המפגש הראשון שלי עם אונקולוגיה היה מעט משונה. בשנה א' בלימודי הרפואה באוניברסיטת בן-גוריון, נסענו ליישובים בדרום כדי להכיר אנשים, תרבויות ומסורות. בביקור באחד הקיבוצים מישהו החזיק את ידי, הסתכל ואמר "אני קורא עתידות, אתה תהיה חוקר סרטן בעל שם עולמי". את עבודת הגמר עשיתי במכון האונקולוגי בסורוקה, אי שם בשנת 1988. נושא העבודה היה "יעילות הטיפול הכימי בציספלטין בחולי סרטן ריאה בנגב". הטיפול הכימי היה אז חדשני ומבטיח, באמת חשבו שירפא סרטן גרורתי.
עבר
לאחר הלימודים בחרתי להתמחות ברפואה פנימית - מלכת הרפואה. הצטיינתי בהתמחות ובמחקר ופסגת השאיפות, ניהול מחלקה פנימית, נראה קרוב מתמיד. ופתאום הפתעה, מנהל בית החולים קרא לי והודיע: "אתה הולך להתמחות שנייה באונקולוגיה, שם העתיד ושם צריך אנשים טובים". פתאום הכול התחבר, ההכשרה, המחקר ואפילו מגיד העתידות. הגעתי לאונקולוגיה ואת מי פגשתי שוב? את אותו טיפול כימי בציספלטין ואת אותן תוצאות עגומות. עברו כל כך הרבה שנים וכלום לא התקדם, קצת מדכא למען האמת, לא משנה מה עשינו, חולי סרטן ריאה גרורתי שרדו בממוצע 11-10 חודשים בלבד. אבל התחלתי בתקופה מדהימה וזכיתי לראות ממש מול העיניים את מהפכת האונקולוגיה.
ההווה מתחיל ב-2001
השנה שחשוב לזכור, היא 2001, בזכות שני הישגים ענקיים: פיצוח הגנום האנושי והכניסה לשימוש של גליבק, התרופה שפתחה את מהפכת הרפואה המותאמת אישית. וכאן האונקולוגיה התהפכה לחלוטין והתחילה לדהור קדימה, חידוש רודף חידוש, בדיקות מתוחכמות, טיפולים מותאמים, תרופות אימוניות שמפעילות את מערכת החיסון כנגד הסרטן, שיטות קרינה חדשניות, טיפולים נהדרים נגד תופעות לוואי, הופעת הרפואה הפליאטיבית, השיקום, ליווי השורדים. וגם המערכים האונקולוגיים השתנו וממש אין שום קשר בין המכון האונקולוגי של 1985 לזה של 2023. ממכון קטן, בדמות מרפאה קטנה של פעם, הפכו המכונים הגדולים למערכי ענק, סוג של בית חולים.
המסע בדרך להחלמה
חשוב להבין, ההתמודדות עם הסרטן איננה אירוע קצר, חד פעמי. לא מדובר בדלקת גרון שחולפת תוך כמה ימים. זהו מסע ארוך, ארוך מאד, מרגע האבחון, דרך קבלת הבשורה, הטיפולים הארוכים, תופעות הלוואי, ובסוף ההחלמה והשיקום. או לפעמים, הפרידה והמוות. ומי שעושה את המסע הזה לטוב יותר, מוצלח יותר, הם האנשים, צוות המערך. מאות עובדים ממגוון מקצועות. רופאות (הרבה יותר מרופאים), אחיות, פקידות קבלה, עובדות סוציאליות, פסיכולוגים, טכנאי קרינה, פיזיקאים, מתאמות מחקר, חוקרות, רפואה משלימה, יועצות מיניות ועוד הרבה מקצועות ותפקידים. ובכל מערך גדול יש הרבה יחידות ומחלקות.
