"איכות החיים חשובה יותר מהחיים עצמם", אמר אלכסיס קארל, מנתח וביולוג צרפתי, זוכה פרס נובל על טכניקה ייחודית שפיתח לתפירת כלי דם. אמירתו זו שנאמרה לפני 110 שנה, עדיין מוערכת וצודקת, במיוחד כשבכירורגיה פלסטית עסקינן.
"הכירורגיה הפלסטית היא אמנם לא כירורגיה מצילת חיים, היא אינה עוסקת בדיני נפשות, אבל אין ספק שהיא משפרת את איכות החיים ובמקרים רבים אף מאריכה אותם", מציין פרופ' יואב ברנע, מנהל המערך לכירורגיה פלסטית, אסתטית ומשחזרת, במרכז הרפואי איכילוב-ת"א.
מהי ההגדרה לכירורגיה פלסטית?
"המונח 'ניתוח פלסטי' מגיע מהמילה היוונית 'פלסטיקוס' שפירושה - עיצוב. באופן כללי, כירורגיה פלסטית, עוסקת בניתוחים שמטרתם לעצב איברי גוף, לשקם רקמות, איברים וליקויים בתפקוד. הליקויים יכולים להיות מולדים או כאלה שנגרמו מטראומה או מחלה. בכירורגיה הפלסטית לרוב לא מסירים גידולי סרטן מסכני חיים, אבל היכולת שלנו היא להעניק למטופלים את איכות החיים הטובה, ככל שניתן".
עדויות ראשונות לקיומה של הכירורגיה הפלסטית, מגלות כתובות המצטטות טיפול רפואי בפגיעות בפנים לפני יותר מ-4,000 שנה. רופאים בהודו העתיקה השתמשו בהשתלות עור לשחזור כבר בשנת 800 לפני הספירה. אבל רק במאות ה-19 וה-20, התקדמה המומחיות בכירורגיה פלסטית וקיבלה הכרה בממסד הרפואי באירופה ובארצות הברית.
לטוב ולרע, הכוח המניע מאחורי רוב ההתפתחויות בכירורגיה הפלסטית חלו במהלך המאה ה-18 ותחילת המאה ה-19, עם הפציעות האיומות שנגרמו ללוחמים בעת מלחמת העולם הראשונה. הייתה זו שעת המבחן שהזניקה את הניתוחים הפלסטיים לתחום חדש וגבוה יותר. עד לאותה עת לא נדרשו הרופאים לטפל בפגיעות פנים וראש רבות ונרחבות כל כך. לסתות מרוסקות, אפים שבורים ופצעי גולגולת פעורים שנגרמו מכלי הנשק המודרניים דרשו הליכי שיקום חדשניים. כמה מהכישרונות הרפואיים הטובים ביותר בבריטניה, צרפת, גרמניה, רוסיה ואוסטריה-הונגריה, הקדישו את עצמם לשיקום הפנים והחיים של בני ארצם במהלך מלחמת העולם הראשונה ולאחריה.
מה ההבדל בין כירורגיה פלסטית אסתטית למשחזרת?
"מדובר בשני ענפים עיקריים: אסתטי ושחזורי. בכירורגיה האסתטית המנתח שואף להגיע למעל 100%, כלומר לשפר מראה מסוים למקסימום. בכירורגיה שחזורית השאיפה של הכירורג הפלסטי היא להגיע כמה שיותר קרוב ל-100% קרי להשלים את מראה האזור שנפגע ל- 100%. תחומים אלה משיקים ולא מדובר בישויות נפרדות. ייעודו של ניתוח שחזור הוא לא רק למלא חסר, אלא להגיע לתוצאה האסתטית הטובה ביותר. הענף האסתטי מבוסס פעמים רבות על העולם השחזורי. בניתוחי שדיים למשל נעשה שימוש בהזרקות שומן עצמי וכן שימוש ברשתות וביריעות ביולוגיות".
כיצד פועל המערך לכירורגיה פלסטית, אסתטית ומשחזרת באיכילוב?
