תחלואת המוח מהווה את אחת הסיבות העיקריות לנכות ולתמותה בעולם. עובדה זו הביאה את המרכז הרפואי שערי צדק, להקים לפני 7 שנים את אחד ממערכי המוח המובילים בישראל.
"התחלואה המוחית מהווה את קבוצת המחלות המובילה בנטל הנכות ארוכת הטווח ואבדן שנות חיי בריאות. בין המחלות נזכיר דמנציה, מחלות כלי דם של המוח, פרקינסון, מיגרנה, אפליפסיה וגידולי מוח", מציין פרופ' נתן בורנשטיין, מקים המערך ומי שמנהל אותו.
פרופ' בורנשטיין, נוירולוג, מומחה בעל שם עולמי למחלות כלי דם של המוח ובכללן שבץ מוחי, קובע בסיפוק שתחום רפואת המוח עבר בשנים האחרונות מהפכה ממקצוע אבחוני למקצוע טיפולי אשר מונע ומצמצם נכות. שיטות אבחוניות חדשות מביאות לטיפול רפואי כולל התערבותי, יעיל לחולים שבעבר לא היה להם טיפול.
"העלייה בתוחלת החיים, הגידול באוכלוסייה והשיעור העולה של הקשישים, הוא גם בעיה רצינית ונטל על מערכת הבריאות בארץ ובעולם, לנוכח הנזקים שמסבה תחלואת המוח, לחולה ולסביבתו. אין ספק שפיתוח וקידום רפואת המוח מהווה את אחד האתגרים הבריאותיים, הכלכליים והציבוריים בארץ ובעולם", קובע פרופ' בורנשטיין.
כמי שמוביל את מערך רפואת המוח, חזונו של פרופ' בורנשטיין מתבסס על 3 נושאים עיקריים, אשר יצעידו את רפואת המוח אל העתיד.
"רפואת המוח עברה התמקצעות לתחומי משנה עם מצוינות קלינית ושימוש בטכנולוגיות חדשניות. החזון שלי הוא ליצור עוד תחומי משנה, להביא את כל הטיפולים החדשים המצוינים ביותר בכל אותם תחומי משנה, לגייס את הרופאים והצוותים הנכונים, וכן את הטכנולוגיות המתקדמות ביותר".
זאת ועוד, פרופ' בורנשטיין סבור שעל המרכז הרפואי שערי צדק, שפניו לקהילה, מוטלת האחריות להעלות את המודעות בקהילה לחינוך למניעת תחלואת המוח. "הקשר בין מערך המוח בשערי צדק לרופאים בקהילה, יעצים את החינוך לבריאות המוח, באמצעות חינוך הרופאים בקהילה והקהילה עצמה. כבר נאמר 'מותר האדם מן הבהמה'. בריאות המוח מבטאה את בריאותינו לכן עלינו לשמור עליו, החל מהגיל הצעיר ועד זקנה".
בנוסף, רואה פרופ' בורנשטיין בחזונו את חיזוק הקשר בין האקדמיה והמחקר של רפואת המוח.
"מערך המוח בשערי צדק פועל בשיתוף פעולה הדוק ופורה עם הפקולטה למדעי המוח באוניברסיטה העברית. אנחנו פועלים יחד לקידום המחקר היישומי ומבססים עשייה זו בהלימה, כשהאקדמיה והשטח מפרים זה את זה", קובע פרופ' בורנשטיין.
נוירולוגיה שרואים מכאן
כמומחה לנוירולוגיה ולשבץ מוחי, עם התמחות בטיפול נמרץ, מזהה ד"ר רוני אייכל, מנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי שערי צדק, התפתחות עולמית מרשימה בטיפולים במוח, התפתחות המביאה עמה צורך בהשקעות גדולות מאוד. הטמעת הכלים החדשים הזמינים כיום, מאפשרת אבחונים יעילים וטיפולים מורכבים. ישראל נחשבת לחלוצה בתחום ולדברי ד"ר אייכל, נמצאת בקדמת הטכנולוגיות האבחנתיות והטיפולים החדשניים בתחומים נוירולוגים רבים.
