מערך המוח ע"ש הלמסלי במרכז הרפואי שערי צדק הוקם לפני 8 שנים, כשפרופ' יונתן הלוי, מי שהיה באותם ימים מנכ"ל המרכז הרפואי וכיום משמש נשיאו, החליט להקים את מערך המוח הכולל מחלקה נוירולוגית ונוירוכירורגית, יחידת שבץ מוח וצנתורי מוח שתתן מענה למגוון מחלות המוח. פרופ' הלוי, גייס למשימה זו את פרופ' נתן בורנשטיין, מומחה בנוירולוגיה ובשבץ מוחי, אשר הצטרף למרכז הרפואי שערי צדק והביא עמו את מיטב הרופאים המומחים בתחומים השונים בתחלואת המוח . מאז, בדחיפה חזקה של מנכ"ל שערי צדק פרופ' עופר מרין שפיתח את כל רפואת החירום בשערי צדק, הפך מערך המוח למוביל ומצטיין בתחומו שמטפל באוכלוסייה הגדולה, המתפתחת והייחודית בירושלים רבתי וכן באוכלוסייה המגיעה מכל רחבי הארץ.
"במערך המוח מורגשת רוח שערי צדק, המתבטאת מעבר למצוינות הקלינית גם בחמלה בטיפול המורגשת על ידי המטופלים והמלווים שלהם. אמנם מדובר במרכז רפואי גדול ובו 1,000 מעל מיטות אך מן הצד השני מורגשים בו העזרה הדדית ושיתופי פעולה המצוינים בין הצוותים והרופאים לטובת הטיפולי המיטבי למטופלים", מציין פרופ' בורנשטיין.
לצד הרוח הזו, מוביל פרופ' בורנשטיין את המערך למצוינות קלינית ואקדמית-מחקרית, כזו המציבה את המערך בשתי החזיתות המשמעותיות והחשובות ביותר ברפואת המוח, במיוחד בעידן בו כל אדם שלישי מאושפז במהלך חייו בגלל בעיה נוירולוגית.
"בזכות המצוינות הקלינית והאקדמית, מערך המוח מעניק מענה בתתי התמחויות שונות ברמה גבוהה מאד, ורופאים בעלי שם ממרכזים רפואיים מובילים מגיעים אלינו ללמידה ולשיתופי פעולה קליניים ומחקריים", קובע פרופ' בורנשטיין בגאווה.
בין המחלקות והיחידות השונות במערך, פועלת יחידת שבץ המעניקה טיפול הקשור למחלות כלי הדם במוח ועד מערכת העצבים של חוט השדרה; מחלקה נוירולוגית המטפלת בכל טווח הבעיות במערכת העצבית המרכזית וההיקפית במבוגרים; יחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית שמטפלת בכל מי שסובל ממחלות כלי דם הדורשות צנתור מוח; מחלקה לנוירוכירורגיה שמטפלת במגוון רחב של מחלות המערבות את מערכת העצבים, זאת על ידי צוות נוירוכירורגים מנוסה; ומחלקת טיפול נמרץ נוירולוגית-נוירוכירורגית, היחידה מסוגה במדינה.
מחלקה ייחודית זו מסייעת להעניק שירות מקיף באחד התחומים המתפתחים בענף ברפואה.
ד"ר סטפן מאוסבך, מנהל יחידת השבץ וטיפול נמרץ נוירולוגי-נוירוכירורגי, הוא הנוירולוג הראשון בארץ בעל התמחות כפולה: בנוירולוגיה ובטיפול נמרץ נוירולוגי . הודות לפיתוחים הטכנולוגיים תחום רפואת המוח משופע בחידושים, כולל טקטיקות טיפול מגוונות לכאבי ראש, למיגרנות ועד לפרקינסון ולמחלות מורכבות כמו אפילפסיה.
"מחלות אלה, כמו גם מחלות אוטואימוניות, זיהומים במוח ובמיוחד שבץ מוחי, מחייבות מחלקת טיפול נמרץ מותאמת, שבה מאושפזים גם חולים אחרי ניתוח", מדגיש ד"ר רוני אייכל, מנהל המחלקה הנוירולוגית.
מה ייחודה של מחלקת טיפול נמרץ נוירולוגית-נוירוכירורגית, בהשוואה למחלקת טיפול נמרץ כללי?