"המערך לכירורגיה פלסטית פועל תחת האגף הכירורגי באיכילוב והוא כולל תחומים מולטי דיסציפלינאריים. רבים מהניתוחים שאנחנו מבצעים, מביאים לידי ביטוי עבודה רב צוותית, הנעשית בשיתוף פעולה עם מחלקות אחרות באגף הכירורגי. ככל שהמערך לכירורגיה פלסטית חזק ומתקדם יותר, כך יש ביכולתו לשדרג את האגף הכירורגי בבית החולים. אנחנו מבצעים ניתוחי שיתוף פעולה עם מחלקות אחרות באגף כגון: כירורגיה, גינקולוגיה, אורולוגיה, אורתופדיה, אף אוזן גרון, כירורגיית ילדים ועוד. שיתופי פעולה אלה מגדילים משמעותית את יכולתו של האגף הכירורגי לבצע ניתוחים מורכבים ומסובכים. מכאן שהשלם גדול מסך חלקיו ומצב כזה מיטיב עם המטופלים והמנותחים ומאפשר להעניק להם רפואה איכותית, מקצועית ומובילה".
צוות המערך מונה 16 רופאים בכירים מומחים בכירורגיה פלסטית, 10 מתמחים וצוות סיעודי המורכב מאחות אחראית, סגנית, אחיות, פיזיותרפיסטית ופסיכולוגית.
"הצוות המשולב דן בשיטות הטיפול והניתוחים המתאימים ביותר למטופל המסוים, בבחינת רפואה מותאמת אישית, כדי שנוכל להשיג את התוצאות הטובות ביותר. מעבר לכך, אנו מקדמים ומבצעים מחקר רפואי בתחומי הכירורגיה הפלסטית במסגרת מקומית, ארצית ובינלאומית, ומחקר בסיסי בשיתוף פעולה עם מרכזי מחקר", מדגיש פרופ' ברנע.
מוקדי הצטיינות
אחת העוצמות של המערך לכירורגיה פלסטית היא ההתמקצעות במיקרוכירורגיה המהווה את ליבתה של הכירורגיה המשחזרת. מיקרוכירורגיה מביאה לידי ביטוי את היכולת להעביר רקמות ממקום אחד בגוף למקום אחר.
"אנחנו מעבירים רקמות ממקום שיש בו עודף למקום שיש בו חוסר. אפשר להעביר רקמות עור, רקמות שריר, רקמות עצב ועצם. המיקרוכירורגיה מתבצעת כשיש חסר כתוצאה ממחלות כרוניות, או ממחלת הסרטן, או כתוצאה מטראומה – חבלות, כוויות, או בשל מומים מולדים. הקונספט של מיקרוכירורגיה הוא העברת רקמות לאזור החסר וחיבור כלי הדם, לימפה ועצבים בעזרת מיקרוסקופ. לדוגמה: חיבור של כלי דם – רקמה עם עורק ווריד שמנותקת ממקום אחד בגוף ומשתילים אותה במקום אחר, ותפירה תחת מיקרוסקופ של כלי דם", מדגיש פרופ' ברנע.
לדבריו, תת-תחום של המיקרוכירורגיה היא ניתוחי הלימפאדמה – חיבור של כלי לימפה קטנים כדי לטפל בבצקות שנוצרות במקרים של חסימה. "במקרים מסוימים אנו מבצעים חיבור כלי לימפה מראש כמניעה, כדי שלא תיווצרנה בצקות אחרי ניתוח או לאחר טיפול אונקולוגי, לרוב קרינה".
ייחודה ועוצמתה של המיקרוכירורגיה, עלו לאחרונה שוב לכותרות, כאשר מיכל אנסקי, אושיית התקשורת, שיתפה את הציבור בשיתוק עצב הפנים שבו לקתה.
