כשהמוח "מכבה" את הארבע ראשי
התופעה שמאתגרת את שיקום הברך של ספורטאים לאחר פציעות
בזמן שמיליוני אוהדים ברחבי העולם כוססים ציפורניים לקראת גמר ליגת האלופות והמונדיאל המתקרב, בחדרי הטיפולים של קבוצות הספורט מתנהלת מערכה לא פחות חשובה: החזרת השחקנים לכושר מלא לאחר פציעות. בעידן של עומסי משחקים קיצוניים, אחד האתגרים הרפואיים המרכזיים הוא תופעת ה-AMI עיכוב שרירי ממקור מפרקי, שעלולה לעכב משמעותית את השיקום מפציעות ברך.
פציעות ברך הן חלק בלתי נפרד מעולם הספורט המקצועני, ובמיוחד בכדורגל המאופיין בשינויי כיוון חדים, האצות, בלימות פתאומיות, ועומסים חוזרים. אולם לעיתים, לאחר האבחון המדויק והטיפול המתאים, בזמן השיקום, מתגלה אתגר לא פחות משמעותי מהפציעה או מהטיפול המידי בה: כיצד "מדליקים" מחדש את אחד השרירים החשובים שלנו –הארבע ראשי, המיישר של הברך שמסרב לתפקד.
"אנחנו רואים זאת לא מעט לאחר פציעות ברך משמעותיות או ניתוח ארתרוסקופיה של הברך, לטיפול בפגיעות מניסקוס או שחזור רצועה צולבת קדמית (ACL)", מסביר ד"ר ניב מרום, סגן מנהל המחלקה האורתופדית במרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית, המלווה הרפואי הרשמי של הספורטאים האולימפיים, המכהן כיו"ר החברה הישראלית לכירורגיה של הברך פציעות ספורט וארתרוסקופיה.
"בשלבי השיקום המוקדם, הספורטאי הפצוע מתבקש ליישר את הברך תוך כיווץ השריר הארבע ראשי בקדמת הירך, ולמרות שהוא מנסה לבצע את ההוראה, השריר כמעט לא מגיב והברך מסרבת להגיע ליישור מלא".
לדבריו, במרבית המקרים לא מדובר בחולשת שריר רגילה, אלא בתופעה עצבית המכונה -AMI – Arthrogenic Muscle Inhibition. זהו מנגנון הגנתי של המוח, שמנסה להגן על המפרק הפגוע באמצעות "כיבוי" זמני של השריר הארבע ראשי.
"היום כבר ידוע שהבעיה אינה רק בשריר אלא גם במוח ובמערכת העצבים. הפציעה משנה את המשוב התחושתי מהמפרק, וגורמת לשינויים בפעילות המוחית. במקביל, מופעל כיווץ יתר של שרירי ההמסטרינגס מכופפי הברך, מצב שיוצר מעגל שמקשה עוד יותר על יישור מלא של הברך".
מחקרים עדכניים מראים כי קרוב למחצית מהמטופלים לאחר שחזור ACL סובלים מ-AMI בשבועות הראשונים לאחר הניתוח. עם זאת, ברוב המקרים מדובר במצב הפיך, אם מאבחנים ומטפלים בו בשלבים מוקדמים של השיקום.
הצוותים המשקמים משתמשים כיום במגוון טיפולים שנועדו "לתכנת מחדש" את המערכת העצבית-שרירית. הטיפול כולל תרגול ייעודי להפעלת השריר, ביופידבק, גירוי חשמלי עצבי-שרירי, תרגול עם הגבלת זרימת דם (BFR) ושיפור השליטה העצבית-שרירית.
"לפעמים, כדי להחזיר את השחקן למגרש, צריך קודם כל להחזיר את הקשר בין המוח לשריר", מסכם ד"ר מרום.
****
צלחת ספורטיבית // חן בר-גיל
בעולם של ספורט הישגי, שבו כל פרט קטן יכול להשפיע על התוצאה, גם המשמעת התזונתית הופכת לחלק מהמשחק. לפני משחק, הדגש הוא על פחמימות מורכבות כמו שיבולת שועל, לחם מלא ופסטה, שמספקות אנרגיה זמינה לשרירים ותורמות לסיבולת ולמהירות. אחרי המשחק, הגוף זקוק בעיקר למנות חלבון כמו עוף, דגים, ביצים ומוצרי חלב בכדי לשקם את השרירים, ולנוזלים ומלחים כדי להשלים את מה שאבד במאמץ.