"מסיבות שונות, בעבר, הייתה הנוירולוגיה תחום רפואי קטן למדי", מציין ד"ר אייכל. "הרבה מהמחלות הנוירולוגיות הן נדירות יחסית. במחלות הנפוצות, עד לפני כ-30 שנה לא הייתה לנוירולוג יכולת התערבותית משמעותית. הוא יכול היה לאבחן את הבעיה, אך יכולת הטיפול בה הייתה מוגבלת. ב-20 השנה האחרונות, עברנו למצב בו אנו יודעים ומסוגלים לטפל. דבר נוסף שהשתנה הוא שכיחותן של המחלות הנוירולוגיות. מכיוון שאלה הופכות לנפוצות יותר עם הגיל, והתחום הקטן הפך לגדול, מרכזי וחשוב".
מה ייחודה של הנוירולוגיה ב-2023?
"התחום הנוירולוגי אמנם מתעסק עם הפרעות הגורמות לבעיות בתפקוד המוח, אך הן משפיעות גם על תפקודו של עמוד השדרה והמערכת העצבית ההיקפית, כולל מחלות שריר. כך שאחוזי הנכות מבעיות נוירולוגיות, גבוהים וכך גם התמותה. כדי למזער את נזקיהן, הקים המרכז הרפואי שערי צדק, את אחת המחלקות הנוירולוגיות הגדולות בישראל. מעבר ליחידת טיפול נמרץ, יחידה לשבץ מוחי ויחידה להפרעת תנועה, כוללת המחלקה גם יחידה לכאבי ראש, בה מטפלים רופאים מומחים. עוד כוללת המחלקה מעבדת עצב-שריר, מעבדת EEG ומעבדה לטיפול בהפרעות שינה. בכל שנה מטופלים במחלקה יותר מ-1,500 חולים הסובלים משבץ מוחי ומצונתרים בה כ-150 מהם.
בישראל הצליחו לפתח מרכזים רבים היודעים לטפל בשבץ מוחי בשלב חריף. טיפול עיקרי אחד הוא הזלפה של תרופות דרך הווריד, הממסמסות קרישים. טיפול זה נמצא כיום בשימוש בכל חדר מיון המקבל מקרים דחופים של שבץ מוחי. טיפול עיקרי נוסף הוא הצנתור המוחי, הקיים כיום ב-13 מרכזים בישראל. אם משווים את המספר הזה למדינות אחרות עם אוכלוסייה דומה, מדובר במענה משמעותי וטוב".
מהם האתגרים הנוירולוגים העומדים בפניכם בשערי צדק?
"עם כל ההתקדמות וההישגים, עדיין יש מקום רב לשיפור. אין מספיק מומחי שבץ מוחי בישראל, וחסרים גם מתמחים בתחום. המחסור נכון לכל תתי התחומים הנוירולוגים: אלצהיימר, פרקינסון, טרשת נפוצה ואפילפסיה. חוסר כרוני נוסף הוא במיטות אשפוז. שערי צדק עושה כמיטב יכולתו כדי לתת מענה לצורך ההולך וגובר בטיפול נוירולוגי. בית החולים הקים את יחידת השבץ וב-2018 חנך מחלקה נוירולוגית חדשה. הוא הציב את העיסוק בתחום מערך המוח כאחת המטרות המרכזיות שלו, כשהגישה היא הקמת מערך שלם שכולל לא רק את התחום הנוירולוגי אלא גם נוירוכירורגיה, נוירורדיולוגיה פולשנית, נוירורדיולוגיה אבחנתית וטיפול נמרץ נוירולוגי-נוירוכירורגי. פיתוח הטיפול בתחומים אלה תחת הנהגה של מומחה מיוחד, תוך עבודה משותפת של נוירולוגים נוירוכירורגים, היא ייחודית בארץ ומספקת מענה ייעודי למחלות קשות ביותר, תוך שימוש בטכנולוגיות החדשניות ביותר שקיימות".
טיפול נמרץ למוח
"תחום טיפול נמרץ נוירו עדיין לא קיים מספיק בישראל. אני מנסה לשנות זאת, אך הדבר לא פשוט", אומר ד"ר סטפן מאוסבך, מומחה בנוירולוגיה ומנהל את מחלקת טיפול נמרץ נוירו של שערי צדק.
רבים במערכת הבריאות מסכימים שיש צורך בטיפול נמרץ נוירו בכל בית חולים. מחקרים מראים שחולה נוירולוגי יזכה לטיפול ייעודי מתאים בטיפול נמרץ נוירו, בהשוואה לטיפול נמרץ כללי.
