בדיוק שנה חלפה מאז התפרסם דו"ח הוועדה הממלכתית לבחינת מקצוע הנוירולוגיה, בראשות פרופ' נתן בורנשטיין, מנהל מערך המוח במרכז הרפואי שערי-צדק, ובהשתתפות נציגי משרד הבריאות, נוירולוגים בכירים, נציגי עמותות חולים ועוד. הדו"ח הפסימי והמפורט, שנכתב בתום שנה של עבודת ועדה מאומצת, האיר בהלומת אור בוהקת, על כשלים מערכתיים בהתמודדות המדינה עם תחלואת המוח, אך הייתה בו גם אופטימיות, כי שרטט מפת דרכים מאורגנת, כיצד לתקן את ההזנחה ולהצעיד את רפואת המוח לעבר המאה ה- 21.
שנה לאחר שפורסם, זו הזדמנות לברר האם השתנה משהו בינתיים, האם הדו"ח המקיף והרציני מעלה אבק (כדרכם של דו"חות רבים, שמייצרים רעש עם פרסומם, אך בהמשך נשכחים בתהום הנשייה), או אולי מסמן שינוי ביחס המדינה לרפואת המוח?
פרופ' דוד טנה, יו"ר האיגוד הישראלי לנוירולוגיה, כיצד קרה שדווקא האיבר החשוב בגוף האדם, המוח – מוזנח במערכת הבריאות הישראלית?
"בעבר נחשב המוח למעין 'קופסה שחורה', לא מפוענחת, אלא שהרפואה הנוירולוגית עברה מהפכה: ממקצוע אבחוני מצומצם, למקצוע טיפולי רחב, שמונע, דוחה ומצמצם נכות. הבעיה היא שמערכת הבריאות עוד לא הפנימה את השינוי. לפני כמה שנים תיאר באירוע רופא ותיק את השינוי שחל. הוא סיפר כי בשנות ה-70, כשהחל לעבוד כנוירולוג בבית החולים, הוא וחבריו למקצוע היו מסוגלים לתאר את מקרי תחלואות המוח, ובעיקר להתפלל שייעשה חסד עם החולים, ויירפאו. אלא שמאז חלפו השנים, הנוירולוגיה שינתה פניה. מחקרי המוח וטכנולוגיות חדישות, מביאים לטיפול רפואי יעיל ומדויק יותר בחולים, ובמחלות להן בעבר לא היה מענה. אנו יודעים כיום למנוע חלק מהתחלואות, או לעכבן, להקל על החולים שלנו, ובמקרים מסוימים אפילו לרפא. כך למשל, בשנת 2002, כשהבאתי לישראל, לראשונה, את ה-TPA- (התרופה המשמשת לטיפול באירוע מוחי ומאופיינת ביכולתה להמיס קרישי דם באופן מידי), גם עמיתיי למקצוע פקפקו בה, והניחו ש'היא טיפול חריג ויתכן מסוכן'. אבל כיום, טיפול ממיס או שולף קרישים הוא הטיפול הרגיל שבשגרה, למי שמגיעים לבית החולים מוקדם עם אבחנה של שבץ מוח איסכמי.
אך בעוד חלו שינויים רבים, המערכת נותרה מאחור - מבחינת תשומת לב ניהולית, תקציבים, תשתיות, ובעיקר מבחינת כוח אדם ותקנים".
בשנים האחרונות מדברים הרבה על מחסור כרוני ברופאים בישראל. האם ריאלי לפתור את משבר כוח האדם ברפואת המוח?
