פרופ' רינת ירושלמי משאלי מבלינסון על סרטן שד במבוגרות

מדי שנה עולה מספר הנשים ה"מבוגרות" המאובחנות עם סרטן השד. למעשה, כ-50% מן המאובחנות החדשות במחלה הן נשים בגיל 65 ומעלה.

קבוצת חולות ומחלימות זו זוכה לתשומת לב פחותה בהשוואה לקבוצת חולות סרטן צעירות, חולות הנושאות מוטציה גנטית וקבוצות אחרות. גם בחודש המודעות לסרטן השד, לא הרבה מוקדש לנשים אלה, ולא רק בהיבט התקשורתי. בעבר, מחקרים קליניים מנעו את הכניסה של מטופלות מבוגרות למחקרים השונים, אפליה גילנית אשר תוקנה עם הזמן, אולם מטבע הדברים המידע שנאסף מהמחקרים הקליניים עבור הנשים המבוגרות, קטן יחסית.

סגירה

למי קראתם מבוגרת?
מה הכוונה כשאומרים סרטן שד של הגיל המבוגר? בעבר, היה מקובל לנקוב בגיל 65. יש לכך היגיון ביולוגי, שכן זהו גיל בו כל הנשים במצב אל ווסת, לפחות כעשור על כל המשתמע מכך. ובנוסף, זהו גיל מקביל לגיל הפרישה. היום, גיל הפרישה עולה ורבות מבנות ה-65 ירגישו מסויגות משיוכן ל"גיל הבוגר".

לסרטן השד בגיל המבוגר מאפיינים שנחשבים טובים יותר, כמו ביטוי גבוה לקולטנים להורמונים, דרגת התמיינות טובה, ופרמטרים של שגשוג איטי של הגידול. יחד עם זאת, פעמים רבות נשים אלה מאובחנות בשלבים מתקדמים. במחקר שנערך בבית החולים בילינסון (בהובלתי בשיתוף עם ד"ר עומר גל) נבחנו מאפייני גידולי סרטן השד והטיפול בהם בכ- 400 נשים בנות 65 ומעלה. נמצא כי המאפיינים היו דומים אצל נשים בגילים 75-65 בהשוואה לקבוצת נשים המבוגרות מ-75 שנה, אולם הקבוצה הבוגרת יותר התייצגה עם גידולים גדולים יותר. ההסבר לכך קרוב לוודאי טמון בעובדה שההנחיות הבינלאומיות לגבי בדיקת ממוגרפיה סקר מגבילות עצמן עד לגיל 75. בנוסף נשים בגיל זה עלולות למצוא עצמן מתמודדות עם בעיות בריאותיות שונות, שלא משאירות להן פניות לבדיקות שד. לעיתים, נשמעת דעה בקרב אוכלוסייה זו כי "הגידול בגיל הזה כל כך איטי, וזה לא יהרוג אותי", ולכן ניתן לעשות "הנחות" בנושא אבחון וטיפול.

המחקר מצא כי אומנם מאפייני גידולי סרטן השד אלימים פחות בגילים המדוברים, אולם כאשר אישה מפתחת סרטן שד בעל מאפיינים אלימים, למשל כזה מסוג טריפל נגטיב או HER-2, הפרוגנוזה שלה תלויה בסוג הגידול והטיפול אותו תקבל. במילים אחרות, הגידול מצדו, אינו מתחשב בגיל המטופלת.

טיפול בסרטן שד שאינו גרורתי בגיל הבוגר
 הטיפול המקומי - כולל ניתוח וקרינה. אנו יודעים שאין יתרון לכריתת שד על פני ניתוח משמר שד וקרינה, וכנראה שההפך הוא הנכון. מרבית הנשים בוחרות בניתוח משמר שד. כריתת שד קשורה על פי רוב לגודל הגידול ביחס לגודל השד, או הרצון להימנע מטיפול בקרינה. במידה והניתוח המתוכנן הינו כריתת שד, יש להציע גם שחזור. הצעה כזו מחייבת הסבר מפורט לגבי אופי הפרוצדורה וסיבוכים אפשריים.

הניתוח כולל הוצאת בלוטות מבית השחי. במקרים מסוימים, למשל כאשר מדובר באישה בת 80 עם גידול קטן, המבטא קולטנים להורמונים, והאישה מתחייבת לטיפול בקרינה, סביר להחליט כי אפשר לחסוך את הניתוח בבית השחי. לפני החלטה סופית יש לדון האם המידע שיושג מניתוח יש בו לשנות את הטיפול האונקולוגי הכללי או להשפיע על אורך חייה של האישה.