"הטרנדים" בתחום התזונה השתנו משמעותית. נשמעים יותר ויותר קולות של שחקנים כמו הקטור ביירין, המגן הספרדי שבוחרים בתזונה מבוססת צומח או משלבים עקרונות של טבעונות, לצד התאמה אישית של התפריט לצרכים הפיזיים והמנטליים שלהם וכמובן נמצאים בליווי של דיאטנים קליניים מוסמכים בתחום.
עולם הספורט דורש מהספורטאים משמעת בארוחות, בשעות השינה ובבחירות הקטנות של היום. משמעת שהופכת כדורגלן טוב למצוין, הרבה לפני שריקת הפתיחה.
חן בר-גיל היא דיאטנית קלינית, היחידה לתזונה ודיאטה בבילינסון מקבוצת כללית
****
שיקום פציעות ספורט בכדורגל // ד"ר עדי פרידמן
בכל קבוצת כדורגל מקצוענית, שבועות טרם תחילת העונה, צוות רפואי ופארא רפואי עמל על הכנת הכדורגלנים לעלייה למגרש. מתבצעות בדיקות דם, נבדקים אחוזי שומן הגוף, נבנה תפריט לתזונה מתאימה, נעשית הכנה מנטלית ונבנית תכנית לבניית הכושר הגופני על מרכיביו השונים, כדי להפחית את הסיכון לפציעה.
כאשר מתרחשת פציעה, תוך כדי משחק, השיקום מתחיל מיידית. השלב הראשון הוא אבחון הפציעה וחומרתה ולעתים מתבצעות בדיקות הדמיה. במקביל מתחיל גם הטיפול הראשוני הכולל קירור אזור הפציעה, במידת הצורך קיבוע המקום וטיפול נוגד כאב. עם השלמת האבחון נקבע המשך הטיפול.
בפציעות קשות כגון קרע של רצועה צולבת קדמית בברך, כמעט תמיד יידרש טיפול ניתוחי והשיקום עד חזרה לפעילות צפוי להימשך כשנה. בפציעות קלות כגון חבלה לשריר וללא קרע משמעותי של סיבים, החזרה לפעילות עשויה לקרות תוך ימים או שבועות ספורים.
בכל סוגי הפציעות שלבי השיקום דומים, אולם משכו של כל שלב ישתנה בהתאם לאופי הפציעה. המעבר משלב שיקומי לשלב הבא אחריו מחייב עמידה בהישג הנדרש לאותו שלב.
השלב השני מתמקד בהשגת טווחי תנועה מלאים של המפרקים בגפה הפגועה ושמירה על כוח ומסת השרירים. בשלב זה יש יתרון רב לאימון במים וטיפולים בהידרותרפיה.
השלב השלישי מערב אלמנטים ויסודות של משחק הכדורגל (קפיצות, שינויי כיוון, כוח מתפרץ, בעיטות קצרות וארוכות וכדומה).
השלב הסופי של השיקום כולל מבחנים תפקודיים השוואת הביצוע בין הרגל הפצועה לרגל השנייה. קיימים מבדקים תפקודיים רבים נוספים המתבצעים בהשגחת צוות הפיזיותרפיה ומאמני הכושר של הקבוצה. בהשלמת השיקום ובאופן ספציפי לאחר עמידה במבדקים התפקודיים יחזור הכדורגלן למשחק פעיל, בהדרגה.
ד"ר עדי פרידמן הוא מנהל היחידה לכירורגיה ארתרוסקופית, המערך האורתופדי בהדסה
****
הידרותרפיה — כלי טיפולי בפציעות אורתופדיות בכלל ואצל שחקני כדורגל בפרט // צבי הנדלס
בזמן שאוהדי הכדורגל עוצרים נשימה מול המסך במונדיאל, לפעמים מאחורי הקלעים של ההכנות יש דרמה לא קטנה. שחקני כדורגל המועדים לפציעות אורתופדיות מורכבות. כדי להחזיר אותם לדשא בזמן שיא, הצוותים הרפואיים משתמשים בין היתר בהידרותרפיה ככלי טיפולי.
טיפול במים הוא פתרון טוב לפציעות שלד-שריר. בזכות כוח הציפה, משקל הגוף צונח משמעותית. מצב שמאפשר לשחקנים לבצע תרגילים ושיקום בשלבים ממש מוקדמים של הפציעה, עוד לפני שהם יכולים בכלל לדרוך כמו שצריך על הקרקע. מחקרים מראים שאימון במים חותך את עוצמת הזעזוע למפרקים ב-33% - 54% לעומת אימון רגיל. הדבר קריטי בפציעות נפוצות אצל כדורגלנים כמו קרע ברצועה הצולבת או נקע רציני בקרסול, כי זה מאפשר לשמור על טווח התנועה בלי להעמיס.
