"ושמרתם עד מאוד חיי האדם מרחם אמו", משפט זה מתוך שבועת הרופא, הפך לדיסציפלינה מרתקת ברפואה – רפואת עובר.
טובים השניים
לפני מספר חודשים נפתחה הדלת במרפאה שלי ונכנסו אליה שני ילדים סביב גיל 7, תאומים זהים שנראים בדיוק אותו הדבר. אחריהם נכנסו ההורים, ומיד נזכרתי בהם. הסיפור שלהם התחיל לפני כ-8 שנים, כשבני הזוג הגיעו אלי במצב קריטי. האם הייתה בשבוע ה-20 להריונה, עם סיבוך הריוני שאופייני לתאומים זהים, ושני הילדים שהיו אז עוברים, היו בסכנת חיים. בעבר עוברים כאלה לא היו שורדים. הסברתי להם על אפשרות חדשה לבצע ניתוח תוך רחמי שיכול לתת תקוה ולטפל בבעיה. ההורים רצו לעשות כל דבר כדי להציל את העוברים. האם התאשפזה בבית החולים ועברה את הניתוח המורכב כשהעוברים בתוך הרחם. הניתוח הסתיים בהצלחה. היא ילדה בשבוע 34 את שני הילדים. כשנכנסו למרפאה, אמרו: "באנו להגיד תודה. תודה שלא וויתרת עלינו". קשה לתאר במילים כמה מרגש היה הרגע הזה. באותו הרגע, עברה בראשי המחשבה שאת התודה הם צריכים להפנות להורים שלהם, שלא ויתרו על חיי הילדים שלהם ועברו תהליך מורכב, חדשני ומלא טלטלות.
עוברית עם גידול בלב
לפני כ-3 שנים נכנס למרפאה שלי זוג הורים צעיר. מיד כשנכנסו האם אמרה לי "לעוברית שלי יש גידול בלב. אני יודעת שאתה יכול להציל אותה. קראתי שצרבת גידול בריאות של עובר לפני כשנה. ומצאתי שני מקרים בעולם שבהם השתמשו באותה שיטה כדי לטפל בבעיה שיש לעוברית שלי". אמת היתה בדבריה. מדובר בגידול נדיר בלב שגדל מהר מאוד וללא טיפול העוברית עלולה היתה לסיים את חייה תוך זמן קצר. לאחר שבדקנו ודנו במורכבות המצב ובאפשרות לניתוח תוך רחמי, בחרו ההורים לבצע את הפרוצדורה של ניתוח בתוך הרחם. ביצענו את הניתוח המורכב שעבר בהצלחה. היום הילדה היא כבר בת 3 וחייה ניצלו. גם כי ההורים שלה לא ויתרו והחליטו להילחם על חייה, וגם בזכות ההתפתחות האחרונה בתחום פורץ הדרך של רפואת העובר, שנותן תקווה לעוברים שנמצאים בסכנת חיים.
טיפול רפואי ברחם
מתן טיפול רפואי לעובר בעודו ברחם אמו, כדי להציל את חייו, היה נשמע בעבר כחלום, על סף המדע הבדיוני. האנושות התמודדה עם אתגרים בריאותיים עצומים בילודים לאחר הלידה, מי חלם בכלל לטפל בעוברים עוד לפני שנולדו.
בשנת 1963 הצליח ד"ר אלברט וויליאם לילי להציל את חייו של עובר שסבל מאנמיה קשה (חסר דם) על ידי מתן של עירויי דם חוזרים ישירות לעובר. זו היתה פריצת דרך ברפואה שסללה את הדרך להתפתחות תחום רפואת העובר - טיפול רפואי לעובר ברחם.
עברו השנים וכיום, קיימות יחידות ייעודיות בבית החולים, ואפילו בית חולים ייעודי, שכל מטרתם היא מתן טיפול רפואי לעוברים שטרם נולדו. מחלקות בהן רופאים מומחים ברפואה של עוברים ואף בניתוחים של עוברים, הם כבר מציאות.
התחום מתפתח כבר עשורים ומתקדם, כאשר שילוב של חזון ואומץ יחד עם ידע רפואי שהלך והצטבר, מחקר מדעי, וטכנולוגיות רפואיות מודרניות מאפשרים זאת.
בתחילת הדרך, התפתח תחום רפואת העובר בעיקר ברמת האבחון הרפואי של עוברים חולים, כלומר אפיון של מומים ומחלות שונות שהתגלו בעוברים בעודם ברחם. מכשירי האולטרסאונד המשוכללים אפשרו ביצוע סריקות מעמיקות ומדוקדקות של העובר, הכוללות בדיקות יסודיות של מגוון מערכות הגוף השונות בעובר המתפתח. כך ניתן היה כבר לזהות כיצד נראה עובר תקין בכל אחד משבועות ההיריון, ואף כיצד נראה כל איבר בכל שלב. הבנה זו אפשרה בהמשך לזהות כיצד נראה איבר שהינו בלתי תקין, או שהתפתחותו אינה בקצב הצפוי, ואף כיצד נראה עובר חולה או בעל מום.