סיור במערך
נצטרף לחולה חדשה שמגיעה אלינו בפעם הראשונה. היא מתחילה את המסע במרפאה, כאן היא פוגשת את האונקולוגית, שומעת לראשונה הכול על הסרטן שלה. כאן גם מתקבלות ההחלטות. ומכאן עוברת החולה שלנו לאשפוז היום, לטיפול הכימי והביולוגי. לחולים צעירים/ות חדר טיפולים מיוחד כדי שיוכלו לעבור את הטיפול ביחד. כאן מונגשים גם מספרה ואפילו טיפולים קוסמטיים, וכמובן תמיכה נפשית ורגשית. לפעמים החולה צריכה להתאשפז במחלקת האשפוז, לטיפול כימי מורכב או אולי לטיפול רדיואקטיבי משוכלל שמגיע ישירות לגידול. במחלקה מטפלים גם חולים בסוף דרכם, זה המקום של הפרידות הכי עצובות והכי מרגשות. אבל החולה שלנו עתידה להחלים. היא בדרכה למכון הקרינה. שם, תקבל טיפול ממוקד ישר לאזור הגידול בעזרת מאיצי קרינה משוכללים ממש כמו בסרט מדע בדיוני, עם מערכת AI שאפשר רק לדמיין. החולה שלנו זכאית גם לחידושים ולמחקרים, לא רק לטיפול "שגרתי". כאן תבוא לעזרתה יחידת המחקר הקליני. צוות ענק שכולל: מתאמות מחקר, מומחיות בחדשנות, סטטיסטיקאים ועוד מנהל, ובשקט בשקט, רחוק מהקליניקה, נמצאת מעבדת המחקר הבסיסי. צוות של חוקרות מנוסות המפצחות את סודות הסרטן ומשתמשות בכלים חדישים, מאגרי מידע ענקיים, ביואינפורמטיקה, מטבולומיקס ועוד. הן לא יעזרו לחולה שלנו, כי היא כבר בדרך להבריא. הגילויים שלהם יעזרו לפתח את הדור הבא של התרופות, שאולי בעוד עשור יצילו חיים. על כל אלה תקראו בסדרת הכתבות המרתקת שהכינו המומחיות והמומחים שלנו.
ומה צפוי עד 2033?
לפני שנדבר על העתיד נציג תחילה את השחקנים הראשיים במחזה שלנו: הסרטן, החולה, והרופא, ומסביבם התיאטרון הענק, "האקוסיסטם" כפי שנהוג לכנותו כיום, והרבה שחקני משנה: בית החולים, קופות החולים, האקדמיה וחברות החדשנות - הייטק וביוטק, הרשתות החברתיות והתקשורת. כולם משפיעים ומעצבים כבר היום את העשור הבא. ננסה כעת לדמיין מה יקרה לכל שחקן בעשור הקרוב.
הסרטן
שחקן מאד לא רציונלי שהורג את המאחסן שבו הוא חי. הבנת הביולוגיה ההתפתחויות הטכנולוגיות ישנו לחלוטין את האופן בו נאבחן, נעקוב ונטפל בסרטן.
בדיקות דם לגילוי מוקדם של סרטן - זו ללא ספק המהפכה הגדולה ביותר שלפנינו. דמיינו בדיקת דם פשוטה שבתוך זמן קצר מספקת תשובה, אין סרטן או לחילופין יש סרטן שד, או מעי גס או אולי ריאה. והסרטן מתגלה כשהוא מאד קטן ובקלות ניתן לסלקו ולרפאו. לא צריך לדמיין, בדיקות כאלה כבר קיימות ויהיו זמינות בקרוב. מדובר בבדיקות אולטרה-רגישות שמצליחות לאתר כמות מזערית של DNA של הגידול בדם. ועם הזמן הדיוק שלהן יגבר ואולי אף יחליפו את הממוגרפיה או הקולונוסקופיה. חיים יינצלו וסבל ייחסך.
בדיקות דם למעקב אחר סרטן - ומי שכבר חלה בסרטן והחלים יוכל להיעזר בבדיקות אולטרה-רגישות, לאתר הישנות של המחלה עוד לפני שנראה משהו בבדיקות הדמיה כמו PET CT או MRI. למשל לאחר ניתוח שד או מעי גס, נוכל לתת טיפול כימי רק למי שבאמת צריך, מי שאכן נותרו בגופו תאי סרטן. נוכל לחסוך מתן טיפול כימי אולי לכ-80%-70% מהחולים, למי שבאמת צריך ניתן טיפול יותר יעיל.
מהפכת מאגרי המידע – המאגרים גדלים ומשתכללים. לנו באיכילוב יש כעת מאגר משוכלל של 45,000 חולי סרטן ואנו עובדים בשת"פ עם חברה לה יש נתונים על מוטציות ביותר ממיליון חולים. כאשר משלבים את המידע הזה עם שיטות חדישות של למידת מכונה ובינה מלאכותית רואים תוצאות מדהימות. גילוי מוטציה ב-5 דקות, מערכת בקרה וחיזוי תופעות לוואי, ניתוח יעילות טיפול ללא ביצוע מחקר חדש. אלה רק חלק קטן מהפיתוחים שלנו, וכמונו יש רבים המפתחים מערכות מדהימות בעולם כולו. נוכל לנבא את מהלך המחלה, לתת טיפול מותאם יותר, למנוע תופעות לוואי.