"ניתוחי עצב הפנים הם ניתוחים מורכבים שדורשים מיומנות מיקרוכירורגית מהמעלה הראשונה. הניתוחים מבוצעים למטופלים עם פגיעה בעצב שאחראי לכל שרירי ההבעה בפנים – פגיעה כתוצאה מגידול שהצריך כריתה של העצב או שיתוק כתוצאה מזיהום ויראלי. במקרים אלה מדובר בעבודת צוות רב-תחומי שכולל: נוירולוגיים, רופאי עיניים, אף אוזן גרון, וריפוי בעיסוק, כשהעבודה שלנו הכירורגים הפלסטיים, היא לבצע שחזור פונקציונלי על ידי תפירת החתך בעצב או על ידי חיבור שתל עצב במקרה של חסר יותר משמעותי. אצל מטופלים עם פגיעה וניוון של שרירי הפנים, אנחנו יכולים להעביר שריר פונקציונלי שיש לו יכולת התכווצות (למשל שריר מהרגל) עם כלי הדם והעצב המוטורי, ולהשתיל אותו בלחי תוך חיבור כדי הדם והעצב הבריא מהצד השני, וכך אנחנו מחזירים למטופל את החיוך ואת שמחת החיים".
שלמות אסתטית באזורי שחזור
הקו המנחה במערך לכירורגיה פלסטית משחזרת ואסתטית באיכילוב וההשקה של התחום האסתטי והשחזורי, המבוססים על המטרה "לא רק לסגור את 'הבור' אלא גם למלא אותו בצורה האסתטית ביותר, לטובת נראות ואיכות חיים טובה יותר למטופל.
"במסגרת שיתופי פעולה ועבודה מולטי דיסציפלינארית של המערך עם המחלקות הכירורגיות האחרות, אנחנו יכולים במהלך ניתוח אחד לפתור את הבעיה האונקולוגית למשל – כריתת שד וגם לבצע שחזור. בניתוחי גידולי ראש צוואר, שמצריכים הסרה של חלק מהגולגולת, הכירורגים הפלסטיים מבצעים שחזור גולגולת, כך שהמנותח יצא מחדר הניתוח לחייו החדשים ללא חסר בגולגולת וללא צורך להיכנס שוב לחדר ניתוח להשלמת החסר במועד אחר. דוגמה נוספת היא הטיפול בטראומה - חבלות קשות, אורתופדיות, שבר בעצמות וחסר בעצם וברקמה הרכה שעוטפת את העצם. גם במקרים כאלה הכירורגים הפלסטיים נמצאים בחדר הניתוח לצד האורתופדים המנתחים ומבצעים את השחזורים במהלך אותו ניתוח".
כירורגיה פלסטית ומשחזרת של השד
נדמה כי השד הוא אחד האיברים המדגים באופן מובהק את ההלימה בין הכירורגיה הפלסטית האסתטית והמשחזרת. ניתוחים להגדלה, הקטנה והרמה של השדיים, הפכו ניתוחים שכיחים, אצל נשים שמבקשות לשפר את המראה של שדיהן. אלא שמחלת סרטן השד, הפוגעת ב-1 מ-8 נשים בישראל ובעולם המערבי, מחייבת התייחסות נוספת ואחרת מבחינה כירורגית. נתוני רישום הסרטן הלאומי בישראל מראים כי סרטן השד שכיח יותר בקרב נשים בגילים 50 ומעלה, וכ-78% מהחולות מאובחנות בגילים אלה. כ-15% מהחולות מאובחנות בגיל 49-40 וכ-6% מהחולות מאובחנות מתחת לגיל 40.
מה מציע המערך לכירורגיה פלסטית לנשים עם סרטן שד?
"הפתרונות שאנו מציעים לנשים עם סרטן שד, הם רבים ומתקדמים. כאמור אנחנו מבצעים כריתת שד ושחזור מידי באותו ניתוח, כשהשחזור יכול להתבצע באמצעות שתלים, הזרקות שומן או רקמת גוף עצמונית - כשלוקחים רקמה מגוף המטופל (לרוב מאזור הבטן התחתונה) ומשתילים אותה בחזה בטכניקה מיקרוכירורגית. יש לנו יכולת טובה מאוד לבצע שחזורי שד גם בכריתות חלקיות. כך למשל אצל נשים שיש להן חזה גדול, אנחנו יכולים לעשות עיצוב מחדש של השד, לאחר הכריתה החלקית ובאותו ניתוח".
