"הטיפול במחלות הסרטן התפתח מאוד בעשורים האחרונים, ובעיקר ב-5 השנים האחרונות. הבנו דברים שלא ידענו קודם, למשל שסרטן השד אינה מחלה אחת אלא 5 מחלות נפרדות עם אבחון מוקדם שונה, מהלך שונה וטיפול שונה. פותחו תרופות שמונעות תופעות לוואי מטיפולים אונקולוגיים תרופתיים.
יכולות טכנולוגיות השתכללו, בכללן היכולת לבצע אבחון מוקדם יותר בעזרת אמצעי הדמיה מתקדמים. יש גם שורה ארוכה של תרופות חדישות ויעילות אשר חלקן נכנסו כבר לשימוש רוטיני, וחלקן נמצאות במסגרת מחקרים וניסויים קליניים. נעשו גם שינויים במדיניות האבחון המוקדם. התוצאה היא התפתחויות דרמטיות בדרכי הטיפול בסרטן השד, המובילות לעלייה משמעותית בשיעורי הריפוי ותוחלת החיים".
דברים אלה נאמרים על ידי פרופ’ תמר פרץ-יבלונסקי, שכיהנה בעבר כמנהלת מכון שרת לאונקולוגיה וכמנהלת מרכז השד במרכז הרפואי הדסה, וכיום היא אונקולוגית בכירה במרכז הרפואי ופרופ’ לרפואה באוניברסיטה העברית. כמי שנמצאת בחוד החזית של המלחמה בסרטן השד כבר קרוב ל-4 עשורים, לפרופ’ פרץ ראייה רחבה על העבר, ההווה וכמובן על מה שצפוי בעתיד.
מהם הדברים המשמעותיים שאנחנו יודעים היום על סרטן השד?
“לאורך השנים ראינו שינויים דמוגרפיים בהופעת המחלה. כיום היא נפוצה גם בקרב נשים צעירות ויש שינוי בפרופיל האתני של החולות. שכיחות סרטן השד בקרב נשים ילידות הארץ ובקרב נשים ערביות עלתה בצורה משמעותית. לעולם המדעי אין הסבר לשינויים הללו, למרות ההתקדמות הניכרת של המחקר בעשורים האחרונים.
התקדמות זו הביאה ליישום ממצאים מחקריים גם בטכנולוגיות האבחון והקרינה, וגם בפיתוח של תרופות מותאמות אישית, הספציפיות לתת הסוגים השונים של המחלה. למדנו שכמחצית מהנשים שמחלת הסרטן אצלן התפתחה על רקע תורשתי, נושאות שינויים בגנים שאינם מקבוצת ה-BRCA. יש לכך חשיבות רבה מבחינת הגישה לאבחון מוקדם. צריך להפריד בין שינויים גנטיים שאישה נולדת איתם לכאלה שמתרחשים בגידול, והידע כיום נרחב יותר גם לגבי השינויים המורשים וגם לגבי השינויים המתרחשים בגידול. עוד למדנו שחשוב שנשים הנושאות שינוי תורשתי שבעטיו קיים סיכוי גבוה יותר לפתח סרטן – יבצעו מעקב, כולל MRI של השד כבר מגיל צעיר”, מדגישה פרופ’ פרץ.
טיפול מותאם אישית
לדבריה, מחקר שפורסם לאחרונה הראה שביצוע MRI בנשים כאלה משפר משמעותית את הסיכוי לריפוי מסרטן, מכיוון שהמחלה מתגלית בשלב הרבה יותר מוקדם - דבר המקל על הריפוי ואף יכול למנוע לעיתים את הצורך בטיפולים קשים.
“גילינו שנשים שפיתחו את מחלתן על רקע נטייה תורשתית מגיבות בצורה מיטבית לקבוצת התרופות ‘מעכבי PARP’, שלמעשה יעילה רק עבורן. כלומר השינוי התורשתי גורם להתפתחות פרופיל מיוחד של תהליך סרטני. מכך אנו למדים שיש חשיבות רבה לבדוק היטב האם הסרטן התפתח על רקע תורשתי. גם כשלא מוצאים את השינוי בגנים BRCA יש מקום לבדוק שינויים בגנים נוספים. התפתחות נוספת שחלה בשנים האחרונות היא הטיפול בתת-קבוצה של גידולים הנקראת ‘2Her-חיובי’.