להנדס מחדש את תאי הסרטן - הסרטן הוא תוצאה של קלקול ב-DNA, מוטציה הגורמת ליצירת חלבונים שגורמים לתא הבריא להשתגע, להתרבות ולהפוך לסרטני. התרופות הכימיות והביולוגיות נועדו לחסל את תאי הסרטן או לעכב את החלבונים המשוגעים, אך היעילות שלהן חלקית והן גורמות להרבה תופעות לוואי. הפתרון פשוט: נתקן את תאי הסרטן. הדבר אולי נשמע כמו מדע בדיוני אך כל חלקי הטכנולוגיה כבר בידיים שלנו. כלים לתיקון תקלות ב-DNA (טכנולוגיית CRISPR), ננו-חלקיקים שיכולים להוביל את הכלים, ומערכת נחייה של נוגדנים שיכולה לכוון את החלקיקים העמוסים הישר לתא הסרטני. הרבה מאד מעבדות בעולם, וגם אצלנו, עובדות קשה כדי לחבר את כל החלקים לטיפול יעיל אחד. ושלא יהיה ספק, זה יקרה, ועוד לפני 2033.
החולים
כולנו מכירים את האמרה השחוקה "החולה במרכז". אבל היום החולה לא ממש במרכז. ולא, תור מהיר או טופס פשוט אינם באמת "החולה במרכז". משורת מחקרים שערכנו מצאנו שאנחנו, הצוות הרפואי והממסד הרפואי, לא תמיד יודעים מה החולים הכי צריכים, מה באמת הם רוצים, מה ההעדפות שלהם. כיצד הם בוחרים רופא? מה מקורות המידע שלהם? מי עוזר להם לקבל החלטות? מה היא בשבילם איכות? המחקר יחייב להתבצע במגוון שיטות מקוריות: קבוצות מיקוד, סקרי שיווק, רשתות חברתיות כל אלה יכולים לעזור לנו. נצטרך ללמוד, להבין ולגבש פתרונות, לכל אחד מהשלבים במסע המטופל.
3 דוגמאות מתוך רבות אחרות:
איכות החיים תהיה במרכז - שאלוני איכות החיים של היום, שואלים שאלות קלות ולא הכי חשובות: כאב לך? כמה פעמים שלשלת? הייתה לך פריחה? אבל זו לא איכות חיים. בקרוב נתחיל לשאול את השאלות החשובות באמת: יצאת לבלות? החזקת את הנכד על הידיים? היית בים? עשית סקס? יידרשו לכך מהפך מחשבתי ופיתוח כלים חדישים, אך זו תהיה מהפכה אמתית אצל החולים.
מסיום טיפול לשיקום והחלמה - כיום כשמסתיים הטיפול מתחיל מעקב, באים לאונקולוג פעם בכמה חודשים אך נשארים כל יום עם תופעות לוואי, חרדה, ספקות, קשיים. העשור הקרוב יהיה עשור השיקום באונקולוגיה. תכניות מסודרות לשיקום, החלמה וחזרה לחיים מלאים יוצעו לכל מי שסיים טיפול.
עוזבים את המרפאה, נשארים בבית - למה צריך לצאת מהבית, לבלות שעות בפקקים, לחפש חנייה וכל זה למפגש של 1/4 שעה עם האונקולוג? ולמה כשיש חום גבוה צריך להגיע למיון? ולמה מעקב אחר כאב תלוי בזיכרון של החולה? כל זה הולך להשתנות. השימוש בטלמדיסין כבר כאן ועתיד להתרחב, ישולבו בו מכשירי ניטור מתוחכמים יעקבו למשל אחר הכאב ובמקרה הצורך צוות אונקולוגי יגיע הביתה לטפל בחום, לבצע בדיקות ולתת אנטיביוטיקה.
הרופאים
כן, אנחנו הרופאים חלק בלתי נפרד מהמחזה אך משום מה מתעלמים מהתפקיד שלנו, כאילו אנחנו סוג של "שופט אובייקטיבי המביט מהצד". אנחנו ממש לא כאלה. אנחנו מושפעים מאד מהרגשות שלנו והקשר שלנו לחולים, יש לנו הטיות ואשליות, ולא במקרה רבות מההחלטות שלנו אינן רציונליות. במחקרים שלנו מצאנו שרופאים נוטים לתת טיפול כימי או קרינה ממש עד הרגע האחרון, פשוט כי אנחנו מקווים שאולי עוד מאמץ קטן ונצליח לרפא את הסרטן, גם כשאובייקטיבית כבר אין סיכוי והטיפול בכלל עלול להזיק. העשור הקרוב יהיה בהרבה מובנים "העשור של הרופאים", מאמצים יושקעו בנו, בהכשרה, בהחלטות, בפעולות.