"הבעיה הכי מסובכת של מערכת הבריאות כיום: היא מיעוט הרופאים, ובתחום הנוירולוגיה, המשבר חריף הרבה יותר משאר תחומי הרפואה, כי חסרים בארץ לפחות 300 רופאים נוירולוגים. דו"ח הועדה הציב יעד של לפחות 7 רופאים נוירולוגים בגיל העבודה לכל 100,000 נפש. המשמעות היא שצריך בעצם להכפיל את מספר הרופאים הפעילים במערכת, וזה המון, כי כשצוללים לעומק המספרים, מגלים שכשליש ממומחי הנוירולוגיה בארץ מתקרבים לגיל הפנסיה, או אפילו חצו אותו. כלומר: לא רק שחסרים כעת מאות רופאים, אלא גם כשליש מהרופאים הפעילים, צפויים (או עלולים - תלוי איך מסתכלים על זה), לפרוש מהמערכת בשנים הקרובות. ומול החוסר החריף, ישנה המציאות.בשנים האחרונות ניתנו מידי שנה בישראל בסביבות 20 תעודות מומחה כללי בנוירולוגיה בלבד. אלה מספרים מאוד נמוכים, שגרמו לנו, מובילי המקצוע, דאגה רבה. מתוך לחץ לגבי העתיד, הקדשנו בשנים האחרונות מאמץ ניכר בפעילות הסברה בקרב בוגרי הרפואה, על אטרקטיביות המקצוע ועל האופק המקצועי והאקדמי הצפוי להם. כתוצאה מהמאמץ להעלאת קרנו של המקצוע והכרה גוברת של מנהלי בתי חולים בצורך, בשנה זו, 2023, יותר בוגרי בתי ספר לרפואה החלו את התמחותם במקצוע הנוירולוגיה. נתון זה נותן לנו תקווה לעתיד, להגדלה ניכרת של התחלות ההתמחות בשנים הקרובות, כדי לצמצם בהדרגה פערים ולענות על הביקוש העצום לרופאים הנוירולוגים במערכת".
מדוע בעצם בוגרי בתי הספר לרפואה לא נהרו עד השנה להתמחות בנוירולוגיה? על פניו, נשמע מקצוע מלהיב עם אופק ועתיד מבטיחים.
"שורש הבעיה הוא עיוות השכר. מסיבות היסטוריות נמצאת הנוירולוגיה בתחתית השכר של הרפואה הציבורית, בעוד שרופאים צעירים מעדיפים התמחות במקצועות מתגמלים יותר. המצב הזה חייב להשתנות, ובדחיפות. קצב העבודה והעומסים גדלים. הציבור מצפה לקבל מענה רפואי מהיר ומקצועי, אלא שבפועל נתקל בהעדר זמינות של רופאים, בתורים ארוכים, ובחלק מבתי החולים בפריפריה - אין מחלקות נוירולוגיות או שהן קטנות במיוחד, כך שהמענים הרפואיים לתחלואות המוח בבתי חולים ניתנים על ידי רופאים שונים, שאינם נוירולוגים. האם יש צורך להסביר עד כמה זה מצב פסול ולא הגיוני?"
יש הרבה מאוד מחלות מוח, האם רופא נוירולוג אחד מבין בכל המחלות?
"מקצוע הנוירולוגיה התפתח ל-8 תתי מקצוע עיקריים. יש כיום מומחים למיגרנה ומומחים אחרים לטרשת נפוצה, למחלת פרקינסון, לשבץ מוח ולתחלואות האחרות, ובכל תחום מקצועי בולט החסר. יש בארץ פחות מ- 30 רופאים מומחים בתחום הקרוי: נוירולוגיה וסקולרית (שבץ מוחי), מול כ- 20,000 אירועי שבץ מוחי חד בשנה ועוד כ- 100,000 אירועים (שקטים). יש רק 15 מומחים בתחום הקוגניטיבי, שבו נכללות תחלואות שונות, בהן דמנציה, עם כ- 150,000 חולים בארץ ומספר דומה של אלה עם ירידה קוגניטיבית מתונה. יש פחות מ- 20 מומחים פעילים בשורה ארוכה של מאות מחלות עצב ושריר, בהן חולים עשרות אלפים. ומספר דומה של מומחים לאפילפסיה, מול כ- 85,000 חולים מוכרים, וכ- 5,000 חולים חדשים בשנה. 31 מומחים בהפרעות תנועה, שזה תחום המקיף עשרות רבות של מחלות, מהן רק בפרקינסון לבדה יש בארץ כ- 25,000 חולים פעילים. הדו"ח בדק את המספרים, וקבע כי על מנת לתת מענה מספק ומקצועי ראוי ברפואת המוח בבתי החולים - במחלקות האשפוז, ביחידות לאשפוז יום, במרפאות החוץ וביעוץ נוירולוגים לכלל מחלקות בתי החולים (בעיקר לחדרי המיון), יש צורך בכל מחלקה בהרבה יותר מומחים בתת-תחומים המקצועיים בנוירולוגיה והרבה יותר מתמחים - יש למערכת עוד הרבה מאוד עבודה לתקן עיוותי עבר ולהתאים עצמה לצרכים של רפואה נוירולוגית מודרנית".