• הטיפול בקרינה - יש מספר עבודות שהוכיחו כי הימנעות מקרינה בגיל 65 ומעלה במקרים מסוימים, מעלה אומנם את הסיכוי לחזרת הגידול במספר אחוזים, אולם אינה פוגעת בשרידות האישה. בכל מקרה, ההחלטה בנושא, צריכה להילקח במשותף עם המטופלת ובהתחשב במחלות הרקע והשפעתן על השרידות.
• הטיפול הסיסטמי - הערכה לגבי רווח אפשרי מטיפול כימי במטרה למנוע הישנות, היא אחת המשימות הראשונות של כל אונקולוג, שכן דחיית הטיפול מפחיתה באופן משמעותי את הרווח מן הטיפול. הגישה המודרנית היא להתייחס פחות לגיל הכרונולוגי של האישה ויותר למצבה הפיזי, הנפשי והתמיכה לה זוכה. רופא מנוסה יודע שמראה עיניים עלול להטעות והטיפול הכימי עלול לגרום להידרדרות בלתי הפיכה באיכות החיים גם אצל אישה שנראית חיונית מאוד וצעירה מגילה.

קיים קשר בין הסיכוי להתפתחות רעילות לבבית מתרופות מסוימות לבין גיל האישה. מאידך, כשהשוו "כימותרפיה קלה" אל מול משלב כימי סטנדרטי, נמצא כי "הכימותרפיה הקלה" אומנם פחות רעילה, אך גם פחות יעילה בהפחתת הסיכוי להתפתחות גרורות.

לדילמה שעומדת בפני האונקולוג נרתם לעזרה, בין היתר, גם מקצוע הגריאטריה, שהתמקצע גם לכוון האונקו גריאטריה. רופא - אונקו גריאטר, מוכשר בין היתר להעריך רזרבות גופניות ופסיכוסוציאליות וכן את סיכוני הסיבוכים כתוצאה מהטיפול הכימי עבור האישה הספציפית.

הטכנולוגיות המודרניות מציעות לשלב טיפול ביולוגי יחד עם הטיפול הכימי. דוגמה לכך היא האימונותרפיה שהראתה תוצאות מבטיחות בסרטן שד מסוג טריפל נגטיב. יש לציין, כי הוספת הטיפול האימוני מעלה בשיעור ניכר את תופעות הלוואי, ונתונים מוצקים לגבי הרווח שלו בגיל הבוגר חסרים.

• טיפול אנדוקריני משלים - מעכבי ארומטאז נחשבים מעט יעילים יותר, אולם גורמים לדילול צפיפות העצם, נושא שדורש התייחסות רבה יותר ככל שעולה הגיל.
  קיים טיפול ביולוגי חדשני פומי שמוצע לנשים עם סרטן שד המבטא קולטנים להורמונים וסיכוי גבוה לחזרה המחלה. הטיפול ניתן במשך שנתיים יחד עם הטיפול האנדוקריני. לטיפול תופעות לוואי של שלשול וחולשה, אלה עלולים להיות משמעותיים ביותר בכל גיל, קל וחומר בגיל המבוגר.
• טיפול תומך עצם - בשנים האחרונות הוכח שטיפול תומך עצם, יכול לא רק לחזק את עצמות השלד, אלא גם להפחית את שיעור חזרת המחלה ולהפחית תמותה מסרטן השד. זו בשורה משמחת, שכן לא מעט מהנשים בגיל זה נזקקות בכל מקרה, לטיפול למחלת האוסטאופורוזיס.
  תופעת לוואי לטיפול שעלולה להתפתח היא נמק בעצם הלסת. נמצא קשר בין תופעה זו לבין פעולות פולשניות בלסת כגון עקירה/השתלת שיניים. עובדה שעלולה למנוע מהאישה את היכולת לקבל את הטיפול ולשפר את סיכויי הבראתה.

אין ספק שהטיפול במחלת סרטן השד, מאתגר ודורש דגשים המתייחסים לגיל המטופלת ותואמים לו. לשמחתנו, בשנים האחרונות יש רצון לגשר על פער הידע ולהשקיע במחקר ייעודי מופנה לקבוצת הגיל הבוגר.

דוגמה למגמה זו באה לידי ביטוי במחקר קנדי בשם: La Least בהובלתה של ד"ר קרוליין לוריש. המחקר נועד לבדוק, האם נשים מבוגרות עם גידול המבטא הורמונים ונתונים טובים של הגידול, יכולות לקבל טיפול מונע לסרטן השד לתקופה הקצרה מזו המומלצת לכלל החולות (לפחות 5 שנים), ובכך לחסוך להן תופעות לוואי מיותרות.

ההתבגרות של האוכלוסייה הכללית יצרה צורך בהעשרת הידע הקיים לגבי הטיפול המיטבי בסרטן שד בגיל הבוגר. חשוב לוודא שנשים אלה נחשפות לכל החידושים הרלבנטיים ומקבלות החלטה מושכלת ומותאמת אישית בכל שלב בטיפול.

פרופ' רינת ירושלמי משאלי היא מנהלת יחידת אונקולוגיית השד, מכון דוידוף, בילינסון מקבוצת כללית

בשיתוף בילינסון