הבינה המלאכותית - עתידה להפוך את העולם בדרכים שעדיין קשה לנו לתפוס. פענוח צילומי רנטגן או צילומי רקמות בפתולוגיה כבר אתנו כאן. אך דמיינו בינה מלאכותית שנמצאת ברקע, מאחורי התיק הרפואי, והיא קופצת לנו באמצע המפגש עם החולה ואומרת למשל: "החולה נוטה למות, תפסיק טיפול כימי ועשה שיחת סוף חיים". לא צריך לדמיין, מערכת כזו כבר כאן. אנחנו נצטרך ללמוד לחיות לצד הבינה המלאכותית. האם היא תחליף אותנו? להערכתי לא בעשור הקרוב. קשה לי לדמיין אפליקציה שאומרת בטון מתכתי של וויז "שלום, אתה עומד למות, קח פניה ימינה להוספיס". אבל אולי אני טועה.
ההכשרה - יש כל כך הרבה מידע, כבר לא ניתן להשתלט עליו. במקום לשנן המון מידע וללמוד איך לשלוף אותו בזמן, נצטרך לרכוש מיומנות חדשה, כיצד לשאול. ולא את הפרופסור או מנהל המחלקה אלא את הבינה המלאכותית, למשל את ChatGPT. כי בעתיד "רק השואל מנצח" והרופא הכי טוב יהיה זה שידע לשאול הכי טוב.
אנחנו והקהילה, קפיצה לעתיד או חזרה לעבר? רודולף ווירכוב (1821-1902) היה רופא אגדי, מאבות הפתולוגיה. אבל ההישגים הגדולים ביותר שלו היו דווקא חברתיים - למשל הקמת מערכת ביוב ציבורית. כך הציל הרבה יותר חיים מאשר בעבודתו כרופא מול חולים. הוא גם טבע את האמרה "הרפואה היא מדע חברתי". העשור הקרוב, בו המדע יתפתח והבינה המלאכותית תשתלט על חלקים גדולים מהעבודה שלנו, עשוי להיות העשור בו נסתכל קדימה ונבין שחלק גדול מההשפעה שלנו הוא דרך החיבור שלנו לקהילה. משבר ה-Fake news ואובדן האמונה ברפואה ובמדע אצל רבים בציבור רק מדגיש את החשיבות של החיבור שלנו לקהילה. בעשור הקרוב נצטרך כולנו, בין אם נרצה או לא, למצוא את החיבורים שלנו: רשתות חברתיות, אירועים ציבוריים, תקשורת. התפקיד שלנו יהיה להתחבר לקהילה, להשמיע את עמדותינו ודעתנו, פעמים גם באומץ ומול התנגדויות, ולהשפיע לא רק על החולה הבודד שמולנו אלא על הציבור. ואם נחזור רגע אחד לאחור, מאמצים ציבוריים כמו הקמפיינים למניעת עישון, הפחתת חשיפה לשמש ואורח חיים בריא, הצילו יותר אנשים מסרטן מאשר כל תרופה ביולוגית מתוחכמת שאפשר להעלות על הדעת.
הכל מתחבר
ובסוף הכל מתחבר, העבר, ההווה והעתיד. עבורי כרופא, לב הרפואה היה ונשאר המפגש הייחודי עם החולה. אך המוסדות הרפואיים של 2033 יהיו הרבה מעבר לאותה מרפאה קטנה בה ראיתי לראשונה חולי סרטן לפני הרבה שנים. מוסדות העתיד יהיו מרכז למחקר ולפיתוח של תרופות והנדסה גנטית, בדיקות משוכללות, כלים דיגיטליים, בינה מלאכותית. הם יהיו מרכזי ההכשרה של הרופאים החדשים ולא פחות חשוב, יהיו חלק בלתי נפרד מהקהילה. זה הבסיס לתכנית הלאומית למחלות ממאירות לעשור הבא אותה הכינה המועצה הלאומית שבראשותי, ורק על ידי השילוב של כל הכוחות, נוכל להצליח למנוע, לאבחן, לטפל טוב הרבה יותר במחלות ממאירות.
"בחירת טיפול אפשרי היא בהתאם להחלטת מטפל מוסמך ולהתייעצות עמו. המידע נכון לחודש פברואר 2023. האמור בכתבה אינו מהווה משום המלצה, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם גורם מקצועי מוסמך"
פרופ' עידו וולף, הוא מנהל המערך האונקולוגי באיכילוב, יו"ר המועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות
בשיתוף איכילוב