מה לגבי ניתוחי שד אצל נערות מתבגרות?
"זהו תחום נוסף שאנו מתמחים בו במסגרת ניתוחי שד, ומבצעים ניתוחי הקטנות שדיים אצל נערות, בשל כאבי גב וצוואר כתוצאה משדיים גדולים, וניתוחי אסימטריה מולדת בשדיים. בנוסף אנו מנתחים נערים וגברים עם חזה בולט (גניקומסטיה). ניתוחים אלה משפרים משמעותית את איכות החיים של המטופלים הצעירים, אשר ברובם סובלים מדימוי גוף נמוך ועקב כך גם מחוסר ביטחון, הימנעות חברתית ועוד".
סוגיית שד נוספת נוגעת לניתוחים לשינוי מין. בית החולים איכילוב מחויב להעניק את כל היבטי הרפואה לקהילה הגאה לאורך כל מעגל החיים. כיצד המערך לכירורגיה פלסטית מביא לידי ביטוי אג'נדה זו?
"במערך מבוצעים ניתוחים להתאמה מגדרית, כלומר ניתוחי מהפך מגדרי מגבר לאישה או מאישה לגבר. גם מקרים אלה פועל יחד צוות רב תחומי שכולל לצד הכירורגים גם אנדוקרינולוגים לצורך שינוי הורמונלי ופסיכולוגים. הניתוחים כוללים ניתוחי חזה - כריתת שדיים או להפך - הגדלת שדיים, ניתוחי פנים, ניתוחי פה ולסת שמעדנים את קו הלסת והמצח, ניתוח לעידון האף, ושיוף אזור הגרוגרת. בחלק התחתון הניתוחים מאוד מורכבים – יצירת קליטוריס או יצירת פין בניתוחי מיקרוכירורגיה. ניתוחים אלה עדיין לא קיימים אצלנו במערך, אבל רופא מטעמנו יצא להשתלמות בחו"ל בתחום המיוחד הזה והחל מהשנה הבאה אנחנו עתידים לבצע אותם".
כירורגיה פלסטית ילדים
בקמפוס המרכז הרפואי ת"א, לצד בית החולים איכילוב, פועל גם בית החולים לילדים ע"ש דנה-דואק. המערך לכירורגיה פלסטית באיכילוב מקיים שיתוף פעולה הדוק לטובת ניתוחים פלסטיים בילדים.
"במערך מבוצעים ניתוחי כירורגיה פלסטית בילדים, בעיקר תיקונים של מומים מולדים כשהקלאסי והמוכר הוא תיקון חך ושפה שסועה, וזהו עולם ומלואו, כי אין סיפוק גדול מלראות חיוך מקסים של ילד, לאחר שהצלחנו לנתח ולתקן את העיוות שהיה בפניו בשל חך או שפה שסועים. בנוסף, אנחנו מבצעים ניתוחים אונקולוגים בילדים, מנתחים שומות מולדות - כתמים בעור בשטחים גדולים שצריך לשחזר, שחזורים בעקבות טראומות, ועוד".
במה שונה הגישה השחזורית כשמדובר בילדים?
"לנוכח העובדה שילדים נמצאים בתהליכי גדילה, עלינו להתייחס לכך בכל אסטרטגיית השחזור. בשחזורי עצם למשל, אנחנו מחברים עצם עם לוחית גדילה כדי שהעצם תגדל יחד עם הילד. בניתוחי תיקון חך ושפה שסועה, המורכבות היא בבחירת העיתוי הנכון לניתוח לצורך שיפור האכילה וגדילת העצם וגם ההיבט האסתטי. במקרים של ילדים שנולדים עם עיוות של עצם הגולגולת, בשיתוף פעולה עם נוירוכירורגיה ילדים, יש לנו יכולת טובה לעצב מחדש את עצם הגולגולת כך שגם תפקודית יהיה פחות לחץ על המוח, וגם מבחינה אסתטית נגיע למראה התקין".