בהמשך נוספו גם בדיקות אבחון פולשניות. הבדיקות הפולשניות החלו בהדרגה. בתחילה מדובר היה רק במחט קטנה ודקיקה המוחדרת לחלל מי השפיר. המחט הדקיקה הוכנסה בהנחיית אולטרסאונד ואפשרה דגימה ממי השפיר המקיפים את העובר, ובהמשך גם דגימת דם ישירות מכלי דם של העובר. המים האלה, והדם הזה – יקרים עד מאד בהבנת מצבו של העובר, המטען הגנטי שלו, ועוד מגוון של נתונים המאפשרים אבחון מדוקדק של מצבו. כך ניתן למשל לזהות תסמונות גנטיות מולדות ולאבחן מומים שונים או "תקלות" התפתחותיות.
עירוי דם ברחם
לאחר שהצטבר הידע בזיהוי עוברים חולים או בעלי מום התפתחותי, התפתחה ההבנה שיש אפשרות בחלק מהמקרים להתערב ממש עוד במהלך ההיריון כדי לנסות ולתת טיפול שישפר או אפילו יציל את חייהם. חלק מהטיפולים ניתנים דרך האם, כולל באמצעים שאינם פולשניים על ידי מתן תרופות. כך למשל, כשיש הפרעת קצב בלבו של העובר, אפשר לתת לאם תרופות שעוברות ממחזור הדם שלה אל מחזור הדם של העובר ויכולות להשפיע על קצב הלב שלו, עד הסדרתו והבאתו לקצב תקין. בכך ניתן למשל למנוע הדרדרות של מצבו הלבבי שיכול היה להתקדם למצב בלתי הפיך ואפילו להביא למותו.
פעולות פולשניות יותר גם הם הלכו והתרבו. דוגמה קלאסית הינה מתן עירוי דם לעובר אנמי (אנמיה – חוסר דם), על ידי הכנסת מחט בהנחיית אולטראסאונד לתוך כלי דם של העובר ומתן עירוי של דם. הפעולה הזו שבעבר היתה נחשבת הרואית הפכה לדבר שבשגרה במרכזים רבים ברחבי העולם ואף בחלק מהמרכזים בארץ.
בהמשך, ההתפתחות הטכנולוגית המשיכה להדהים ולהוביל להתערבויות תוך רחמיות שהפכו מורכבות ונועזות יותר ויותר. למשל, הכנסת מצלמה זעירה ומיוחדת, בעלת תעלות, אשר דרכן ניתן להכניס מיכשור רפואי כירורגי לתוך הרחם. כך התאפשר לראות ישירות (ולא בהדמיה) את העובר עצמו בתוך הרחם ולבצע מגוון של ניתוחים מצילי חיים. אחד הניתוחים הראשונים שבוצעו בעקבות זאת, ולמעשה מבוצעים בפועל כבר זמן רב, הוא טיפול שמציל את חייהם של תאומים זהים החולקים שליה אחת ולהם מחזור דם משותף. בשלב מסוים עלול להתפתח מצב (שאינו נדיר) בו תאום אחד מזרים נפחי דם גדולים לתאום השני. מצב זה יכול להיות מסוכן עבור שני העוברים, ולהוביל למותו של אחד מהם או אפילו שניהם. כיום, באמצעות המצלמה שמוכנסת לרחם אנחנו מזהים את כלי הדם המשותפים, ובאמצעות סיב לייזר מיוחד, ניתן לצרוב ולנתק את כלי הדם המשותפים בתוך השליה, ובפועל להפסיק את זרימת הדם מתאום אחד לאחיו. זהו ניתוח של ממש, הנעשה כולו בתוך הרחם, ולאחריו ההיריון ממשיך. ההתפתחות לא נעצרה כאן והיום אנחנו במצב בו המכשור הידע והניסיון מאפשרים לנו לבצע ניתוחים אף יותר מורכבים. כך למשל, אנו מבצעים ניתוחים לפרוסקופיים אמתיים בעובר בעודו בתוך רחם אמו. צריך להבין שהמשמעות היא שבמהלך הניתוח הרחם מרוקן ממי השפיר (שנשמרים באופן סטרילי מחוץ לגוף האם), ממלאים את הרחם בגז, ומבצעים את ניתוח התיקון הנוירוכירורגי הזעיר והמורכב, כאשר בסיומו מי השפיר מוחזרים לרחם. ניתוח כזה מבוצע לצורך תיקון פגם התפתחותי בעמוד השדרה של העובר (ספינה ביפידה), על מנת למנוע או להקטין נזקים שעלולים להתלוות למום זה ולהתפתח בהדרגה ברחם (כמו פגיעה בעצבוב הרגליים ומערכת השתן והמח של העובר).