עד לפני כ-15 שנה נחשבה תת-קבוצה זו לבעלת המהלך הקשה ביותר, עם הסיכוי הנמוך ביותר לריפוי. בהמשך פותחו נוגדנים ותרופות ‘חכמות’ כנגד החלבון הספציפי ‘2Her’. הטיפול באמצעותם הביא למהפך במאבק ב’2Her-חיובי’ וכיום זו הקבוצה בה קיימים שיעורי הריפוי הגבוהים ביותר.
פותחו תרופות לתת הקבוצה הזאת המבוססות על צימוד של נוגדן עם כימותרפיה. כך מתאפשרת הכוונה מדויקת יותר של הטיפולים למקומות בהם קיימת מחלה גידולית, דבר המתבטא ביעילות גבוהה יותר של הטיפול עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי. בזהירות רבה אף ניתן לומר שבמספר מצומצם מאוד של נשים עם מחלת ‘2Her-חיובי’ יתכן וניתן להגיע לריפוי מלא גם בנוכחות מחלה גרורתית. בקבוצת המחלות המבטאות רצפטור לאסטרוגן, פותחו תרופות מוכוונות מטרה, אשר שיפרו משמעותית את מהלך המחלה בקבוצה זו של נשים.
התפתחות מרשימה חלה לאחרונה בטיפול בסרטן שד מסוג טריפל נגטיב, כאשר תוספת של טיפול אימונתראפי משפר את מהלך המחלה בנשים הסובלות מסוג מחלה זה. חלה גם התפתחות משמעותית בגישה הניתוחית. טיפולים אונקולוגיים לפני ניתוח, מאפשרים להקטין משמעותית את הגידול בשד ובבלוטות הלימפה, וכך להקטין את היקף הניתוח. במרבית המקרים, מתבצעת כיום כריתה של מספר מועט ביותר של בלוטות, (לעיתים ללא צורך בטיפול אונקולוגי מקדים לניתוח) דבר המצמצם משמעותית את הסיכון לנפיחות, בצקת וזיהומים בזרוע. גם היקף הניתוח בשד עצמו הינו מצומצם ביותר, ובד בבד התפתחות טכנולוגיות מתקדמות של כירורגיה פלסטית, וכתוצאה מכך התוצאה האסטטית טובה משמעותית מאשר בעבר".
היכן נמצאת ישראל בהשוואה למדינות מערביות בהיבט של סרטן השד?
“שכיחות סרטן השד בישראל גבוהה יחסית, ומנגד, שיעורי האבחון המוקדם בארץ הם מהגבוהים בעולם. גם שיעורי הריפוי הם מהמובילים בעולם, עובדה שניתן לייחס לשני גורמים עיקריים: תוכניות האבחון המוקדם של משרד הבריאות בשיתוף האגודה למלחמה בסרטן, שכן אבחון מוקדם מוביל לשיעורי ריפוי גבוהים, וטיפולים חדשניים ברמה הגבוהה ביותר, הניתנים בישראל. הרבה תרופות יעילות וחדשניות נכנסות במהירות מרשימה לסל הבריאות הממלכתי.
ביניהן גם תרופות למניעת תופעות לוואי של הטיפולים האונקולוגיים (כימותרפיה, קרינה, תרופות מוכוונות מטרה). אלה השפיעו באופן מיטבי על היכולת שלנו לתת תרופות שבעבר היינו מוגבלים ביכולת לרשום אותן, בגלל תופעות לוואי קשות כולל דיכוי משמעותי של מוח העצם, בחילות, הקאות וחולשה. במקביל, חלה התקדמות והתפתחות בטכנולוגיות הקרינה, כך שיש לנו היום את היכולת לתת קרינה ממוקדת יותר, עם פחות נזק לרקמות מסביב. כך מתאפשר מתן טיפולים קרינתיים בצורה הרבה יותר אופטימלית. גם המחקר בנושא סרטן השד, מתקיים בארץ בצורה פעילה במרכזים האונקולוגים ובמרכזי מחקר כמו מכון ויצמן והאוניברסיטאות. לצערי התקציבים למחקר הסרטן בישראל הם דלים יחסית, רוב המחקרים מבוססים על מענקי מחקר חיצוניים בינלאומיים. אני סבורה שיש מקום לחזק ולהגדיל את מענקי המחקר במדינת ישראל”.
