העולם הולך ומתגבש לצוותים רב-תחומיים. אם בעבר הרופאים המומחים באורתופדיה ידעו לטפל בשברים, והמומחים בכירורגיה פלסטית ידעו לתפור את הפצעים בצורה אסתטית, כיום עלינו לעבוד כישות אחת. עולמות הידע, והטכנולוגיה מכווינים אותנו לטיפול איכותי יותר במטופלינו, ובכלל זאת בתחום האורתופלסטיקה.
אורתופלסטיקה מאגדת בתוכה את עולם השיקולים והיכולות הנדרשים לטיפול בבעיות השלד והגפיים. הסיפורים שמגיעים לפתחנו, נוגעים למגוון אנשים ומקרים. ילד עם סרטן עצמות שיש לכרות ולהחליף מקטע מהעצם, פצוע מתאונת דרכים קשה עם שבר פתוח הסובל מפגיעה רב מערכתית, נערה הסובלת ממחלה גנטית המונעת מהעצם להתגרם ויוצרת "מפרק מדומה" שדורש גבס קבוע, תריאתלט ששבר את הקרסול ולמרות מספר ניתוחים השבר אינו מתאחה, נפגע ירי צעיר בשתי רגליו הסובל מנזק לכלי הדם הראשי ומזיהום חיידקי עמיד, מחלה ניוונית של פרק הירך הנפוצה בילדים, שעלולה ברבות הימים לגרום לקריסה של מפרק הירך ושחיקה מוקדמת שלו.
כפי שניתן להבין כל מקרה לגופו מייצג בעיה מורכבת, למטופלים מגילים שונים, רקע בריאותי שונה, צורכי שחזור שונים, עצם רקמה רכה בלבד, שילוב של השניים, שחזור עצבים וכלי דם. במרכז הרפואי איכילוב - ת"א אנו היחידים המקפידים לעבוד תחת הפרוטוקולים של אורתופלסטיקה, כלומר צוותי שחזור פלסטיים, מתייצבים לתת מענה לכל המצבים האלה בשיתוף פעולה צמוד עם מחלקת הטראומה האורתופדית, צוותי כף רגל באורתופדיה, המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, ומעטפת של רופאי דימות מומחים בהדמיית שלד וכלי דם, רופאים מומחים בתחום הזיהומים, רופאי כאב וטיפול נמרץ, רופאים מו מחים בשיקום, פיזיותרפיסטים.ות ומרפאים.ות בעיסוק.
כשירך פוגשת מערבל בטון
נער בן 17 נדרס על ידי מערבל בטון כשרכב על אופניים, פציעת מעיכה קשה של הירך משמאל, שבר של האגן, תלישה של שלפוחית השתן מהשופכה, שבר פתוח ותלישה של העור מעל השוק מימין. לאחר ייצוב ראשוני בטיפול נמרץ, הופיעו נמקים מתקדמים בעור ובשרירים בשתי הגפיים עם זיהום פטרייתי משני.
פעמים רבות לא ניתן להעריך את ממדי הפגיעה בשלב הראשון, לכן התכנסנו, הצוותים המנתחים, מידי יומיים בחדר הניתוח לשטיפה אינטנסיבית והסרה של רקמות מזוהמות ולא ברות-חיות, תוך תיאום ושיתוף פעולה עם צוותי ההרדמה בטיפול הנמרץ וחדר הניתוח. השבר בשוק קובע זמנית במוטות חיצוניים עד לייצוב המערכות של הנער, וברגע שניתן היה, המקבע הומר למוט שמוחדר לתעלת לשד העצם, אך בשלב זה התחוור כי העור שמעל השוק לא צפוי לשרוד את הטראומה. העור הוסר, ובינתיים עד שמצבו יתייצב הוא טופל בחבישה בלחץ שלילי (VAC- vaccum assited closure) המסייעת בהורדת העומס החיידקי על פצעים, צמצומם והצמחת רקמת כלי דם.
מלבד טיפול אנטיביוטי, הטיפול בזיהום הפטרייתי כלל סדרת טיפולים בתא לחץ, שסייעה במקביל בהעלאת רקמת גרעון במיטת הפצעים. כשנוכחנו כי הזיהום בשליטה ביצענו ניתוח מיקרוכירורגי, בטכניקה המתקדמת ביותר שעומדת בבסיס יכולות השחזור. מחקרים מוכיחים כי העצם השבורה חייבת להיות מכוסה ברקמה עשירה בכלי דם, בין אם מדובר בעור או בשריר, זאת כדי להחלים. בשוק, ובעיקר לאחר תאונת דרכים קשה כזו, הרקמה הרכה דקה מאד ודלה, ולכן נדרשת העברה של רקמה ממקום מרוחק. במקרה זה לקחנו שריר רחב מהגב, על אספקת הדם שלו. את כלי הדם חיברנו - עורק לעורק וריד לווריד, לכלי דם ברגל הפצועה. השבר נעטף על ידי השריר ועור דקיק הושתל עליו. תוך שבועות ספורים החלו סימני החלמה בשבר וכיום הנער הולך על שתי רגליו.