עובר אחד כוחות משולבים
לפני מספר שנים הקמנו בבילינסון את המרכז לרפואת העובר, שנותן כיום מענה רפואי למגוון בעיות ומחלות עובריות. במרכז מבוצעים כל מגוון הטיפולים הרפואיים הקיימים כיום בעולם בתחום. תחום שמתקדם ומתפתח כל הזמן. במסגרת המרכז הקמנו מרפאה ייעודית המקבלת מדי יום אימהות לעוברים הזקוקים לאבחון, לטיפול רפואי או למעקב רפואי ייחודי. במחלקת אם ועובר בבית החולים, הפועלת בשיתוף פעולה הדוק עם המרכז, מאושפזות האימהות עם עוברים, הזקוקים לטיפול או למעקב הדוק באשפוז. חדר הניתוח ערוך עם צוות מרדימים ואחיות למתן טיפול ניתוחי מידי או מתוכנן במצבים המיוחדים המצריכים זאת. במרכז לרפואת העובר בבילינסון מבוצעות בין היתר פעולות כמו: מתן עירויי דם, הכנסת נקזים לבית החזה ולדרכי השתן, צינתור להרחבת מסתמים בלב העובר, צריבה של גידולים שונים בגוף העובר, צריבת לייזר של כלי דם מקשרים בתאומים זהים, טיפול פורץ דרך בבקע סרעפתי מולד, תיקון עמוד השדרה במצבים של ספינה ביפידה ועוד מגוון פרוצדורות ופעולות שונות.
ניתוחי העוברים מבוצעים על ידי צוות הרופאים המומחים ברפואת העובר, בתמיכה ובשיתוף פעולה מלא עם צוות הרופאים מבית החולים שניידר לילדים ועם צוות מחלקת הרדמה. חשוב לזכור שהחלק התוך רחמי בחייו של העובר הוא רק ההתחלה, ומיד עם היוולדו מועבר היילוד להמשך טיפול על ידי צוותי רופאי הפגיה המקצועיים והמסורים בשניידר.
עולם הרחם
הניסיון והידע שהצטברו במהלך התצפיות והטיפולים בעוברים הובילו אותנו להבנה כי יש "עולם מלא" לעוברים ברחם. נוכל לומר כי העוברים יודעים כבר משלב צעיר מאוד לנוע במרחב, יש להם תפיסת גוף במרחב, והם אף מסוגלים לבצע פעולות יזומות ומורכבות כמו לשלב את אצבעות הידיים. זאת למרות שהעוברים הקטנים האלה מעולם לא ראו את עצמם ולא למדו לבצע אף פעולה, ועל אף שהכל נעשה בסביבה מימית ובחושך מוחלט. כך גם, ניכר כי העוברים מגיבים למגע ולכאב. בשלבים מתקדמים יותר הם גם פוקחים עיניים, יודעים לחייך ולעשות פרצופים. כשרואים אותם ומטפלים בהם מבינים שהם חיים בעולם משלהם בתוך הרחם, וניתן לסייע להם ואף להשפיע על ההתפתחות שלהם, כאשר משהו פגוע או לא מתפתח באופן תקין. הדבר נעשה בדרך של תצפית ומעקב, ומטבע הדברים, אנחנו נקשרים אליהם ונוצרת מחויבות כלפיהם. כך גם גוברת ההבנה שאנו רופאים גם שלהם, ולא רק של אימא שלהם, וכשהם מצויים חלילה במצב מסכן חיים, ברור לנו שחייבים לנסות לעזור להם ולהוריהם.
כיום ביצוע סקירת מערכות לעובר במהלך ההיריון, לא מתבצעת רק כדי לזהות מומים ולהציע אפשרות של הפסקת היריון במקרים חמורים, אלא גם כדי להציע טיפול רפואי אמיתי לעובר במקרים המתאימים.
עצם ההבנה, שהעובר הוא שלב בהתפתחות שלנו כבני אדם, הוא תהליך מעניין שהאנושות עוברת כיום ברחבי העולם. חלק מהורים רוצים לעשות הכל על מנת להציל את העובר שלהם, ולא לוותר על הילד שלהם. למרות שאנחנו לא תמיד מצליחים, ולפעמים מאבדים עוברים לאורך התהליך, עצם הידיעה שחלק מהעוברים שורדים ואף מבריאים נותנת לנו כח להמשיך. וחשוב להגיד, הידיעה של ההורים ושלנו שעשינו כל מה שאנחנו יכולים כדי לנסות לרפא ולהציל נותנת כשלעצמה נחמה וכח אפילו במקרים בהם לא מצליחים.
אנחנו מצויים בעיצומה של מהפכה בתחום המיוחד והמרגש של רפואת העובר. בכל פעם שֶעוּבָּר מקבל טיפול מתאים ושורד ומבריא, חיים חדשים נולדים. אין דבר מרגש מזה. בקצב ההתפתחות עד כה, ובתוצאות פורצות הדרך שנאספות, אנחנו אופטימיים מאד ביכולת שמתפתחת לאנושות לרפא יותר ויותר עוברים במסע המרתק של הבאת חיים חדשים ובריאים לעולם.
ד"ר יובל גיאלצ'ינסקי הוא מומחה ברפואת העובר ובניתוחי עוברים, מנהל המרכז לרפואת העובר, בילינסון
בשיתוף בילינסון