בטורניר לחוץ כמו גביע העולם, אין זמן להתמהמה, והסוד האמיתי לשיקום מהיר טמון בהידרותרפיה. טיפול במים חמימים (לרוב סביב 32— 34 מעלות) הוא גיים-צ'יינג'ר עבור ספורטאים פצועים. לטיפולים במים יתרונות רבים, החום עוטף את השרירים הכאובים, מרחיב את כלי הדם ומזרים חמצן לרקמות הפגועות, מה שמאיץ את תהליך הריפוי הטבעי. במקביל, המים מרפים את כיווצי השרירים שנוצרים סביב אזור הפציעה, מופחיתים את העומס על מערכת העצבים, ומאפשרים לכדורגלן לבצע תנועות שיקום בחופשיות וללא כאב, הרבה לפני שהגוף מוכן לחזור לדשא הקשה.
צבי הנדלס הוא מטפל מומחה להידרותרפיה, מנכ"ל עמותת בועות ויו"ר איגוד הבריכות הטיפוליות בישראל
****
קרע ברצועות הצולבות // ד"ר אייבק שריפוב
הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) והאחורית (PCL) הן המייצבות המרכזיות של הברך, איבר חיוני במשחק כדורגל.
פציעות ACL נפוצות במיוחד בתנועות סיבוביות חדות (Pivot), האטה פתאומית או נחיתה לא נכונה של הרגל. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שכוח שרירים וגמישות לקויה בגפיים התחתונות הם גורמי סיכון מרכזיים המנבאים פציעות אלו; בנוסף, חוסר איזון שרירי מעלה משמעותית את העומס על הרצועה שיכול להביא לקריעתה.
מה מרגישים כאשר אחת הרצועות נקרעת וכיצד מטפלים?
ברגע הפציעה מורגש לעיתים קרובות "קליק" (Pop) פנימי, המלווה בכאב עז ובנפיחות בברך אשר מתפתחת במהירות. בהמשך הנפצע יחוש חוסר יציבות ("הברך בורחת") בעת ניסיון להישען על הרגל הפצועה או לעיתים אף בדריכה רגילה.
הטיפול תלוי בחומרת הקרע, גילו של המטופל, תעסוקתו המקצועית ועיסוקו בספורט. האפשרויות הקיימות נעות בין שחזור כירורגי של הרצועה ועד שיקום שמרני המבוסס על פיזיותרפיה אינטנסיבית לחיזוק השרירים העוטפים את המפרק.
מניעה ומשמעות הפציעה
כשמדובר על כדורגלן מקצועי, משמעות הפציעה היא לרוב היעדרות ממושכת מהמגרש (בין 6 ל-12 חודשים), דבר שעלול להשפיע משמעותית על הקריירה המקצועית. עם זאת, המדע והניסיון המקצועי שנצבר, מראים שניתן לצמצם את הסיכון. זיהוי מוקדם של חולשות שרירים באמצעות מבחני כוח וגמישות מאפשר להתאים לשחקנים תכנית אימון מניעתית אישית. השקעה בחיזוק שרירי הירך ובשיפור השליטה העצבית-שרירית היא "תעודת הביטוח" הטובה ביותר של כל שחקן.
ד"ר אייבק שריפוב הוא אורתופד מומחה לפציעות ספורט, מנהל היחידה לארתוסקופיה במרכז הרפואי שערי צדק
****
פציעות כדורגל בנשים // ד"ר ליאור לבר
אחת הפציעות הקשות והמשמעותיות לשחקני כדורגל היא קרע של הרצועה הצולבת הקדמית - ה-ACL. אוכלוסיית שחקניות הכדורגל, נמצאת בסיכון מוגבר לפציעה זו. שחקניות כדורגל נפצעות ברצועה הצולבת הקדמית בשיעור גבוה פי 3 - 6 בהשוואה לגברים. הפער מתחיל להתבטא רק לאחר גילה התבגרות, ממצא המצביע על שילוב בין שינויים ביולוגיים לדפוסי חשיפה ספורטיביים ומגיע לשיאו בקרב שחקניות נוער, שבהן שיעור הפציעות בכדורגל גבוה מכל ענף ספורט אחר.