"ההבנה הזו לא הופכת לאופרטיבית מכיוון שאין מספיק כוח אדם. בשערי צדק אנו מנסים לפתור זאת על ידי קבלת מתמחים מבתי חולים אחרים וגיוס מומחי נוירולוגיה נוספים".
במצב הנוכחי מציעה מחלקת טיפול נמרץ נוירו שמנהל ד"ר מאוסבך, 9 מיטות לחולים, בהן מאושפזים מי שסובלים מכל המחלות הנוירולוגיות, הנוירו-כירורגיות והטראומה, המצריכות טיפול נמרץ. המקרים השכיחים ביותר הם מטופלים המגיעים לאחר אירוע מוחי קשה, דימום מוחי או טראומת ראש. עוד ניתן למצוא במחלקה חולים עם בעיה בעצב השריר, בעיה נשימתית, פרכוסים וגם כאלה שעברו תהליך רפואי המצריך את הישארותם ללילה של השגחה וביקורת.
מהם הטיפולים החדשים אותם אתם מעניקים כבר בחדר המיון?
"הטיפולים בחדר המיון הם טיפולים לדימומים אחרי מפרצת, שעלולים לגרום לאוטמים בכל המוח. טיפולים אלה ניתנים בסטנדרט הגבוה ביותר, המקובל בארצות הברית ובאירופה. אנו מבצעים טיפול בקירור, לחולים שבבתי חולים אחרים אין עבורם אפשרות טיפולית. מדובר בהליך בו חולה מורדם ומונשם ואנו מורידים את חום גופו ל-33 מעלות למשך 10-7 ימים, במטרה להוריד את מהירות זרימת הדם בעורקים בגולגולת וכך למנוע אירוע מוחי. בנוסף יש לנו את כל הנוירו-מוניטורים, הנקזים והצינורות לראש, אמצעי הקירור, ה-EEG ויכולת הנשמה מיוחדת בסטטוס-אפילפטיקוס. יכולות אלה מחוללות הבדל משמעותי בטיפולים ובעטיים הצלחה שמביאה לסיפוק כל פעם מחדש. התאשפזה אצלנו צעירה בת 18 שסבלה מסטטוס-אפילפטיקוס (מצב בו המוח מצוי בהתקף נמשך), עם פרכוסים קשים. הסיכוי הסטטיסטי לצאת ממצב כזה הוא 10%. טיפלנו בה באינטנסיביות במשך 3 חודשים, כולל טיפולים בקירור, שבסופם היא השתחררה מבית החולים לביתה, בריאה ועם יכולת הליכה עצמאית. השילוב בין עבודת הנוירולוגיה לנוירוכירורגיה עושה את ההבדל".
מה אתה מצפה שיתרחש ברמה הלאומית בתחום טיפול נמרץ נוירולוגי?
"המדינה יכולה לייסד התמחות טיפול נמרץ נוירולוגי, כפי שיש התמחות טיפול נמרץ כללי. אין ספק שבעתיד יהיה צורך בה. להתמחות כזו יש מקום בכל בית חולים שמעניק שירותי רפואה נוירולוגיים ונוירוכירורגיים. אם שואפים שכל המטופלים ברחבי הארץ יקבלו את הטיפול האופטימלי, זו צריכה להיות המטרה".
ניתוחי מוח
"ישראל נמצאת בחוד החנית של הנוירוכירורגיה ועומדת בסטנדרטים בצורה טובה מאוד. רבים מהנוירוכירורגים הבכירים בישראל התמחו במקומות מובילים בחו"ל והפכו למומחים בנישות השונות, כל אחד בתחומו. הם חוזרים לכאן עם רמה גבוהה מאוד של ידע, יכולת טיפולית ויכולת ניתוחית", מדגיש ד"ר נבו מרגלית, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית בשערי צדק. במחלקה רופאים מומחים מתחומי הנוירוכירורגיה השונים, עם דגש על גידולים תוך-גולגולתיים, ניתוחי עמוד שדרה ונוירוכירורגיה ילדים. לאחרונה נפתח גם מכון קרינה חדיש בו מקבלים החולים טיפולי קרינה בגידולים. ד"ר מרגלית, מתמחה בניתוחי בסיס גולגולת, הידועים כמורכבים, מסובכים טכנית ודורשים תת-התמחות ספציפית וייעודית. מרבית הגידולים בבסיס הגולגולת אינם ממאירים והסרה שלהם ללא פגיעה במבנים הרגישים בבסיס הגולגולת, יכולה להחזיר את החולה לתפקוד מלא ולתוחלת חיים רגילה.
