתוח/טיפול כלשהוא". זהו כלל ברזל בהתנהלות הרב-תחומית של מרכז סרטן, גם בטיפול וגם בחינוך דור ההמשך ברפואה. בזכות ישיבות אלה בא לידי מימוש אחד העקרונות המובילים בטיפול המודרני בסרטן: טיפול אונקולוגי לפני ניתוח. עיקרון זה הפך לגישה הטיפולית המועדפת בסוגי סרטן רבים ובהם שד, וושט-קיבה, לבלב, ריאה, רקטום, סרקומה ועוד. פעמים רבות, הטיפול הטרום ניתוחי גורם להתכווצות הגידול והפיכתו מ-"לא ניתן לכריתה" בשל מעורבות כלי דם ואיברים קריטיים ל"בר כריתה וריפוי". הטיפול הטרום ניתוחי מסייע גם לחסל תאי סרטן שאולי התפשטו ועלולים בהמשך להתפתח לגרורות. בניית תוכנית טיפול משולבת כזו יכולה להתקיים רק במקום בו מתקיימת בקביעות עבודת צוות רב-מקצועי. לא בכדי קידמנו בשנה האחרונה, פרופ' עידו וולף כיו"ר המועצה הלאומית לאונקולוגיה ואנוכי כיו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה, נוהל ארצי מחייב מטעם משרד הבריאות שכותרתו: "ישיבה רב תחומית" בחולי סרטן לפני תחילת הטיפול.
על הסף
יש עוד תנאי לקיום מרכז סרטן אמיתי: מספרי הסף. הוכח שבניתוחים מורכבים נדרשת מסה קריטית של ניסיון. לדוגמה גידולי הסרקומה של הרקמה הרכה בחלל הבטן, עלולים להגיע לגודל עצום של יותר מ-40 ס"מ. הם נדירים ודורשים ידע וניסיון רב ומיוחד, הן בגישה הניתוחית והן בטיפול האונקולוגי. למרות שזו מחלה נדירה, בוצעו על ידינו עד היום כ-1,400 ניתוחי סרקומה של חלל הבטן. לא מעט חולי סרטן שהוגדרו בבתי חולים אחרים כ"לא ניתנים לניתוח", נותחו בהצלחה אצלנו באיכילוב, במרכז שהוא עתיר ניסיון. רק לאחרונה הופנה לטיפולנו גבר בן 70 שסבל מסרקומה בקוטר של כ-30 ס"מ בבטן, המערבת את כלי הדם של הרגל והאגן. ניתוח שעבר במרכז אחר כשל והגידול הוכרז "בלתי ניתן לכריתה". בניתוח חוזר, באיכילוב, הגידול נכרת בשלמותו תוך שיחזור כלי הדם, והחולה החלים יפה. דוגמה, אחת מיני רבות, ליתרון המובהק של מרכז סרטן שיש בו צוות עתיר ניסיון גם בטיפול במקרים נדירים, מורכבים וקשים. הניסיון מלמד שנדרש סף מינימלי בניתוחים מורכבים. עמידה במספרי הסף מתרגמת לשיעור נמוך יותר של סיבוכים ותמותה, ויותר מכך לשיעורי ריפוי טובים יותר. בניתוחי סרטן לבלב נקבע כמדד בינ"ל מספר סף של 30 בשנה כדי להגיע לתוצאות טובות. במרכז הרפואי איכילוב, מבוצעים כ-100-90 ניתוחי לבלב בשנה. סף מינימלי הוגדר גם בניתוחי רקטום, וושט, קיבה, ראש צוואר ועוד. כדי להגיע למספרי הסף הנדרשים, על כל מרכז סרטן להקים יחידות מקצועיות לתחומים הייחודיים, שינקזו חולים מכל הארץ ואף מחו"ל.
בלי יכולת ניקוז חולים מורכבים, לא ניתן לצבור את הניסיון הנדרש כדי להיות מרכז סרטן מוביל. כ-70%-60% מהחולים המטופלים במרכז הסרטן באיכילוב מגיעים מכל רחבי הארץ. ההכרה באיכות הטיפול והניסיון הרב, נסמכת בעיקר על הניסיון של רופאים מהשטח: רופאי משפחה, אונקולוגים, גסטרואנטרולוגים, כירורגים, רופאי דימות ועוד, שראו במו עיניהם את תוצאות הטיפול בחולים שלהם. לעומת זאת, לשיווק יש השפעה חולפת.
טיפול נמרץ ושיקום
הדגשתי עד עתה את הכירורגיה והאונקולוגיה, אך מרכז סרטן מתקדם צריך לכלול בתוכו תחומים חשובים נוספים, חלקם מוזנחים. אציין שניים חשובים במיוחד: טיפול נמרץ ומערך שיקום והחלמה ייעודיים. חולי סרטן הנמצאים בטיפולים קשים עלולים לסבול מסיבוכים מסכני חיים: זיהום קשה, תופעות לואי או השפעות של הגידול. הם זקוקים לטיפול נמרץ. המערכים הקיימים לטיפול נמרץ עמוסים ביותר, לכן מרכז סרטן מתקדם חייב שתהיה לו "יחידת טיפול נמרץ" ייעודית.
התחום הנוסף נמצא בקצה השני של מסע המטופל: החלמה ושיקום. רבים מהמחלימים סובלים מליקויים כרוניים כתוצאה מהניתוח, הטיפול הכימי, ההקרנות. רבים סובלים ממצוקה נפשית ממש עד כדי "פוסט טראומה". אך בעוד שמדינת ישראל מכירה ומסייעת בשיקום ליקויים גופניים ונפשיים אחרי תאונות דרכים, מלחמה והתקפי לב, אין כיום תוכנית שיקום לאומית למחלימים מסרטן.
מניסיוני, הנמשך יותר משנות דור, אני נוכח בקידום העצום שחל בטיפול בחולי הסרטן. זו תקופה של שינוי תפיסה מהותי בו סרטן יסווג על פי המבנה המולקולרי שלו, גנטיקה וקולטנים, ולא על פי האיבר בו הוא מתפתח. תפיסה זו כבר מתורגמת לשינוי דרמטי בטיפול. גאה להיות שותף בטיפול בסרטן עם עמיתי האונקולוגים, הכירורגים ומומחים מכל תחומי הרפואה.
בניתוחי סרטן לבלב נקבע כמדד בינ"ל מספר סף של 30 בשנה כדי להגיע לתוצאות טובות. במרכז הרפואי איכילוב, מבוצעים כ-100-90 ניתוחי לבלב בשנה. סף מינימלי הוגדר גם בניתוחי רקטום, וושט, קיבה, ראש צוואר ועוד. כדי להגיע למספרי הסף הנדרשים, על כל מרכז סרטן להקים יחידות מקצועיות לתחומים הייחודיים, שינקזו חולים מכל הארץ ואף מחו"ל
"בחירת טיפול אפשרי היא בהתאם להחלטת מטפל מוסמך ולהתייעצות עמו. המידע נכון לחודש פברואר 2023. האמור בכתבה אינו מהווה משום המלצה, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם גורם מקצועי מוסמך"
פרופ' יוסי קלאוזנר הוא מנהל מרכז הסרטן הרב-תחומי, כירורג-אונקולוג, יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ
בשיתוף איכילוב