כיצד להערכתך ייראה התחום בעוד עשור?
“חשוב לחלק את הנושא לשלושה חלקים עיקריים: מניעה, אבחון מוקדם וטיפול אונקולוגי. בתחום המניעה לצערנו האמצעי העיקרי המוכר כיום הוא טיפול דרסטי של כריתת שדיים, שאינו מומלץ ברוב המקרים. קיימים טיפולים תרופתיים למניעה, אך מקומם מצומצם ביותר. בנושא האבחון המוקדם, קיים מכשור מצוין וקיימת יכולת לאפיין קבוצות של נשים בריאות הנמצאות בסיכון לפתח סרטן שד. אנחנו יכולים להגיד לאישה עם שינוי גנטי מסוים שקיים סיכוי של 80%-50% שהיא תחלה. עם שיפור הכלים הגנטיים נוכל להיות אפילו יותר מדויקים.
בנשים אלה הגישה לתוכנית גילוי מוקדם הינה שונה מאשר באישה שאיננה נשאית של שינוי כלשהו ואין במשפחתה תחלואה מסרטן. יחד עם זאת, עדיין יש מקום להתפתחויות. קיימת כיום במחקר האפשרות הפוטנציאלית לאבחן סרטן בכלל, וסרטן שד בפרט באמצעות בדיקת דם הבוחנת נוכחות של תאים או שברי תאים בדם. הבדיקה הזו נמצאת בשלבי מחקר, אך להערכתי בשנים הקרובות היא תפותח יותר, תגיע לשלבי אמינות גבוהים וכך ניתן יהיה לאבחן באמצעותה סרטן שד בשלבים מאוד מוקדמים.
בתחום הטיפול, אין לי ספק שנדע לאפיין עוד יותר תתי-סוגים של גידולים, לדעת לכוון נכון יותר על בסיס רפואה מותאמת אישית, לרשום תרופות מסוימות לסוגי מחלה מסוימים וכך לשפר את שיעורי הריפוי, ובמקביל להקטין את תופעות הלוואי הנובעות מהטיפולים האונקולוגיים. כמו כן, עתיד הטיפול הוא במרכזי טיפול רב מקצועיים, תוך שילוב ושיח מתמיד בין אנשי הדיסציפלינות השונות במעורבים בטיפול (רדיולוגים, כירורגים, פתולוגים, גנטיקאים, אונקולוגים המתמחים בטיפול תרופתי, אונקולוגים המתמחים בטיפול קרינתי, אנשי מחקר)המאפשרים לבחון עבור כל מטופלת מהו הטיפול הטוב ביותר עבורה, האם כדאי להתחיל בו לפני ניתוח, איזה טיפול לתת לפני ניתוח, מהו הטיפול המומלץ לאחר ניתוח ומהו המעקב המומלץ . הדבר נכון גם אם מתפתחות גרורות. אני מקווה כי יתחזק מערך התמיכה הפסיכוסוציאלי, שהינו בעל חשיבות מרובה ואיננו מתוקצב במידה מספקת".
עצה טובה לנשים הישראליות בנושא סרטן השד?
“אני ממליצה על בדיקות גנטיות לאבחון ולאפיון שינויים תורשתיים המעלים את הסיכון לתחלואה. מומלץ מאוד לבצע בירור לנטייה תורשתית, אם יש איזושהי היסטוריה של מחלת סרטן במשפחה ולאו דווקא סרטן שד, גם אם היא התרחשה בגיל מבוגר. היום כבר לא סבורים שהסיכון גבוה רק אם המחלה התפתחה אצל בת משפחה בגיל מוקדם. חשוב לבצע במקרים רבים בדיקה גנומית על הגידול עצמו, לצורך החלטות טיפוליות. במקרה של גילוי סרטן השד מומלץ להתייעץ עם צוות רב-תחומי.
תמיד כדאי לברר ולבדוק האם ניתן לקבל טיפול במסגרת ניסוי קליני, מצב שמייצר את הפוטנציאל לקבל טיפול בתרופות חדשניות ואף מספק מעקב מאוד מסודר ומדוקדק אחר מהלך המחלה. חשוב לחזק את העמותות הפועלות למען נשים עם סרטן השד - אחת מתשע והאגודה למלחמה בסרטן, ולחזק את מעגלי התמיכה הקיימים”, מבהירה פרופ’ פרץ.
