"אני לא מבין כיצד אדם מאבד ראייה ולא הולך מיד למיון" - כך אמר לי השבוע נוירולוג מומחה שבץ, שעובד איתי בטיפול בחולים עם חסימה של עורק הרשתית. השאלה הזו מהדהדת בראשי כבר שנים רבות, מאז תחילת דרכי כרופאת עיניים, לא אחת הופתעתי לקבל מטופל שהגיעה אליי לקופת החולים וסיפר שלפני מספר שבועות איבד את הראייה בעינו והמתין בסבלנות לתור. ואני עדיין לא מבינה. בשנים האחרונות, יחד עם פרופ' דינה צור, מומחית למחלות רשתית, ובשיתוף פעולה עם ד"ר חן הלוי, מנהל מחלקת שבץ בבית החולים באיכילוב, לקחנו על עצמנו לשפר, לא רק את המודעות בקרב האוכלוסייה למשמעות של אובדן ראייה פתאומי, אלא גם את מהירות ויעילות האבחון והטיפול.
מדוע מדובר בשבץ לכל דבר?
אירוע איסכמי נוירולוגי מוגדר כהפרעה תפקודית נוירולוגית הנובעת מהפרעה באספקת החמצן לרקמה השייכת למערכת העצבים המרכזית וחוט השדרה, כאשר הרשתית ועצב הראייה מוגדרים חלק ממערכת העצבים המרכזית. אספקת החמצן לרשתית מגיעה דרך עורק הרשתית המרכזי שהינו סעיף של העורק העיני הראשי, סעיף ישיר של עורק התרדמה הראשי הפנימי- חלק מאספקת הדם למוח שלנו. חסימה של עורק הרשתית עלולה להתרחש משנית לתהליך דלקתי, אך שכיח יותר כי הוא נחסם על ידי קריש דם תסחיפי שמגיע מדופק עורק התרדמה הראשי או מהלב עצמו. החסימה מונעת מעבר דם מחומצן לרקמת הרשתית וכתוצאה מכך הרקמה לא יכולה לבצע את תפקידה - העברת הסיגנל הראייתי מאנרגיית אור לאנרגיה חשמלית ומשם אל המוח, משמע, לאפשר לנו לראות. אם אספקת הדם לא מחודשת תוך שעות ספורות הנזק הינו בלתי הפיך והרקמה עוברת נמק - התאים מתים, ללא יכולות להתחדש.
שכיחות התופעה הינה כ-3-2 ל-100,000 באוכלוסייה מעל גיל 50, כתלות בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים. השמנת יתר, יתר לחץ דם, עישון והיפרליפידמיה הינם גורמי סיכון מובהקים.
אובדן ראייה משנית לחסימת העורק מתאפיינת באובדן ראייה פתאומי (תוך שניות) וללא כאבים. לרב חדות הראייה ירודה ביותר, המטופל יזהה תנועת יד בלבד ולעיתים רק אור וחושך. ישנם מקרים בהם נחסם סעיף של הרשתית ואז אובדן הראייה יהיה של מחצית שדה עליון או תחתון. כאמור, אם אספקת הדם אינה מתחדשת תוך שעות בודדות (6-4), יישאר נזק בלתי הפיך לראייה, ללא יכולת לשקמה.
מאבחנים
האבחון מתבצע על ידי רופא עיניים בהתאם להיסטוריה המתארת את מהלך אובדן הראייה ובדיקת קרקעית העין. לעיתים ניתן לראות את התסחיף החוסם עצמו בתוך כלי הדם היוצא מראש עצב הראייה ונכנס לעין. במקרים בהם המטופל נבדק רק כעבור כשבועיים מהאירוע, לרוב גוון הרשתית יחזור להיות נורמלי, וייראו סימני אטרופיה- הידקקות של כל השכבות, אובדן נפח הרקמה.
לפנייה מיידית לבדיקת רופא עיניים במיון יש חשיבות כפולה. הראשונה, האפשרות להציל את הראייה. כאמור, אם נצליח לחדש את אספקת הדם תוך שעות בודדות, יתכן והרשתית תתאושש ותצליח לחזור לתפקד, משמע, הראייה תשתפר. הסיבה השנייה היא הצורך בבירור דחוף לגורם להופעת התסחיף והתחלת טיפול בגורם המאותר, כך שלא יופיעו תסחיפים נוספים שעלולים לסכן לא רק את העין השנייה אלא אזורים נוספים במוח, שאחראים על הדיבור, הנעת הגפיים או גם מערכת הנשימה.