האם הדו"ח הציע פתרונות להגדלת היקף הרופאים?
"כן. כדי להגדיל את כוח האדם בתתי המקצוע, המליץ הדו"ח על מסלולי הכשרה במסגרת השתלמויות עמיתים, מיד לאחר סיום ההתמחות הכללית בנוירולוגיה. אנחנו באיגוד שואפים לבנות תכנית רב שנתית למלגות הכשרה במימון המשרד על מנת לפתות את הרופאים והרופאות הצעירים. מדובר בהכשרה של שנה במשרה מלאה, או חצי משרה לשנתיים. הדו"ח גם המליץ להגדיל את מספר תקני האחיות במחלקות הנוירולוגיות ולהתאימם לכל הפחות לתקן במחלקות הפנימיות. בכל מקרה, הדו"ח מבקש להכריז על הנוירולוגיה כ'מקצוע מיוחד', 'מקצוע במצוקה'. לצערי, אנחנו עדיין ממתינים לכך".
אם נצליח להגדיל משמעותית בארץ את מספר הרופאים הנוירולוגים, נראה שינוי באיכות הטיפול, בזמינות וברמה?
"אין לי ספק שכן. המפתח הוא הגדלת כוח האדם והתאמתו לצרכים. להתפתחות המקצוע, לגידול האוכלוסייה, להתארכות משך החיים ולהיקפי התחלואה. כמובן שיש להסדיר בדרך את נושא תעריפי האשפוז, כגון ביחידות שבץ מוח, כדי להגדיל את אטרקטיביות ההשקעה בתחום, מבחינת מנהלי בתי החולים והקופות, יש צורך להגדיל באופן ניכר את היקף מיטות האשפוז ובפרט ביחידות שבץ מוח וטיפול נמרץ נוירולוגי. אלא שזה הכול ענין של סדרי עדיפויות. מצד אחד יש בידינו דו"ח מעמיק וברור, ומצד שני המערכת עדיין לא הפנימה את גודל המשבר. עם זאת, אני אופטימי, רואה את ניצני התיקון שמבשר שינוי גדול ואין לי ספק בחשיבות ובצורך ברפואת מוח איכותית וחזקה", מסכם פרופ' טנה.
ללמד את הרופאים דמנציה
פרופ' יהודית אהרון-פרץ
מאז התפרסמו לפני כעשור, ההנחיות למניעת דמנציה ולטיפול בה, חלו שינויים מהותיים באפשרויות מדע הרפואה לאבחן מצבים של ירידה קוגניטיבית, שינויים התנהגותיים ודמנציה. דמנציה מתארת ירידה בתפקודים הקוגניטיביים ו/או בהתנהגות, בדרגת חומרה שמגבילה את החולה בתפקודי היומיום. בעבר, מרבית הסובלים מירידה בזיכרון, אובחנו כחולים במחלת אלצהיימר. כיום, הבנת ההסתמנות הקלינית ושימוש בסמנים ביולוגיים (ביומרקרים), הביאו לתובנה כי דמנציה אינה מחלה אחת, אלא תסמונת הנגרמת ממגוון גורמים ופתולוגיות, חלקן ניתנות למניעה. אבחון מדויק חשוב לשם קביעת הטיפול המיטבי – תרופתי, ולא תרופתי, מותאם לחולה ולמטפלים בו. בהנחיות החדשות מודגשים המקרים בהם יש להפנות את החולה לבירור אצל רופא נוירולוג, המתמחה בנוירולוגיה קוגניטיבית.