מחקר שעקב אחר קרעי ACL בשחקניות כדורגל בליגת האלופות בשנים האחרונות הראה כי אמנם השכיחות של קרע ACL ביחס לפציעות אחרות (כמו פציעות שרירים) היא נמוכה יחסית (כ-2% מכלל הפציעות), אך העול והמשמעות הכלכלית והמקצועית של פציעות אלה משמעותית בהרבה והגבוהה ביותר מכל הפציעות עם היעדרות מספורט של 292 יום בממוצע (9.5-10 חודשים).
כ-90% מהפציעות מתרחשות ללא מגע פיזי ישיר: בזמן האטה חדה, שינוי כיוון, לחץ על שחקנית יריבה או נחיתה מניתור. ניתוח ביו-מכני של מנגנון הפציעה חושף תמונה עקבית של קריסה דינמית פנימה של הברך (Valgus).
למה בנשים?
הבדלים אנטומיים בין נשים לגברים מהווים את אחת הסיבות לשכיחות הגבוהה יותר של קרעי ACL בנשים. בנשים יש שכיחות גבוהה יותר של מבנה רגליX בו הברכיים פונות פנימה, מה שנקרא Valgus, שנוטה להחמיר באופן דינמי בפעולות מורכבות כמו שינוי כיוון, נחיתה מניתור, האטה תוך כדי ספרינט וכו'. גורמים נוספים כוללים:
• מבנה צר יותר של האזור בו נמצאת הרצועה הצולבת בתוך המפרק, דבר שגורם לחלל פעולה צר יותר לרצועה בתוך הברך וחיכוך גדול יותר עם דפנות האזור בפעולות מסוימות כמו שינויי כיוון וכו'.
• חולשה יחסית של ההמסטרינגס, הנותנים איזון לשריר הארבע ראשי. הפער בין ההמסטרינגס לארבע ראשי גדול יותר בנשים ומהירות ההפעלה של ההמסטרינגס איטית יותר בנשים, דבר שמוביל לחוסר איזון והיעדר "בלמים" מספקים באותם שינויי כיוון, האטה מהירה מספרינט וכו'.
• המחזור החודשי והגורם ההורמונלי - גורם שלרוב "מוזנח" ולא מדובר בו. מחקר עקב אחרי שחקניות נבחרת אנגלית מצא כי בשלב הזקיק המאוחר, בו רמות האסטרוגן גבוהות,שיעור הפציעות הכולל גבוה ב- 47%, ושיעור פציעות השריר והגיד כמעט מכפיל את עצמו. האסטרוגן מפחית את נוקשות הרצועות במפרק הברך ומעלה את גמישותן, מה שמגביר את הגמישות המפרקית ואת הפגיעות המפרקית והסיכון לקרעי רצועות, בעיקר קרע ACL.
כיצד (והאם) פציעות משפיעות על חזרה למשחק?
כ-69% מהשחקניות שעברו ניתוח לשיקום הרצועה חוזרות לספורט תחרותי בממוצע לאחר כ-10 חודשים, אך המספרים מסתירים מציאות מורכבת: שחקניות מדווחות על ירידה משמעותית בדקות משחק, ביצועים פחותים, ופחד מפציעה חוזרת שמשפיע על כל תנועה. פחות מ-60% מדווחות על חזרה לרמת משחק של לפני הפציעה. בשחקניות צעירות, הסיכון לקרע חוזר יכול להגיע עד 35% - סיכון גבוה. המחקרים הראו אחוז פרישה גבוה מכדורגל לאורך זמן, כאשר רק אחוז קטן מהשחקניות המשיכו לשחק מעל 10 שנים מהפציעה/ניתוח.
האם ניתן למנוע פציעות אלה?
ישנן תכניות חימום ומניעת פציעות מובנות שהוכחו ביכולתן להפחית את שיעור הפציעות ב-40% - 45% כאשר הן מיושמות באופן עקבי. יישום פעמיים בשבוע בלבד הפחית את הסיכון ב-85%. נמצא כי רק כ-22% מהשחקניות ו-51% מהמאמנים מיישמים בפועל תכניות כאלה. כל זה מתווסף לכך שהתקציבים בספורט הנשי נמוכים משמעותית לעומת ספורט הגברים. זהו דיון רב שנים בענפי ספורט רבים, ללא קשר לרמה הגבוהה בה נשים משחקות ומתחרות ולעומסים הגבוהים אליהם הן חשופות.
ד"ר ליאור לבר הוא מומחה בכירורגיה אורתופדית ומנהל שירות פציעות ספורט וארתרוסקופיות במערך אורתופדי, המרכז הרפואי הלל יפה וכן הרופא הראשי של ההתאחדות לכדורגל בישראל