ד"ר אייכל: "הטיפול הנמרץ הנוירולוגי-נוירוכירורגי, במרכז הרפואי שלנו הוא יחיד מסוגו בארץ. בישראל נוספים מידי שנה כ-20 אלף חולי שבץ מוח חדשים, אחוז לגדול מהם נזקק לשירותי טיפול נמרץ. כשאין מחלקת טיפול נמרץ ייעודית, הרי שמטופל שיגיע עם אירוע מוחי, ייאלץ להמתין בחדר המיון לייעוץ מתאים מנוירולוג או מנוירוכירורג ואז יופנה לטיפול נמרץ. בשערי צדק, מטופל עם שבץ מוחי יגיע ישירות למחלקת טיפול נמרץ נוירולוגית, ללא השתהות. אני רואה חשיבות מכרעת בריכוז משאבים משותפים לחולי נוירוכירורגיה ונוירולוגיה תחת קורת גג אחת. מדובר במומחיות- על המרוכזת במקום אחד, היא עתירת יכולות טכנולוגיות ולמודת ניסיון, ויכולה להעניק יתרון משמעותי למטופל במצב קריטי, שממד הזמן הוא בעל חשיבות עליונה".
ד"ר מאוסבך: "את ההתמחויות שלי בטיפול נמרץ נוירולוגי ונוירוכירורגי, עשיתי בגרמניה, שם יש לכל 2,000 מטופלים מיטת טיפול נמרץ. אצלנו היחס נמוך יותר. יחד עם זאת, חשוב והוגן לציין שבכל העולם אין באמת היצע מספיק של מיטות, לעומת מספר המטופלים שנזקקים להן, והצורך עולה ככל שתוחלת החיים עולה. היתרון הגדול שלנו הוא מחלקת טיפול נמרץ ייחודית, עם מנהל נוירולוגי ברקע, ומומחים שזמינים להשגחה וניטור התפקוד המוחי בעזרת מערכות ואמצעים טכנולוגיים מיוחדים כמו הדמיות ואולטרסאונד ייחודי. באופן כזה אנחנו מסוגלים לתת טיפול מיטבי לכלל המטופלים, ממצב קל ועד הקשה ביותר".
מהם היתרונות הנוספים שמוצעים בטיפול נמרץ נוירולוגי - נוירוכירורגי?
ד"ר אייכל: "החולים הקשים סובלים מדימום במפרצת, ולרוב יזדקקו לאשפוז של כ-3 שבועות בטיפול נמרץ. הטיפול במפרצת שדיממה הוא מסובך יותר מפאת הדימום הראשוני והסיבוכים שנובעים מכך, ואנחנו מציעים טיפול מיוחד בקירור ארוך, במהלכו אנחנו מורידים את חום גופם של המטופלים ל-33 מעלות למשך שבוע, להפחתת אותם הסיבוכים. החדשות הטובות הן שאם בעבר אחוז התמותה מדימום מפרצתי עמד על כ-80%, היום אנחנו הופכים את היוצרות ומצילים 80% מהחולים.
ד"ר מאוסבך: "אפשר להזכיר גם חולי סטטוס אפילפטיקוס, שלהם התקפי פרכוסים חוזרים או ממושכים. בדרך כלל הם מגיעים מונשמים לטיפול נמרץ, אצלנו מציעים להם טיפול אגרסיבי, עם טיפול שבדרך כלל רק בחדר ניתוח. ההתקדמות בטיפול שלנו ניכרת, והתוצאות מעודדות מאוד, עם התאוששות מדהימה ומהירה, ושהייה קצרה יותר בטיפול נמרץ. מעבר לכך אנחנו משקיעים רבות במחקרים, גם בנושאים בלעדיים, בדגש על זרימת הדם בתוך הגולגולת, וכיצד ניתן לשפר אותה כדי למנוע החמרה של אירוע מוחי, לטובת התאוששות מהירה יותר".
ניתוחים אינטרדיסציפלינריים כי לפתולוגיות אין גבולות
ד"ר נבו מרגלית, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית בשערי צדק, הוא נוירוכירורג שתת התמחותו היא בניתוחי בסיס הגולגולת. לדבריו, מאז נפתחה המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים, היא מתקדמת בצעדי ענק.
"המחלקה הנוירוכירורגית התפתחה בצבירת הון אנושי איכותי של מומחים, רופאים ומתמחים, וכן בזכות עלייה משמעותית בכמות ובאופי הניתוחים שמבוצעים בה".
אך את ההתקדמות המהותית של המחלקה הוא מייחס דווקא לקשר הייחודי והאינטרדיסציפלינרי בין המחלקה בראשה הוא עומד לבין מחלקת אף אוזן גרון. מדובר בעבודת צוות משותפת שנמשכת כבר 2 עשורים.