בשנת 2011 יזמו עמותת עמדא (שהוקמה על ידי בני משפחה של נפגעי דמנציה) ופרופ' עמוס קורציןיו"ר המועצה המדעית המייעצת לעמותת עמדא, כנס, שנועד לחבר את קווי ההנחיה לאבחון ולטיפול בישראל בחולים הסובלים מירידה קוגניטיבית ודמנציה. בעקבות הכנס התפרסמו הנחיות קליניות ראשונות. קצב התפתחות טכנולוגית מואץ בעשור האחרון, ומחקר מדעי נרחב על המוח, הביאו להתקדמות משמעותית בהבנת הפתולוגיות, שבבסיס תסמונות הדמנציה, התהליכים המובילים לדמנציה, הרקע הגנטי וגורמי הסיכון.
בישראל חיים לפי ההערכה כ- 150,000 איש הלוקים בדמנציה, רובם קשישים, שסובלים גם ממחלות רקע נוספות. קיום דמנציה נחשד כאשר אובדן קוגניטיבי גורם לירידה תפקודית באחד מתחומי החיים, כגון: בתפקוד בבית או בעבודה, שינויים בהתנהגות ו/או הִידרדרות בתפקודי יום-יום. דמנציה יכולה להיגרם מסיבות שונות, ברובן, בהקשר לניוון תלוי-גיל של המוח. דמנציה היא אבחנה קלינית, וקיימת היום אפשרות להבדיל בין תהליכים שונים, שבבסיס התסמונת, כולל: זיהוי מצבים העלולים להחמיר, או לגרום לירידה קוגניטיבית הפיכה.
עם העלייה בתוחלת החיים של האוכלוסייה, שיפור ביכולת האבחון ושיפור באפשרויות הטיפול, צפוי לעלות מספר המאובחנים בדמנציה. מרבית המעמסה באבחון ובהכוונת הטיפול נופלת על כתפי רופאי המשפחה. לא ריאלי לצפות מרופאי משפחה ומרופאים בתחומים אחרים, להצליח לעקוב אחר ההתפתחויות הרבות באבחון ובטיפול בדמנציה. בכתיבת ההנחיות המעודכנות, נאגד מידע נרחב בעל ערך עצום לעוסקים בתחום. השתתפו בכתיבה נציגי איגודי רופאים, שלהם תפקיד באבחון ובהתוויית הטיפול בחולים הסובלים מירידה קוגניטיבית ודמנציה; רופאים נוירולוגים, גריאטרים, משפחה ופסיכיאטרים מהקהילה, וכאלו המייצגים בתי חולים ומרפאות ייעודיות, כמו מרפאות זיכרון.
ההנחיות החדשות מתייחסות גם למצב של ירידה קוגניטיבית מתונה, ומדגישות את חשיבות האבחון והטיפול בגורמי הסיכון הווסקולריים. הן מציגות הסתמנויות קליניות אופייניות ואת יעילות האבחון בעזרת סמנים ביולוגיים. הן גם כוללות מידע על הטיפולים הסימפטומטיים הקיימים, ואת אלה שנוספו בשנים האחרונות, ומתייחסות גם לטיפולים, לתרופות חדשות ולתכשירים ניסיוניים וייעודיים למחלות השונות. כמו כן, נכללת בהן, לראשונה, גם התייחסות לדמנציה חמורה וקשה ולחולים סופניים, וכן לזכויות אזרחיות/ משפטיות של החולה הסובל מירידה קוגניטיבית (ייפוי כוח מתמשך, צוואה, נהיגה, נשיאת נשק ועוד). חוברת המידע החדשה משמשת לאחרונה את הרופאים הנוירולוגים, רופאי משפחה, גריאטריה, פסיכיאטריה, פסיכוגריאטריה ועוד.
פרופ' יהודית אהרון-פרץ היא מומחית בנוירולוגיה קוגנטיבית