לרב מבוצעות בדיקות כמו: CT ראש, אקו לב, דופלר עורקי צוואר, וא.ק.ג. בהתאם לגיל ויתר מחלות הרקע. לעיתים יש להשלים גם בירור קרישיות יתר, הולטר לב ועוד.
מטפלים
התחלת טיפול בנוגדי טסיות חיונית כאמצעי להורדת הסיכוי להיווצרות קרישים נוספים והורדת הסיכוי להופעת אירוע מוחי נוסף בעתיד הקרוב. המטרה להפסיק את התהליך הטרשתי בעורקים, אשר לרוב הוא הסיבה להופעת התסחיף. כמו כן המטופל יקבל המלצות על שינוי אורח החיים, הקפדה על תזונה נכונה ופעילות גופנית. טיפול נוסף יתבצע לכל גורם שיאותר, למשל אם יימצא שיש הפרעות קצב כמו פרפור לב, יינתן טיפול לעצירת הפרפור וטיפול נוגד קרישה.
קיימות מספר אפשרויות לטיפול ספציפי בחסימת העורק, אומנם אף אחת מהן לצערנו איננה בעלת יעילות מובטחת. לרוב הטיפול הראשוני יינתן על ידי רופא עיניים – טיפול תרופתי להורדת הלחץ התוך עיני, עיסוי לגלגל העין, ואף ניקור מי הלשכה הקדמית של העין. באם הטיפול לא שיפר את הראייה, ניתן לנסות טיפול חדשני על ידי תרופה מפרקת קרישי דם, ו/או בתא לחץ. שני טיפולים אלה טרם הוכחו במחקרים פרוספקטיביים כפולי סמיות, אך לאור הדיווחים הקיימים בספרות על יעילות לא מבוטלת, וסיכון יחסית נמוך לתופעות לוואי, התחלנו בשנה האחרונה להציע טיפולים אלה גם באיכילוב, כמובן לפי התאמה לטיפול. הטיפול בתרופה יכול להינתן רק אחרי ביצוע CT ראש ושלילת התוויות נגד המסכנות את המטופל תחת הטיפול. שלל הטיפולים אינם מוכחים אולם רבים המקרים בהם הראייה משתפרת באופן ניכר. חשוב מאוד להגיע למיון עיניים מיד עם הופעת הסימפטומים, להיבדק על ידי הרופא ולפי האבחנה ויתר מחלות הרקע וההדמיות המוחיות, ניתן יהיה לבחור את הטיפול המתאים למטופל.
מודעות ואחריות
כדי לאפשר אבחון וטיפול מהיר, חיוני שהאוכלוסייה תהיה מודעת לחשיבות הפניה המיידית לבדיקה. חשוב להבין כאמור מעלה, כי אובדן ראייה פתאומי, הינו כאובדן היכולת לדבר או להזיז את היד. מדובר באירוע נוירולוגי על כל המשתמע מכך, ויש לפנות בדחיפות למיון גם אם הדבר מצריך הזעקת קרוב משפחה או חבר לסיוע.
כמו כן, האחריות להגשת סיוע מהיר מוטלת על הצוות הרפואי, וכדי לאפשר מנגנון של אבחון מהיר שלא יעכב את האפשרות להגשת טיפול, הנהגנו באיכילוב פרוטוקול מסודר לקבלת והערכת מטופלים עם אובדן ראייה. הפרוטוקול מכיל הנחיות ברורות עם תרשים זרימה מדויק, המתייחס למטופל כבר מרגע בו ניגש המטופל לעמדת הקבלה במיון, דרך האחות הממיינת, רופא העיניים, הנוירולוג התורן ואגף ההדמיה בבית החולים. לשמחתנו, מאז הונהג הפרוטוקול החדש זכינו להציל אתה ראייה למספר מטופלים.
ד"ר עינת קליין היא מנהלת היחידה לנוירואופטלמולוגיה
פרופ' דינה צור היא מנהלת המרכז למחלות ניווניות של הרשתית והמרכז לחקר הרשתית, מערך העיניים, איכילוב
ד"ר חן הלוי, מנהל מחלקת שבץ, המערך הנוירולוגי, איכילוב
בשיתוף מערך העיניים, איכילוב