"במחלקה שלנו, נצבר ניסיון רב בניתוחים אלה והיא מהווה מרכז לא רק לחולים המתגוררים בירושלים, אלא גם לחולים מכל רחבי הארץ. גם גידולים ממאירים מקבלים כאן את הטיפול השלם, מהכנה טרום-ניתוחית, דרך הניתוח עצמו ועד לטיפולים שלאחר הניתוח הניתנים במערך האונקולוגי ובמכון הקרינה. חלק מניתוחים אלה מבוצעים בהרדמה מקומית כשהחולה ער ומשתף פעולה תוך כדי כריתת הגידול. לאחרונה החלו לבצע בבית החולים ניתוחים פונקציונליים למחלות כמו פרקינסון, בהם מבוצעת החדרת אלקטרודה למוח, שהפעלתה יכולה לשפר משמעותית את תפקודו של החולה".
מה הופך את המחלקה הנוירוכירורגית לייחודית?
"אנחנו מקיימים שורה ארוכה של שיתופי פעולה מועילים, למשל עם יחידת ניתוחי עמוד השדרה של שערי צדק. בזכות שיתוף פעולה זה, עלה משמעותית מגוון הניתוחים הנעשים לעמוד השדרה בבית החולים. שיתוף הפעולה הזה מאפשר לשלב אורתופדיה ונוירוכירורגיה. שיתוף פעולה הדוק נוסף הוא עם יחידת המצנתרים, המטפלת בכל מגוון מחלות כלי הדם המוחיות. פעילות זו כוללת טיפול במפרצות מומחיות ובמומים וסקולריים שונים שעוברים טיפולים בצנתור, בניתוח או בטיפולים משולבים. שיתופי פעולה נוספים קיימים עם מחלקת הפלסטיקה, מחלקת אא"ג ומחלקת כירורגיה כללית. היחידה לנוירוכירורגיה ילדים מטפלת במגוון סוגי הגידולים האופייניים לילדים: מומים מולדים, בעיות מולדות במבנה הגולגולת, בעיות המערבות את הנוזל המוחי CFS והידרוצפלוס. תחום ייחודי נוסף הוא השתלת שתלים לגזע המוח במקרים של חירשות מולדת או נרכשת. השתלים משיגים תוצאות המאפשרות שמיעה בסיסית ואפילו טובה למטופלים".
כמו עמיתיו, גם ד"ר מרגלית מלין על מחסור בכוח אדם ייעודי: "מדובר במקצוע קשה ותובעני מאד, ולכן לעתים יש חשש למתמחים לבחור בהתמחות בנוירוכירורגיה. קל יותר להתמחות במקצועות שאינם כירורגיים ולא כל אחד מחפש את האתגר הזה. אין בליבי ספק שזהו מקצוע מלהיב עם עניין, אתגר ועתיד, בו מחוללים תהליכים חדשניים. מי שמצליח בו זוכה לסיפוק משמעותי מאוד".
נכנסים למוח
צנתור מוח קיים כבר 30 שנה ומבוצע בישראל כ-20 שנה. מטרתו היא החלפת הניתוחים הפתוחים למחלות כלי הדם במוח, זאת באמצעות טיפול הנעשה מגישה פנימית במקום חיצונית. בצנתור מוח נכנסים דרך המפשעה או היד ודרך עורק או וריד. תחת קרני רנטגן המסייעים לנווט, מטפסים מעלה בעזרת מיקרו-קטטרים, עד שמגיעים לממצא הפתולוגי ומטפלים בו.
"99% מהמקרים של טיפול בכלי דם במערכת העצבים, מתבצעים אצלנו כיום בצנתור ולא בניתוח", מציין ד"ר קובי אמסלם, מנהל היחידה לצנתורי מוח בשערי צדק. "לצנתור יתרונות ניכרים לעומת ניתוח. אחוז הסיבוכים נמוך בהשוואה לניתוח הוא סטרילי יותר ולכן מפחית את אחוזי הסיבוכים והזיהומים. זו הסיבה שכבר כמעט ולא רואים היום מנתחי כלי דם אלא בעיקר מצנתרים".