פיגום מודפס שמשלים חוסר בעצם
בן 11 אובחן עם סרטן עצמות ראשוני בעצם הירך קרוב לברך. הטיפול הכימותרפי, הביא לצמצום הגידול, אך ניתוח נדרש להסיר את הגידול המקורי עם שוליים של 3 ס"מ לכל כיוון. בעזרת מעבדת התלת ממד הפועלת במסגרת המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, תכננו ניתוח בו הגידול מורחק, תוך שימור פרק הברך, אך צפינו חסר של 10 ס"מ בעצם השוק. את החסר הזה השלמנו בעזרת פיגום מתכת משולב עם פלטות לקיבוע, שהודפס במדפסת תלת ממד במיוחד לניתוח. הפיגום זהה בצורתו ובממדיו לחסר, אך בשלב זה המנתחים מאורתופדיה אונקולוגית רצו לחזק את השחזור בעזרת עצם עצמונית. בפיגום הונדסה מגרעת רחבה שתאפשר להשקיע במרכזו את עצם השוקית מהרגל השנייה, פרוצדורה שצפויה להעניק חוזק וביולוגיה איכותית יותר לשחזור בעזרת מתכת בלבד.
הטיפול בגידולים ראשוניים של העצם עבר מהפך במהלך 20 השנים האחרונות. אם בעבר למדנו שכדי לשמר חיים, חייבים לקטוע את הרגל, כיום שילוב של כימותרפיה אגרסיבית, ניתוח עם כריתה רחבה של הרקמות הגידוליות, ושחזור אורתופלסטי המשמר תפקוד, אורך גפה, תחושה ונראות, מהווה את הסטנדרט החדש. שחזור מקטעים ארוכים של העצם מהווה אתגר שחזורי, כיוון שאין בנמצא בגוף עצם עבה חלופית שניתן לוותר עליה לצורכי שחזור. משתלים מתאימים לשימוש בעיקר כאשר מדובר בהחלפה של מפרק, כגון ירך או ברך, וגם אז עלולים להיתקל בבעיות במקרים בהם אזור הניתוח הוקרן. לעיתים נעזרים בעצמות מתורמים מתים, שעוברים עיבוד מיוחד להרחקת כל התאים החיים ומאוכסנים בבנק העצם, אך לאורך זמן עצמות מהבנק שהושתלו נוטות להיסדק ולהזדהם. תוספת של עצם השוקית בטכניקה מיקרוכירורגית מתגברת על בעיות אלה, כיוון שעצם המועברת עם אספקת הדם שלה "חיה" ומגיבה לעומסים המופעלים עליה.
השוקית היא העצם הקטנה בשוק, הנושאת 20% בלבד מהמשקל, בצמוד אליה עובר כלי דם שאינו חיוני לחיות כף הרגל, ולכן אין כל מניעה לקחת את העצם וכלי הדם המצורף לצורכי שחזור. השוקית אמנם דקיקה בתחילה, אך כאשר היא מועברת למיקום החדש, היא צפויה לעבור צמיחה והתעבות בתגובה לעומסים המופעלים עליה. לכן בשילוב עם עצם מבנק העצם, או בטכנולוגיה החדשנית, בשילוב עם פיגום המודפס ייחודית עבור המקרה, צפויה העצם לקחת על עצמה חלק מהמשקל להתעבות, ובמקרה של שתל העצם לאכלס את השתל בתאי עצם עצמוניים של המטופל.
אין קץ לאתגרים המוצבים בפני צוותי השחזור, של החולים המטופלים באיכילוב, או חולים שהועברו לטיפולינו ממוסדות אחרים, ולעיתים גם ממדינות אחרות, לנוכח עבודת הצוות, הידע שרכשנו והבאנו לביצוע. שיתוף הפעולה המולטי דיסציפלינרי הזה מאפשר לנו לעמוד בסטנדרטים העולמיים כמרכז שלישוני בתחום האורתופלסטיקה.
ד"ר רוית ינקו היא מנהלת התחום לשחזורי גפה תחתונה ונוירוכירורגיה, ד"ר אריק זרצקי הוא מנהל היחידה למיקרוכירורגיה, במערך לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך לכירורגיה פלסטית, איכילוב