כירורגיה פלסטית לחיים
הכירורגיה הפלסטית נכנסת לחיינו גם כחלק מהטיפולים למצבים גופניים ורפואיים שונים. חולי סוכרת למשל, הסובלים מפצעים קשים שאינם נרפאים, במיוחד בכפות הרגליים, נדרשים לניתוח כף רגל סוכרתית.
"מדובר בניתוח למצב בו כף הרגל נפגעת כתוצאה מירידה באספקת הדם והופעת זיהום עמוק ופצעים שלא נרפאים בגלל מחלת הסוכרת. מאחר וקטיעה הגפה פוגעת בתוחלת ובאיכות החיים של המטופל, אנחנו מעדיפים לנסות לשחזר. ניתוחים אלה מורכבים מאוד, וגם בהם משולב צוות רב תחומי הכולל אורתופדיים, מומחי כלי דם, מומחי מחלות זיהומיות, מומחים ברפואה פנימית שמאזנים את הסוכרת ומומחים בשיקום", מסביר פרופ' ברנע.
מי שהשילו קילוגרמים רבים ממשקלים, אך נותרו עם עודפי עור מידלדלים, פונים לכירורגיה הפלסטית לטובת ניתוח לעיצוב הגוף.
"מדובר באנשים שהפחיתו 40-30 ק"ג, ירידה משמעותית ונותרו עם עודפי עור בכל הגוף מכף רגל ועד ראש. תהליך עיצוב הגוף לאחר ירידה במשקל יכול להתחיל במתיחת פנים, דרך הרמה של השדיים, ניתוחי זרועות, מתיחת ירכיים והניתוח השכיח ביותר - מתיחת בטן (לרוב מתיחה היקפית - 360 מעלות)".
ניתוח נוסף שנמצא בזירת הכירורגיה הפלסטית, הוא ניתוח בגישת מוס (MOHS), במקרים בהם ישנם גידולי עור סרטניים באזורים אסטרטגיים בעיקר בפנים ובאזור הצוואר. "במקרים כאלה קיימת חשיבות גם לפן האסתטי, שכן ככל שמסירים עור באזור הפנים, עלולים להיווצר עיוותים. הטכניקה הייחודית לשיטת מוס, היא ביצוע כריתה מינימלית תחת מיקרוסקופ, כדי להבטיח כריתה קטנה ככל שניתן עם שוליים נקיים ושחזור של הרקמה הבריאה. בגישה זו הכירורג הפלסטי המומחה בשיטה הוא גם הפתולוג, הבודק במהלך הניתוח האם הוסרה הרקמה החולה בשלימותה וניתן לסיים את הניתוח עם הפן האסתטי".
האם המערך עוסק גם במחקר?
"בהחלט, המחקרים שאנחנו מבצעים הם מחקרים קליניים ומחקרים בסיסיים. במחקרים הקליניים אנחנו בודקים שיטות ניתוחיות, בוחנים אפשרויות לשיפור התוצאות, להפחתת סיבוכים, שימוש בטכנולוגיות לשיפור הביצועים. מבחינת הפרויקטים במעבדה לכירורגיה פלסטית אנו בודקים ברמת המחקר הבסיסי – השפעות של תאי גזע של שומן והיכולות שלהם לעשות התחדשות (רגנרציה) באזורי צלקת, באזורים מוקרנים ובצמיחת עצבים. כמ כן אנחנו בודקים שיטות להקפאת רקמות לשימור לטווח ארוך", מסכם פרופ' ברנע.
בשיתוף המערך לכירורגיה פלסטית משחזרת ואסתטית, איכילוב