"בשנים האחרונות גילינו שדופן דקה של עצם מפרידה בין הסינוסים, לבין התקרה שלהם, שהיא בעצם רצפת המוח. בעבר כל מומחה פעל בתחומו ונבהל מחריגת הגבולות, אבל במהלך השנים החלה לחלחל ההבנה שהפתולוגיות אינן מתחשבות בגבולות", מדגיש ד"ר מרגלית.
גם ד"ר בועז פורר, מנהל היחידה למחלות אף וסינוסים, שלו תת התמחות בסינוסים ובניתוחים אנדוסקופיים של בסיס הגולגולת, מציין בגאווה את הפעילות המשותפת. "כשעובדים בצוות מתוך כוונה ולא בגלל תקלה, מגוון אפשרויות הטיפול מתרחב. היכולת להוסיף מומחה ולעבוד בצוותא מגבירה את הכוח והיעילות", מציין ד"ר פורר.
ספרו על הניתוחים המשותפים לשתי הדיסציפלינות.
ד"ר מרגלית: "מרבית הניתוחים המשותפים הם ניתוחים אנדוסקופיים מורכבים להסרת גידולים. ניתוח אנדוסקופי מאפשר גישה ישירה דרך חתכים זעירים שדרכם מוחדרת מצלמה שמראה את האזור המנותח. ביצוע ניתוח כזה עם מומחה בתחום אף אוזן וגרון הוא בבחינת אופרה אחרת. רופא מוכשר בתחומו ככל שיהיה, מוגבל לתחומו, אבל כאשר הצוות והתוכנית נבנים ומתבצעים יחד, מתחדדת ההבנה שאין לכך תחליף, והשלם גדול מסך חלקיו. בעבר היינו מבצעים ניתוחי אדנומות של ההיפופיזה, (סוג שכיח של גידולים, ברובם שפירים), במהלך הזמן התפתחנו להליכים עמוקים יותר, ואנחנו מעזים להוציא גידולים הרבה יותר מסובכים דרך האף. אין ספק, מדובר בניתוח קשה יותר מניתוח פתוח, אבל הוא חוסך את פתיחת הגולגולת".
ד"ר פורר: "אין זה פלא שבחלוף 20 שנה עברנו לנתח בגישה אנדוסקופית, כמעט לחלוטין. זו גישה שנבחרה בכל העולם ויתרונה המרכזי הוא בהחלמה מהירה ופשוטה יותר".
יש לא מעט ילדים שעוברים ניתוחים כאלה.
ד"ר מרגלית: "בהחלט, קיימת עלייה בשכיחות הגידולים המוחיים, שפירים או ממאירים, אצל ילדים במיוחד ישנן מחלות ופתולוגיות מגוונות, עם שכיחות גבוהה של גידולים בגיל צעיר של עד 12, חלקם, גידולים אגרסיביים. רובם דורשים הסרה וחלקם יגררו טיפולים נוספים כמו כימותרפיה או קרינה, בהתאם לסוג הגידול".
הניתוחים האנדוסקופים, הפכו שכיחים בתחום רפואת המוח. האמצעים האופטיים השתכללו מאד והמצלמות מספקות תמונה חדה ואיכותית, אבל לדידו של ד"ר מרגלית, העוצמה טמונה בידיים מיומנות של המנתחים ובמחשבה היצירתית של המומחים ממגוון הדיסציפלינות.
תחום נוסף בו יש חשיבות רבה לשיתופי פעולה מתבצע בין נוירוכירוגיה לאוטולוגים – רופאי אוזניים ושמיעה.
כך למשל מספר ד"ר מרגלית, על שיתופי פעולה בינתחומיים ייחודיים עם מנתחים בעלי שם המגיעים למרכז הרפואי שערי צדק.
"לאחרונה התחלנו בשיתוף פעולה עם ד"ר טום רולנד, מנתח מניו-יורק שיחד עם ד"ר רוני פרץ וצוות המחלקה משערי צדק , מבצעים ניתוח פורץ דרך אצל אנשים חירשים בשתי האוזניים. במהלך הניתוח מחדירים אלקטרודה ישירות לגזע המוח, באופן שעוקף את מנגנון השמיעה ועצב השמיעה. כך אנחנו מאפשרים למטופלים לשמוע דרך המוח. אנחנו גאים להיות הראשונים בארץ לבצע אותו".
שמיעה דרך המוח, היא אכן "אחת מפלאי הרפואה", שהגיעו אל העולם, ולא כמדע בדיוני.
"כבר לפני 15 שנה החלה תקופת תור הזהב בכל הקשור לאירועים המוחיים", מציין ד"ר יעקב אמסלם, מנהל יחידת נוירורדיולוגיה התערבותית (פולשנית) במערך המוח בשערי צדק.