יחידת הצנתור נותנת מענה רחב ומלא ופעילותה הרציפה מאפשרת למזער נזקי שבץ, שכן מצבו של מטופל המגיע לאחר שבץ מוחמר ככל שקבלת הטיפול מתמהמהת.
"בתחום השבץ מתרחשים כיום תהליכים מרתקים", מדגיש ד"ר אמסלם, "אנחנו עובדים עם בינה מלאכותית ועם חיבור לכלים דיגיטליים המאבחנים אירוע מוחי וחסימות, ומאפשרים לראות תמונות של האזור הפגוע אפילו על מסך סמארטפון. כך ניתן לקבל החלטות עוד כשהחולה נמצא בבדיקת CT ולחסוך זמן קריטי. לאחר שבץ מוחי כל דקה שעוברת משמעה 2 מיליון תאי מוח שמתים. הצלחנו לזרז את תהליך קבלת ההחלטות שמונעת חלק ניכר מנזק זה. בנוסף, אנחנו עובדים עם תעשיית הביומד בכל הנוגע לשבץ, נחשפים למחקרים ולמכשור חדיש שיכול להביא להתייעלות. בקרוב נחליף את מכשיר הצנתור הקיים אצלנו במכשיר חדש ומשוכלל יותר, המציג תמונה תלת ממדית ברורה. הדבר יהיה יעיל במיוחד בטיפול במלפורמציות של כלי דם / AVM, חיבורים לא תקינים בין עורקים לוורידים העלולים לגרום לדימומים מוחיים, פרכוסים ונכות קשה. המכשיר החדש יאפשר לראות את החלק העורקי והוורידי במקביל הבנה טובה יותר של האנטומיה באזור תאפשר טיפול טוב יותר ומדיוק יותר".
ד"ר אמסלם מרכז את רוב מקרי המפלורמציות בישראל ומחלקתו מטפלת בחולים בכל הגילים: מפג ועד קשיש, המגיעים מכל חלקי הארץ ולא רק מאזור ירושלים.
"בתחום זה אנחנו מקיימים שיתוף פעולה טוב מאוד עם הרשות הפלסטינית.למרות שהקימה שני מרכזי טיפול בתחום, היא עדיין צריכה את העזרה שלנו במקרים מסובכים יותר. אנו מכשירים כאן רופא פלסטיני במסגרת תת התמחות, זאת בנוסף ל-5 רופאים פלסטינים שעושים הכשרות בתחומים שונים בשערי צדק".
חשוב להדגיש שבניגוד לתפיסה שגויה, הטיפולים המדוברים אינם זמינים רק למטופלי רפואה פרטית או לבעלי ביטוחים מורחבים. "מטופלי כל קופות החולים יכולים להיעזר ביחידה לאחר שקיבלו טופס 17 סטנדרטי. אין אפליה. אנחנו מבצעים כ-80 טיפולי AVM בשנה לחולים עם כל סוגי הכיסויים הרפואיים", מדגיש ד"ר אמסלם.
מהם אתגרי המחלקה?
"בעת העברות של חולים מבתי חולים אחרים, מתקיים אתגר גדול, עקב הזמן הרב (מספר שעות) שכעד שהחולה מגיע לצנתור בשערי צדק, דבר המפחית משמעותית את יעילות הטיפול. לפעמים רופאים מחכים לניזוק שבץ 4-3 שעות. במונחי שבץ מוחי, מדובר בזמן רב. אתגר נוסף הוא להעלות את המודעות של הרופאים והחולים לשימוש בתהודה אמגנטית (MRI) לאבחון ולמעקב של מחלות כלי דם במוח לעומת ביצוע צנתורים אבחנתיים, כפי שהיה מקובל בעבר. פעמים רבות מבצעים צנתור אבחוני, דבר מיותר ומסוכן. בעזרת MRI אנו מצליחים להגיע לרזולוציה גבוהה מספיק כדי לייתר צנתורי אבחון. אני רואה אתגר זה כפרויקט אישי שלי, לאחר שלמדתי את התחום בצרפת ופועל כדי לקדמו גם לטובת רפואת המוח בישראל", מסכם ד"ר אמסלם.
בשיתוף המרכז הרפואי שערי צדק