"עם תחילת הטיפולים האקטיביים, כמו שליפת קרישי דם וצנתור באירועים מוחיים, נרשמה התעוררות רבתי של מערכת הבריאות, שהייתה מלווה ב'בום' גדול של מאמרים והוכחות מדעיות שהטיפול אכן עוזר, ושהיוצרות התהפכו מסיכון גבוה מדי, לתועלת עבור המטופל".
לדברי ד"ר אמסלם, הטיפולים המתקדמים הביאו להצלתם של מטופלים רבים שלקו באירוע מוחי, תוך שהם מצליחים למנוע תוצאות של נכות או מוות בעקבות השבץ המוחי, וכי לטכנולוגיה ולמכשור המתקדם יש חלק נכבד בהתפתחות הטיפול.
"מכשירי ההדמיה, כמו ה-MRI וה-CT, הם חלק מהעזרים החשובים בתחום, ומסייעים להציג תמונה עכשוית של המצב לקביעת החלטות טיפוליות קובע ד"ר אמסלם.
ד"ר אמסלם עורך הבחנה בין אירועים מוחיים חסימתיים או דימומיים: "אירוע מוחי או שבץ איסכמי מתרחש כשיש חסימה בעורק שמוביל דם לחלק מסוים במוח. במצב כזה יש חשיבות לטיפול מהיר, למניעת מוות של תאי המוח שאינם מקבלים חמצן. מדידת אזור הנזק בעזרת MRI או CT מסייעת לחשב את הסיכוי לדימום לאחר פתיחת העורק. כמובן שאם הסיכון גבוה מדי – הדבר מהווה התוויית נגד לטיפול בצנתור. לעומת זאת, דימומים מוחיים עלולים להיגרם מפתולוגיות כמו מפרצת, מלפורמציות עורקיות ורידיות, (פתולוגיה מולדת של חוסר חיבורים לא תקינים בין העורקים לוורידים) שעלולים להוביל לדימומים מוחיים מסוגים שונים".
כיצד יודעים כשהדבר מתרחש?
"קיימים מספר גורמים שמעידים על אירועים מוחיים, מכל סוג. באירוע חסימתי תורגש חולשה של היד או הרגל, תהיינה הפרעות דיבור. באירוע דימומי יורגשו כאבי ראש עזים מהרגיל, הפרעות ראייה, וחלק מהחולים יגיעו גם למצב של הכרה נמוכה או קומה. בעיקרון תמיד קיים רמז מקדים להפרעה, ולכן החשוב ביותר הוא להגיע במהירות לבית החולים, לבצע הדמיה ולהגיע לטיפול מהיר, תרופתי או כירורגי. היתרון ב-MRI הוא בכך שהוא יכול להראות אירועים קטנים מאוד, ויש לו אפשרות לנבא אירועים עתידיים גדולים, רזולוציית התמונה היא איכותית בהרבה מזו של בדיקת ה- CT, והוא הרבה יותר מדויק, במיוחד באזורים אחוריים במוח, שם יש יותר עצם, וה-CT לא תמיד יכול להראות את התמונה המלאה".
מהו הטיפול וכיצד מונעים מצבים כאלה?
"אפשרויות הטיפול, כאמור, גדלו משמעותית. אנחנו מצוידים במכשיר צנתור חדיש שמאפשר לראות בצורה תלת מימדית ובהירה את הדברים, וכך לטפל בצורה מיטבית. חשוב לקבל את הטיפול מצוות מומחים עם ניסיון נצבר, שמיומן בטיפול במקרים קשים של מחלות כלי דם כגון מלפורמציות עורקיות ורידיות. בבית החולים שערי צדק, הטיפול נעשה דרך המפשעה או היד עם קטטרים ומיקרוקטטרים ועורכים צנתור של כלי הדם במוח ובעמוד שידרה. זו מחלה שעלולה לתקוף תינוקות ואפילו פגים, ואנחנו מיומנים בטיפול בהם. במקרים של מפרצות יש לנו סטנטים (תומכנים) חדשים שפחות מסכנים את המטופלים בתהליך ומובילים לאחוזי הצלחה גבוהים. מעבר לכך אני חסיד גדול של מניעה ומאמין שפעילות גופנית בשגרה, הפסקת עישון ואכילה נכונה, יכולים להוביל למניעת מקרים רבים של אירוע מוחי חסימתי. כמובן שיש חשיבות לטיפול במחלות כמו שומנים בדם, הפרעות קצב, יתר לחץ דם, במקביל לפעולות להורדת הסטרס, כל אלה יכולים לסייע לחיים בריאים וטובים יותר", מסכם ד"ר אמסלם.
בשיתוף שערי צדק
